Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Причины. Диагностика. Интенсивная терапия. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи.
Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/ или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).
Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию ХСН. При быстром развитии ОСН в отличие от постепенно нарастающей симптоматики и острой декомпенсации ХСН обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме.
Цели лечения ОСН:
(1) В блоке интенсивной терапии – устранение или уменьшение симптомов, адекватная оксигенация, улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов, ограничение повреждения сердца и почек, предотвращение тромбоэмболических осложнений, минимизация срока пребывания в блоке интенсивной терапии;
(2) В стационаре – стабилизация состояния и оптимизация лечения больного, выявление основного заболевания и значимой сопутствующей патологии, начало лечения с положительным влиянием на течение и прогноз заболевания, титрование доз лекарственных средств до оптимальных, определение целесообразности и способов немедикаментозного лечения;
(3) После выписки – планирование подходов к долговременному лечению (включая образование и изменение образа жизни), планирование дальнейшего титрования 38 (оптимизации) доз лекарственных средств с положительным влиянием на течение и прогноз заболевания, обеспечение доступности надлежащего немедикаментозного лечения, предотвращение повторных госпитализаций, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и выживаемости.
|
|
|
Провоцирующие факторы и причины острой сердечной недостаточности
| События, которые приводят к резкому ухудшению: Тахиаритмия с высокой ЧСС или выраженная брадикардия/брадиаритмия/нарушение проводимости Острый коронарный синдром Остро возникшие нарушения внутрисердечной гемодинамики (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв хорд митрального клапана и другие) Тромбоэмболия легочной артерии Гипертензивный криз Тампонада сердца Расслоение аорты Осложнение кардиохирургических операций Кардиомиопатия при беременности• Дисекция аорты • Хирургические и послеоперативные проблемы • Перипортальная кардиомиопатия | Обычно приводящие к не столь быстрому клиническому ухудшению: Инфекция (включая инфекционных эндокардит) Обострение ХОБЛ/бронхиальной астмы Анемия Нарушение функции почек Плохая приверженность к диете/медикаментозному лечению Ятрогения (прием НПВС или кортикостероидов, введение избыточного количества жидкости, лекарственные взаимодействия) Тахиаритмия, брадикардия/брадиаритмия/нарушение проводимости, не приводящие к внезапному, выраженному изменению ЧСС Неконтролируемая артериальная гипертензия Гипо- или гипертиреоз Злоупотребление алкоголем или наркотиками |
Для успешного лечения ОСН следует определить ее клинический вариант) и особенности патогенеза. Последние включают преобладающую систолическую дисфункцию миокарда (со сниженной до <40% ФВ ЛЖ), преимущественно диастолическую дисфункцию миокарда (с сохраненной ФВ ЛЖ), остро возникшие нарушения ритма и/или проводимости, острое нарушение внутрисердечной гемодинамики, тампонаду сердца, а также случаи несоответствующей пред- или постнагрузки для камер сердца (артериальная гипертензия, избыточное поступление или пониженной выделение жидкости, выраженная тахикардия с высокой ФВ ЛЖ при анемии, инфекции, тиреотоксикозе).
|
|
|
Минимальный объем обследования при ОСН должен включать физикальное обследование, ЭКГ в 12-ти отведениях, ультразвуковое исследование сердца, рентгенографию грудной клетки, определение насыщения артериальной крови кислородом, общий анализ крови и мочи, определение калия, натрия, глюкозы, мочевины, креатинина с обязательным вычислением клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации, билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, МВ КФК, сердечного тропонина, BNP или NT-proBNP; у тяжелых больных может потребоваться определение газов артериальной крови и кислотно-основного состояния.
|
|
|
При физикальном обследовании необходимо обратить особое внимание на наличие признаков, свидетельствующих о заболевании сердца и задержку жидкости в организме (длительная, постепенно нарастающая декомпенсация, растяжение вен шеи, гепатомегалия, отеки нижних конечностей, жидкость в плевральных полостях). Следует учитывать, что похожие клинические проявления ОСН (в т. ч. задержка жидкости, признаки низкого сердечного выброса) могут возникать как у больных с низкой, так и с сохранной ФВ ЛЖ.
До клинической стабилизации и окончания подбора медикаментозного лечения следует как можно чаще оценивать ЧСС, характер сердечного ритма, выраженность одышки, ЧДД, насыщение артериальной крови кислородом, соотношение введенной и выделенной жидкости (с катетеризацией мочевого пузыря, если необходимо).
|
|
|
В первые 24 часа после госпитализации следует мониторировать ЧСС, характер сердечного ритма и насыщение артериальной крови кислородом. Тяжесть симптомов сердечной недостаточности (в частности, одышки), соотношение введенной и выделенной жидкости, массу тела, давление в яремных венах, выраженность застоя в легких и периферических отеков, а также уровень мочевины, креатинина, калия и натрия в крови следует оценивать, как минимум, ежедневно.
Интенсивная терапия при острой сердечно-сосудистой недостаточности
· Придание больному полусидячего или сидячего положения;
· Катетеризация центральной или периферической вены и введение анальгетиков и нейролептиков (промедол, дроперидол);
· Ингаляция кислорода с пеногасителем (30-70% спирт, 10% спиртовой раствор антифомсилана);
· Введение периферических вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид) и эуффилина, ганглиоблокаторов (пентамин 10-15 мг в/в, арфонад в виде 0,05% раствора в/в капельно);
· Введение диуретиков (лазикс 40-160 мг или этакриновая кислота 50-100 мг в/в струйно);
· При нарастании дыхательной недостаточности показано проведение высокочастотной вентиляции лёгких, ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха;
· При артериальной гипертонии показано введение клофелина (1 мл 0,1% раствора);
· При развитии артериальной гипотонии показано введение симпатомиметиков (добутамина или допамина).
Основные способы немедикаментозного лечения ОСН включают следующие:
(1) Различные способы поддержки дыхания: оксигенотерапия через маску или носовые катетеры показана только при наличии артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом <90%); не инвазивная вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску – создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), вентиляция с перемежающимся положительным давлением (NIPPV) или двухуровневая дыхательная поддержка (BiPAP) – может применяться при выраженном застое/отеке легких у больных с тяжелой одышкой, находящихся в сознании и не отвечающих на медикаментозное лечение; интубация трахеи и механическая искусственная вентиляция легких показана при выраженной или не корригируемой другими методами гипоксемии, гиперкапнии, ацидозе, а также в случаях, когда необходимо снизить работу дыхания, при выраженном угнетении сознания, угрозе аспирации, необходимости частой санации трахеобронхиального дерева. Цель поддержки дыхания – поддерживать насыщение артериальной крови кислородом >95% (при ХОБЛ >90%). При искусственной вентиляции легких возможно снижение АД, поэтому при систолическом АД <85 мм рт. ст. не инвазивную вспомогательную вентиляцию легких в большинстве случаев использовать не следует.
(2) При соответствующих показаниях могут применяться механические способы поддержки кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, миниинвазивные насосы, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), а также различные механические средства обхода левого желудочка. Как правило, их краткосрочное использование оправдано при сохраняющейся гипоперфузии на фоне инотропной поддержки у больных с потенциально обратимой причиной ОСН или ожидающих хирургических вмешательств, способных скорригировать причину возникновения ОСН, а также при быстром утяжелении ОСН в ожидании принятия решения о дальнейшей тактике ведения, когда еще не выполнены необходимые диагностические процедуры и не закончена оценка клинического состояния. Выбор конкретной методики должен определяться ее доступностью и особенностями конкретного больного.
(3) При наличии острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) необходима скорейшая коронарная ангиография с выбором способа реваскуляризации миокарда – чрескожное коронарное вмешательство или операция коронарного шунтирования. ОСН (в особенности кардиогенный шок) – показание к наиболее полной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий.
(4) Если причиной или существенным отягчающим фактором возникновения ОСН являются потенциально устранимые аритмии, способом выбора является электроимпульсная терапия или электрическая кардиостимуляция (в зависимости от типа имеющихся нарушений).
(5) В зависимости от нарушений, лежащих в основе ОСН, в ряде случаев может потребоваться хирургическая коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики, катетерная аблация рецидивирующих клинически значимых аритмий, имплантация постоянного кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора, ультрафильтрация (при задержке жидкости, не отвечающей на мочегонные), диализ (при тяжелой почечной недостаточности), а также трансплантация сердца (при его тяжелой некорригируемой патологии). Принятие решения о применении этих методик и срочности вмешательства должно осуществляться совместно с специалистом соответствующего профиля. Выписка больных с ОСН возможна не ранее, чем будет устранен эпизод ОСН, исчезнут признаки задержки жидкости и будет подобрана доза мочегонных (стабильная на протяжении как минимум 48 часов). Дальнейшее лечение ХСН и других предрасполагающих заболеваний должно осуществляться в соответствии с существующими клиническими рекомендациями.
Документы: Федеральные клинические рекомендации По диагностике и лечению хронической и острой сердечной недостаточности
Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г.N 918н ," Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"
Приказ МЗ РФ от 5 июля 2016 г. N457н " Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда"
Приказ МЗ РФ от 5 июля 2016 г. N460н " Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности"
Приказ МЗ от 24 декабря 2012г N1554н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 194; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!