Рекомендация 1. Исходя из патофизиологии дыхательной недостаточности и технологии неинвазивной ИВЛ, ее преимущества реализуются при следующих ситуациях:
1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с низким РЕЕР/СРАР и низким инспираторным давлением ( Pinsp , IPAP , PS ) для разгрузки дыхательных мышц.
3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.
5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальная хирургия) - потребность пациента в умеренном РЕЕР/СРАР для профилактики ателектазов.
|
|
|
Комментарий*: Неинвазивная ИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостероидов, и при острой левожелудочковой недостаточности, которая часто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом[5–9].
Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный (ауто)РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы[3, 5–7, 10].
Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрутабельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования[3, 11].
|
|
|
Неинвазивная ИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/ CPAP , который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка , уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких[12, 13, 17].
*Особенности применения НВЛ при различных нозологиях описаны в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки»[12–22].
Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств С, уровень убедительности рекомендаций IIa ) [3, 23, 24].
Комментарий: При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении неинвазивной ИВЛ[25]. Для реализации преимуществ неинвазивной ИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно[23, 24].
|
|
|
Перед началом НВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ, особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры.
Кроме того, на эффективность неинвазивной вентиляции лёгких влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей.
Рекомендация 3. Применение неинвазивной ИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких.
|
|
|
Комментарии*. Основная часть исследований по применению НВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I) [5-7, 10, 26–35]; кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I)[12–22, 24, 36–39]; внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb)[11]; синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb) [40].
Проведение НВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля, и на дому.
* Подробное описание см. в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 96; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!