Гипертонический криз. Причины. Диагностика. Интенсивная терапия. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи.

⇐ ПредыдущаяСтр 62 из 139Следующая ⇒

Гипертонический криз – это внезапно возникшее выше привычных цифр повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного и контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2009 г.). В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД (САД) >180 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) >120 мм рт. ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.

Классификация ГК

ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).

ГК считают осложненным в случае развития:

· гипертонической энцефалопатии

· мозгового инсульта

· острого коронарного синдрома (ОКС)

· острой левожелудочковой недостаточности

· расслаивающей аневризмы аорты

· преэклампсии и эклампсии беременных

Осложненным ГК считают также: ГК при феохромоцитоме, высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения и на фоне приема амфетаминов, кокаина.

Неосложненный ГК, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается клиническими проявлениями нарушений функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатки глаза).

5. Этиология и патогенез

Причины, способствующие развитию гипертонического криза
1. экзогенные

физическая нагрузка
психоэмоциональный стресс
метеорологические влияния
избыточное потребление поваренной соли
злоупотребление алкоголем
прием гормональных контрацептивов
внезапная отмена гипотензивных препаратов
острая ишемия головного мозга при резком снижении АД
реанимационные мероприятия во время и после операций

2. эндогенные

у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде
обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга
нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы
резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм)
серповидно-клеточный криз
психогенная гипервентилляция
синдром апноэ во сне

Наиболее часто ГК возникают при эссенциальной артериальной гипертензии (около 70%), среди других причин реноваскулярная гипертензия (до 10%), диабетическая нефропатия (до 10%), заболевания нервной системы (6,7%) и феохромоцитома (около 3%).
Среди более редких причин - первичный гиперальдестеронизм (менее 1%), употребление наркотических средств симпатомиметического действия (кокаина, амфетамина, ЛСД), преэклампсия и эклапмсия, коллагенозы и другие редкие патологии.
Несоблюдение режима приема гипотензивных препаратов – одна из важных и главных причин.

Особое значение имеет развитие ятрогеных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, среди них:

синдромы отмены гипотензивных средств (клонидин, бета-блокаторы, медилдопа и др.);
побочные гипертензивные эффекты (бета-адреномиметики, псевдоэфедрин, НПВС, глюкокортикостероиды и др.);
лекарственное взаимодействие (ингибиторы моноаминооксидазы).

В патогенезе ГК выделяют сосудистый и кардиальный механизм.

Сосудистый - за счет повышения общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (задержка натрия) тонуса артериол.

Кардиальный - при увеличении сердечного выброса в ответ на повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда и увеличения фракции изгнания.

Клиническая картина

Клиническая картина ГК характеризуется:

- относительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов);

- индивидуально высоким уровнем АД;

- наличием жалоб церебрального, кардиального и невротического характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами);

- развитием очаговой мозговой симптоматики (онемение рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук). Возможны преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги;

- жалобы кардиального характера: боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, возможно появление одышки;

- жалобы невротического характера и признаки вегетативной дисфункции: озноб, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
7. Диагностика ГК

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:

1. внезапное начало

2. индивидуально высокий подъем АД

3. наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.

Среди клинических симптомов наиболее характерна триада таких признаков как головная боль, головокружение и тошнота.

Обязательным при ГК является выполнение ЭКГ, что позволяет не только диагностировать поражение сердца при гипертонической болезни, но и выявить возможные проявления коронарной недостаточности.

Лабораторная диагностика ГК на догоспитальном этапе не проводится. ГК необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

- панические атаки (вегетативные кризы);

- головная боль напряжения;

- кластерная головная боль;

- делирий;

- гипертиреоз;

- синдром Кушинга;

- острый коронарный синдром (ОКС);

- инсульт

Для установления диагноза «гипертонический криз» врач при анализе клинической картины должен получить ответы на несколько вопросов.

1. Регистрировались ли ранее подъемы АД. Как правило, ГК характеризуется обострением симптомов, присущих артериальной гипертензии, но нередко больные не знают о своем заболевании.

2. Каковы привычные и максимальные цифры АД. Как правило, при ГК САД больше 180 мм рт. ст., ДАД превышает 100–120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200/110–120 мм рт. ст.).

3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время.
Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД, как правило, не требует неотложной терапии.

4. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию. Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или при отмене терапии (например, бета-адреноблокаторов, клофелина).

5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз. При кризе АД нарастает в течение минут или часов.

6. Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД и был ли эффект.
Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом.

Выбор места лечения

Госпитализация показана при:

- впервые выявленном неосложненном ГК;

- у больного с неясным генезом АГ;

- некупирующемся ГК (уровень D);

- повторных кризах;

- настойчивой просьбе пациента.

Лечение пациентов с осложненным ГК должно проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения (уровень D).

При наличии мозгового инсульта целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе:

Терапия неосложненного ГК

При неосложненном ГК применяются пероральные лекарственные средства. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходных цифр за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии.

При выборе перорального препарата для лечения ГК необходимо руководствоваться следующими критериями:

- препарат должен соответствовать критериям медицины, основанной на доказательствах (EBM);
- иметь быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме; продолжающееся 4-6 часов, что дает возможность назначить базовое средство;
- обеспечить дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект;
- возможно применять у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов);
- доступность.

При отсутствии бурной клинической симптоматики и осложнений средством выбора может служить каптоприл (уровень B) перорально или сублингвально по 12,5 -25 мг.

Каптоприл (уровень B ) – ингибитор АПФ. После приема внутрь быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. При сублингвальном приеме эффект наступает в течение 5 минут и продолжается 4-8 часов.

Дозировка: по 12,5-25 мг перорально за 1 час или 2 часа после еды или под язык, при необходимости повторно.

Показания: препарат выбора при неосложненном ГК и АГ, инфаркт миокарда (ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), (уровень А)

Побочные эффекты: сердцебиение, прилив крови к лицу, ацидоз.

Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация, детский возраст до 18 лет, умеренное повышение креатинина или калия, тяжелая обструкция выносящего тракта левого желудочка.

При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии показан прием бета-адреноблокаторов, желательно обладающего свойствами вазодилататора (можно использовать перорально карведилол) или эсмол.

Карведилол (уровень А) – неселективный бета-адреноблокатор, обладающий периферическим вазодилатирующим свойством за счет блокады альфа-адренорецепторов.

Дозировка: по 12,5-25 мг перорально, при необходимости повторно.

Показания: неосложненный ГК и (уровень А), а также сократительная дисфункция левого желудочка после ИМ (уровень А), стенокардия (уровень А), ХСН (в дополнение к ингибиторам АПФ).

Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль, отеки и боль в конечностях, сухость во рту. Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, лейкопения.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, бронхиальная астма, ХОБЛ, СССУ, атриовентрикулярная блокада II-III степени, тяжелый периферический атеросклероз, феохромоцитома.

Нифедипин (уровень С) – дигидропиридиновый антагонист кальция, расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии, не обладает антиаритмическое активностью. Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для базового лечения АГ, поскольку их использование может сопровождаться быстрым и непредсказуемым снижением АД с рефлекторной активацией симпатической нервной системы и развитием тахикардии.

Дозировка: по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости повторно до 40 мг.

Показания: препарат выбора при неосложненном ГК (уровень А).

Побочные эффекты: короткодействующие препараты способны вызывать резкое падение АД и рефлекторную тахикардию, что может вести к ишемии миокарда и головного мозга, поэтому их не следует использовать без бета-адреноблокаторов.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, обострение КБС (без одновременного применения бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.

Для закрепления гипотензивного эффекта необходимо применять длительно действующие производные дигидропиридина (например, амлодипин перорально по 5-10 мг). Нормализация АД достигается постепенно, в течение 24-48 часов.

Амлодипин (уровень А) – длительно действующий дигидропиридин, в большей степени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и проводимость миокарда, не обладает антиаритмической активностью.

Дозировка: по 2,5-5 мг перорально, при необходимости повторно до 10 мг.

Показания: препарат выбора при неосложненном ГК, сочетающимся со стенокардией (уровень А).

Побочные эффекты: тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, периферические отеки, стеноз устья аорты, избегать резкой отмены (возможность усугубления стенокардии).

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, тяжелая артериальная гипотензия, обострение коронарной болезни сердца (без одновременного применения бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.

У больных с признаками задержки жидкости возможно применение диуретиков (фуросемид перорально 40-80 мг).

Фуросемид (уровень B) – наиболее мощный из петлевых диуретиков

Дозировка: по 40 мг перорально, при необходимости повторно до 80 мг.

Показания: неосложненный ГК (уровень А), а также ГК на фоне ХСН.

Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, прекома при циррозе печени, анурия.

Терапия осложненного ГК

Лечение зависит от поражения органов мишеней. Используют внутривенное введение лекарственных средств, действие которых начинается через несколько минут, тщательно контролируя состояние больного. Обычно в первые 30-120 минут АД стремятся снизить на 15-25% от исходных цифр, в течение следующих 2-6 часов до 160/100 мм рт. ст. Как правило, не стоит пытаться снизить АД до нормальных цифр, поскольку это может привести к уменьшению перфузии органов. Осложненный ГК – показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Используются следующие парентеральные препараты:

Нитропруссид натрия (уровень А) – вазодилататор быстрого и короткого действия, расширяет артериальные и венозные сосуды.

Дозировка: 03,-1,5 мкг/кг/мин, начало действия немедленное, продолжительность 2-5 минут.

Специальные показания: большинство неотложных состояний с повышением АД, связь с повышенным внутричерепным давлением.

Побочные эффекты: обычно связаны с быстрым снижением АД - тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, выраженный дефицит витамина B12, атрофия зрительного нерва, компенсаторная АГ (артериовенозный шунт, коарктация аорты).

Нитроглицерин (уровень А) – мощный коронарный вазодилататор, также расширяет артериальные сосуды (снижение АД).

Дозировка: 5-100 мкг/кг/мин, начало действия через 2-5 минут, продолжительность 3-5 минут.

Специальные показания: ГК с острой левожелудочковой недостаточностью и ишемией миокарда.

Побочные эффекты: головная боль,тошнота, толерантность при продолжительном применении.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжелый митральный стеноз, выраженная анемия, кровоизлияние в мозг, прием силденафила в предшествующие 24 часа.

Эналаприлат (уровень B)– ингибитор АПФ для внутривенного введения.

Дозировка: 0,625-1,25 мг каждые 6 часов внутривенно, начало действия через 15-20 минут, продолжительность 6 часов.

Специальные показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.

Побочные эффекты: вариабельность ответа; существенное снижение АД при гиперренинемии.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, двусторонний стеноз почечных артерий, тяжелая обструкция выносящего тракта, избегать при остром инфаркте миокарда.

Фуросемид (уровень B) – наиболее известный из мощных петлевых диуретиков

Дозировка: 20-40 мг внутривенно или внутримышечно, начало действия через 5 мин, продолжительность – 2-3 часа.

Показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.

Метопролол(уровень А)– конкурентно блокирует β1 – адренорецепторы.

Дозировка: внутривенно болюсно 3 инъекции по 5 мг с 2-минутным интервалом, суммарная доза 15 мг, начало действия через 10-20 минут, продолжительность- 2-4 часа.

Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.

Побочные эффекты: брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, усиление симптомов сердечной недостаточности, гипокалиемия при сахарном диабете, бронхиальная обструкция. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсированная сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени.

Эсмолол (уровень В) – кардиоселективный бета-адреноблокатор, оказывает антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие.

Дозировка: внутривенно капельно 250-500 мкг/кг/мин в течение минуты, затем 50-100 мкг/кг за 4 минуты, начало действия через 1-2 минуты, продолжительность – 2-4 часа.

Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.

Побочные эффекты: головокружение, сонливость, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, боль в груди, сердцебиение, синкопе, сухость во рту, бронхоспазм.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсация ХСН, СССУ, атриовентрикулярная блокада II-III степени.

Урапидил (Эбрантил)– антигипертензивное средство центрального и периферического действия, относится к препаратам, блокирующим постсинаптические альфа1-адренорецепторы, благодаря чему снижается периферическое сопротивление, влияет на активность сосудодвигательного центра. Кроме того, урапидил регулирует центральный механизм поддержания сосудистого тонуса и обладает слабым бета-адреноблокирующим действием. Причем ЧСС, сердечный выброс при его введении не меняются. Ортостатических явлений, как правило, урапидил не вызывает.

Дозировка: внутривенно 25 мг в течение 5 минут, при недостаточном эффекте через 2 мин еще 25 мг, можно повторно еще 50 мг. При эффекте после 1,2 или 3-го введения переходят на медленную капельную инфузию 9-30 мг/ч, начало действия -2-5 минут, продолжительность – 30-60 минут. Специальные показания: рефрактерная и тяжелая АГ, ГК, резистентный к действию других лекарственных средств, ГК, осложненный гипертонической энцефалопатией (уровень А).

Клонидин - антигипертензивное средство центрального действия, стимулирует постсинаптические альфа-адренорецепторы и имидазолиновые I1 рецепторы в продолговатом мозге, угнетает сосудодвигательный центр, уменьшает синаптическую активность, снижает АД и ЧСС.

Дозировка: внутривенно медленно 0,1-0,2 мг или 0,1 мг внутримышечно, начало действия через 3-6 мин, продолжительность – 2-8 часов.

Специальные показания: ГК в результате отмены клонидина.

Побочные эффекты: коллапс, брадикардия, сухость во рту, слабость.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, артериальная гипотония, порфирия.

Особые состояния

Алкогольиндуцированные ГК

ГК у лиц, злоупотребляющих алкоголем, нередкое явление. Резкое повышение АД возможно как в фазу интоксикации (опьянения), так и в фазу абстиненции. Наиболее часто оно наблюдается в фазе абстиненции. До начала гипотензивной терапии целесообразно провести регидратацию для восстановления волюмического статуса больного. Для купирования гипертонического криза могут быть использованы бета-блокаторы, поскольку алкоголь индуцированные ГК в своей основе имеют стимуляцию симпатической нервной системы. Возможно назначение ингибиторов АПФ.

Следует избегать:

■ прямых вазодилататоров – могут усилить характерную для абстиненции тахикардию;

■ диуретиков – возникает опасность усугубления интоксикации и гиповолемии;

■ клонидина – потенцирует эффект алкоголя.

ГК у пожилых пациентов

У пожилых больных особенно опасно развитие гипотонии с потенциальной гипоперфузией органов, в первую очередь головного мозга, сердца, почек. В результате инволюции эластических структур сосудистой стенки, атеросклеротического поражения артерий и нарушения функции миокарда у пожилых пациентов снижен мозговой, коронарный и почечный кровоток. При оказании неотложной помощи важен правильный выбор препаратов для гипотензивной терапии. Известно, что уровень АД зависит от объема циркулирующей крови, сократимости миокарда, общего периферического сопротивления сосудов. Поэтому неотложная гипотензивная терапия должна быть направлена на все три указанных механизма регуляции АД с акцентом на ведущую причину его повышения, учитывая основное и сопутствующие заболевания, предшествующую терапию и реакцию на применение гипотензивных препаратов в прошлом. Основным препаратом для купирования криза является каптоприл, клонидин per os, которые обеспечивают плавное и устойчивое снижение АД. Препаратом второй линии является нифедипин с длительным высвобождением действующего вещества per os. Не рекомендуется: нифедипин в обычных формах с быстрым освобождением действующего вещества, гидралазин, эналаприлат.

ГК на фоне гипертонической энцефалопатии требует осторожного снижения АД. Для этого используют внутривенную инфузию нитроглицерина (уровень B) или нитропруссида натрия (уровень А). Кроме того, возможны внутривенные инфузии бетаадреноблокаторов ультракороткого действия эсмолола, а также внутривенное введение урапидила. При судорожном синдроме вводят диазепам (внутривенно 10 мг) магния сульфат (внутривенно 1,0-2,5 г в течение 10 минут).

ГК на фоне острой левожелудочковой недостаточности Гипотензивная терапия должна вызывать достаточно быстрое снижение АД примерно на 30 мм рт.ст. В последующем показано более медленное снижение АД до значений, отмечавшихся до ГК (обычно в течение нескольких часов). Первоначальный эффект может быть достигнут при внутривенном введении нитроглицерина (уровень В), а также петлевых диуретиков (уровень В). При отсутствии тяжелых симптомов и острого ИМ возможно внутривенное струйное введение эналаприлата (0,625-1,25 мг в течение 5 мин, при необходимости повторно каждые 6 часов).

ГК на фоне инсульта При ишемическом инсульте гипотензивную терапию не следует применять у больных с САД ниже 220 мм рт.ст. и/или ДАД ниже 120 мм рт.ст. (кроме случаев, когда планируется тромболитическая терапия); при более высоком АД допустимо его осторожное снижение на 10-15%, если это не приводит к усугублению неврологической симптоматики. При внутричерепных кровотечениях гипотензивную терапию рекомендуют начинать при САД выше 200. У больных без повышения внутричерепного давления предлагают снижать АД до 140-160/90 мм рт.ст. с повторной оценкой состояния больного каждые 5-15 минут; при повышении внутричерепного давления терапия не должна приводить к чрезмерному снижению церебрального перфузионного давления. Рекомендуют применять внутривенные инфузии или периодическое внутривенное введение гипотензивных средств (урапидил, нитропруссид натрия, нитроглицерин).

Внимание! В условиях острого нарушения мозгового кровообращения резкие колебания АД приводят к несостоятельности ауторегуляции мозгового кровотока с усугублением его ишемии. Ряд рандомизированных клинических исследований продемонстрировали, что гипотензивная терапия у больных с инсультом сопровождается увеличением риска смерти и худшим неврологическим прогнозом. Именно поэтому на фоне инсульта нельзя снижать АД менее 180/100 мм рт. ст.

Препарат выбора — эналаприлат (внутривенно медленно в течение 5 мин или капельно в 0,9% р-ре NaCl; по 1,25 мг в 1 мл), урапидил внутривенно медленно 10-50 мг, допустимы малые дозы бета-блокаторов. Препаратом, обеспечивающим существенное улучшение прогноза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием является нормодипин.

Тактика оказания неотложной помощи определяется характером инсульта (ишемический или геморрагический), однако на догоспитальном этапе, когда дифференциальная диагностика затруднена, особую роль приобретает базисная терапия, проводимая независимо от типа патологического процесса. Лечение на догоспитальном этапе преследует ряд задач:

1. Нормализация жизненно важных функций – дыхания и кровообращения. При угнетении сознания до сопора и комы следует проводить санацию верхних дыхательных путей, при необходимости – интубация или введение воздуховода, ингаляция кислорода.

2. Нейропротекция – глицин в дозе 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку (уровень С)

3. Купирование рвоты: метоклопрамид внутримышечно в дозе 10 мг.

4. Купирование судорожного синдрома – диазепам внутривенно в дозе 10 мг.

ГК на фоне острого коронарного синдрома Острый коронарный синдром — характерный болевой синдром, сочетающийся с изменениями ЭКГ. Гипотензивная терапия в данной ситуации имеет вспомогательное значение. В первую очередь необходимы мероприятия, направленные на улучшение и восстановление коронарного кровотока (гепарин, тромболитическая терапия, ангиопластика, хирургические вмешательства), а также купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики). Кроме того, резкое снижение АД опасно усугублением ишемии в миокарде.

Препарат выбора для гипертонического криза в сочетании с острым коронарным синдромом является нитроглицерин, вводимый внутривенно. Нитроглицерин управляемо понижает АД, уменьшает преднагрузку и улучшает кровоснабжение сердечной мышцы. Другие препараты: бета-блокаторы, эналаприлат.

ГК в сочетании с расслаивающей аневризмой аорты Расслаивающая аневризма аорты — боль, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др. При расслоении аорты дистальнее левой подключичной артерии (тип III, или тип Б) больного можно вести консервативно. Проксимальное расслаивание (тип I, II, или тип А) с вовлечение дуги аорты требует экстренного хирургического лечения.

Гипотензивная терапия нужна в обоих случаях с целью улучшения общего состояния, предотвращения дальнего расслаивания и разрыва аорты. Необходимо достаточно быстрое снижение АД вплоть до САД 110-100 мм.рт. ст. или максимально низкого переносимого. Метод выбора- внутривенное введение бетаадреноблокаторов, которое при необходимости можно сочетать с инфузией нитроглицерина или нитропруссида натрия.

Следует помнить, что артериальная гипотония при расслаивающей аневризмы аорты может быть желаемым результатом лечения или свидетельствовать о разрыве аорты (во внутрибрюшное, внутриплевральное пространство или полость перикарда с развитием тампонады сердца). Нужно знать и про возможные диагностические ошибки: например, при проксимальном расслаивании аорты может развиться окклюзия плечевых артерий, которая будет препятствовать измерению АД на одной или обеих руках.

ГК при прекращении приема клонидина Бета-адреноблокаторы противопоказаны. Применяют клонидин (под язык или перорально 0,075 -0,15 мг).

Эклампсия Выделяют преэклампсию и эклампсию. Преэклампсия включает в себя артериальную гипертонию, отёки и протеинурию. При эклампсии к перечисленному добавляются судороги. При подозрении на преэклампсию или эклампсию нужна немедленная госпитализация в отделение патологии беременности. Основная помощь заключается в родоразрешении, так как эклампсия представляет угрозу как для матери, так и для плода.

Препарат первой линии — метилдопа. Для профилактики судорожных припадков на стадии преэклампсии, а также для снижения АД, снятия отёка мозга, купирования судорог при эклампсии используется магния сульфат. Лекарства второй линии — гидралазин, диазоксид, лабетолол.

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 384; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 57 58 59 60 616263 64 65 66 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!