Острые лейкозы: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения.

Острый лейкоз (ОЛ) - злокачественное новообразование, первично локализующееся в костном мозге, морфологическим субстратом которого являются опухолевые бластные клетки. Острые лейкозы подразделяются на две большие подгруппы: лимфобластные и нелимфобластные - различающиеся по клиническим проявлениям, лечебной тактике, результатам терапии и прогнозу. Впервые лейкозы человека были выделены в 1845 году Беннетом и Вирховым.

Острые лейкозы (ФАБ-классификация, 1976)

1. Острый миелобластный.2. Острый миеломонобластный.3. Острый монобластный.4. Острый промиелоцитарный.5. Острый эритромиелоз (острый зритролейкоз, острый эритромиелоз, острый эритромегакариобластный). 6. Острый мегакариобластный (основная форма и вариант с миелофиброзом).7. Острый лимфобластный лейкоз.8. Острый недифференцируемый - все цитохимические реакции на острый лейкоз - отрицательные.

9. Эозинофильный,базофильный, плазмобластный острые лейкозы - встречаются редко.

Различают также гибридные и смешанные острые лейкозы (частота 10-15%). При гибридных острых лейкозах в бластах одновременно выявляются миелоидные и

лимфоцитные маркеры (бифенотипические лейкозы). При смешанных острых лейкозах опухоль содержит 2 клона бластов: миелоидный и лимфоидный.

Стадии острого лейкоза

1. Начальная - оценивается ретроснективно.

2. Развернутый период с клиническими и гематологическими проявлениями. Здесь различаются: а) первая атака; б) рецидив болезни; в) второй рецидив и т.д.; г)

ремиссия. Признаки полной клинико-гематологической ремиссии: нормализация общего состояния больного; наличие в миелограмме не более 5% бластных клеток; в крови лейкоцитов не менее! ,5' 10"/л; тромбоцитов не менее 100" 10"/л; бластных элементов в периферической крови нет. Выздоровление-полная клинико-гематологическая ремиссия на протяжении 5 и более лет,

3. Терминальная - отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение нормального кроветворения.

Различаются 2 фазы болезни: а) алейкемическая (без выхода бластов в периферическую кровь); 6) лейкемическая (с выходом бластных клеток в

периферическую кровь).

Примеры формулировки диагноза

Осн. Острый лимфобластный лейкоз, развернутый период, первая атака, геморрагический синдром,выраженная анемия,дистрофия миокарда, нейролейкемия.

Осн. Острый миелобластный лейкоз, первая атака, анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, язвеннонекротический глоссит и эзофагит.

При ОЛ возможно развитие многочисленных осложнений, связанных как с особенностями клинического течения, так и с проводимым лечением. К летальному исходу больного лейкозом приводит не сам лейкозный процесс, а связанные с ним осложнения, поэтому вопросы их своевременной диагностики и адекватной терапии являются, наряду с цитостатической терапией, наиболее важным вопросом лейкозологии.

Наиболее часто у больных ОЛ возникают следующие осложнения;

1. Инфекционные осложнения. 2. Геморрагический синдром. 3. Нейролейкоз. 4. Нефропатия. 5. Поражение печени.6. Гиперлейкоцитозные синдром.

7. Некротическая нефропатия.

Принципы лечения острого лейкоза

Установленный диагноз острого лейкоза является показанием к немедленному началу цитостатической терапии. А. Цитостатическая терапия:

1 этап - индукция ремиссии по спец. программам: а) Острые нелим-фобластные лейкозы - программа "7+3" - в/в цитозар по 100 мг/м' каждые 12 часов в течение 7

дней и рубомицин по 45 мг/м^в день в первые 3 дня; б) острый лимфобластный лейкоз - программа 4-6 недельной индукции - винкристин 2 мг в/в в 1,8, 15,22-й

дни; рубомицин в/в50мг/м^с 1-го по 3-й день; преднизолон внутрь по 60 мг/м^ ежедневно с 1 -голо 28-й день; L-аспарагиназа по 6000 ЕД/м" в/в с 17-го по 28-й

день.

II этап - консолидация (закрепление).

Ill этап - профилактика нейролейкоза (интралюмбальное введение цитостатиков, иногда в сочетании с облучением головного мозга до 25 Гр).

IV этап-терапия в ремиссии (для профилактики рецидивов). Б. Вспомогательная терапия.

1. Дезинтоксикационная (в/в 2,5-3 л/м" в сутки - 5% глюкозы, физ.р-ра с хлоридом калия, форсированный диурез, плазмаферез, гемосорб-ция). 2. Гемокомпонентная (переливание эритро- и тромбовзвеси). 3. Применение ростовых (колониестимулирующих факторов); использование моноклональных антител против лейкозных клеток; стимуляция противоопухолевого иммунитета (интерлейкин-2, интерферон, фактор некроза опухоли, ростовые факторы). В. Транс тантация костного мозга.

 

Хронические лейкозы: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагно­стика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения

Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая из ранних клеток-предшественниц миело­поэза, дифференцирующихся до зрелых форм.

Этиология: радиация, химические соединения-мутагены, клоновая (филадельфийская хромосома),

Больные жалуются на необоснованную утомляемость, снижение трудоспособности. Иногда заболевание выявляется случайно при профилактических осмотрах или заполнении санаторно-курортных карт. Внимание врача привлекает нейтрофильный лейкоцитоз в анализе крови. На ранних этапах заболевания анемии, тромбоцитопении обычно не наблюдается. Напротив, в 75% случаев число тромбоцитов повышено. Увеличение селезенки в этот период наблюдается лишь у 1/3 больных. При исследовании пунктата костного мозга обращает на себя внимание увеличение количества миелокариоцитов, в основном за счет незрелых форм грануло­цитов, промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов, единичных бластов, иногда клеток эритроид­ного ряда. При просмотре мазков выявляется увеличение числа мегакариоцитов и свободно лежащих тромбоцитов.

При трепанобиопсии костного мозга выявляется рассасывание костной ткани, заметное умень­шение числа жировых клеток, вплоть до полного их исчезновения вследствие нарастания элементов гранулопоэза, с преобладанием среди них незрелых форм. В некоторых случаях имеет место увеличение количества мегакариоцитов. Возможно развитие участков миелофиброза, что чаще наблю­дается при длительном течении заболевания. Наличие в биоптате большого количества бластных кле­ток свидетель­ствует о бластной трансформации процесса.

Так называемая базофильно-эозинофильная ассоциация в гемограмме - один из признаков про­грес­­сирования заболевания и "предбластного" состояния. Выявление Ph'-хромосомы при кариоло­ги­ческом исследовании костного мозга подтверждает диагноз.

1. Хронический миелолейкоз (варианты с Ph-хромосомой и вариант без Ph-

хромосомы).

2. Сублейкемический миелоз ( миелофиброз, остеомиелосклероз).

3. Эритремия (истинная полицитемия).

4. Хронический мегакариоцитарный.

5. Неклассифицируемые сублейкемические миелозы (вариант с высоким процентом

базофилов).

6. Хронический эритромиелоз.

7. Хронический моноцитарный.

8. Хронический макрофагальный.

9. Хронический тучноклеточный.

10. Хронический лимфолейкоз. 1 1. Волосатоклеточный лейкоз.

12. Болезнь Сезари. Парапротеинем ические гемобластозы

13. Макроглобулинемия Вальденстрема.

14. Миеломная болезнь.

15. Болезни тяжелых цепей.

16. Болезни легких цепей.

Стадии хронических лейкозов

1. Начальная (компенсированная) - проявляется миелоидной пролиферацией и небольшими изменениями крови, без интоксикации.

2. Развернутая - выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация, гепато- и спленомегалия, миелоидная пролиферация костного мозга, изменения периферической крови).

3. Терминальная (патогенетически появляется поликлоновость)-рефрактерность к цитостатической терапии, истощение, дистрофия внутренних органов, значительная гепато- и спленомегалия, анемия, тромбоцитопения, развитие бластных кризов.

Пример формулировки диагноза

Осн. Хронический миелолейкоз, развернутая стадия, выраженная гепатоспленомегалия, тяжелая степень анемии, синдром интоксикации. Осл. Миокардиодистрофия, НК 1 ст.

Принципы лечения некоторых видов хронических лейкозов

А. Хронический миелолейкоз.

Первично-сдерживающая терапия с помощью миелосана 2 мг 1-2 раза в неделю, на курс 150-900 мг; гидроксимочевина (литалир); препараты человеческого

рекомбинатного интерферона(интрон и др.).В терминальной стадии - полихимиотерапия (7+3). Аллогенная трансплантация костного мозга.

Б. Миеломная болезнь. Цитостатики (мельфалан, полихимиотерапия по протоколу Барлоги). Аутологичная трансплантация костного мозга. Лучевая терапия на пораженные кости, ортопедическое и хирургическое восстановительное лечение.

В. Полицитемия. Гемоэксфузии по 500 мл через 1-2 дня с предварительным введением 400 мл реополиглюкина и 5 тыс. ЕД. гепарина в/в; эритроцитоферез, цитостатики (миелосан, гидроксимочевина).

Г. Хронический лимфолеНкоз монохимиотерапия хлорбутином, лейкераном. Если монотерапия неэффективна, используют программы полихимиотерапии (ЦВ11, VAMP), при волосатоклеточном ХЛЛ эффективны спленэктомия и введение интерферона.

 

Геморрагические диатезы: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диаг­ностика, дифференциальная диагностика, современные принципы лечения, профилактика.

Геморрагические диатезы - это группа заболеваний, при кото­рых основным клиническим признаком является склонность к повтор­ным кровоизлияниям или кровотечениям, возникающим как спонтанно, так и под влиянием незначительных травм. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов и предотвра­щение спонтанных кровоизлияний обеспечивается комплексом меха­низмов, называемым гемостатической системой.

По причинам возникновения и механизму развития геморрагические диатезы можно разделить на три группы.

· Первая группа связана с количественной или качественной не­достаточностью тромбоцитов - тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

· Тромбоцитопении - группа заболеваний или синдромов, нас­ледственных и приобретенных, при которых количество тромбоцитов ниже 15О&10⁹/л, что может быть обусловлено повышенным их разру­шением или потреблением и недостаточным образованием. Повышенное разрушение тромбоцитов наиболее частая причина этих состояний.

· Тромбоцитопатии - нарушения гемостаза , обусловленные ка­чественной неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок, протекающие при нерезко сниженном или нормальном содержании тромбоцитов.

· Вторую группу составляют нарушения коагуляционного гемоста­за. Среди них в первую очередь выделяются:

· наследственные гемор­рагические коагулопатии, обусловленные дефицитом или молекуляр­ными аномалиями плазменных факторов свертывания крови. Наиболее частое заболевание этой группы - гемофилия А, связанная с дефи­цитом фактора YII (антигемофильного глобулина) и обусловленная рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой, наследованием.

· Приобретенные геморрагические коагулопатии редко бывают вызваны только изолированным дефицитом отдельных факторов свер­тывания. Во многих случаях они строго "привязаны" к тем или иным клиническим ситуациям: инфекционным болезням, травмам, заболева­ниям внутренних органов, почечной и печеночной недостаточности, заболеваниям крови, злокачественным новообразованиям, медикамен­тозным (неиммунным и иммунным) влияниям.

· В эту группу коагулопатий входит наиболее распространенный и потенциально опасный вид патологии гемостаза - синдром диссе­минированного внутрисосудистого свертывания (синонимы - ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром). В основе его лежит рассеянное свертывание циркулирующей крови с образованием множества микросгутков и агрегатов клеток крови, блокирующих крово­обращение в органах и вызывающих в них глубокие дистрофические изменения, вслед за чем развивается гипокоагуляция, тромбоцито­пения и геморрагии. Синдром обладает разнообразной распростра­ненностью и скоростью развития - от молниеносных смертельных форм до латентных и затяжных, от всеобщего свертывания крови в кровеносном русле до региональных и органных тромбогеморрагий.

· Третья группа геморрагических диатезов связана с нарушения­ми гемостаза сосудистого и смешанного генеза.

· Поражение сосудов, прежде всего капилляров, разнообразными патологическими процес­сами может приводить к развитию геморрагического синдрома при отсутствии нарушений функциональной активности тромбоцитарной и коагуляционной систем. Природа геморрагических вазопатий может быть аллергической, инфекционной, интоксикационной, гиповитами­нозной, неврогенной, эндокринной и другого характера.

· При аллергических вазопатиях имеет место разрушение компо­нентов сосудистой стенки, содержащих аутоаллергены с аутоантите­лами и иммуноцитами, а также воздействие на нее комплексов ал­лерген-антитело и медиаторов аллергических реакций.

· Инфекционные и интоксикационные вазопатии являются следствием поражения ин­фекционными агентами и токсинами.

· Гиповитаминозные (С и Р), нев­рогенные, эндокринные вазопатии возникают в связи с нарушениями обменных процессов в стенке сосуда.

Клинические проявления геморрагических диатезов характери­зуются пятью наиболее часто встречающимися типами кровоточивос­ти.

· Гематомный тип, который возникает при выраженной патоло­гии свертывающей системы крови, проявляется массивными, глубокими, напряженными и болезненными кровоизлияниями в мягкие ткани, в том числе в мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, в брюши­ну (имитируются абдоминальные катастрофы - аппендицит, перито­нит, кишечная непроходимость), в суставы с их деформацией, пов­реждением хрящевой и костной ткани и нарушением функции.

· Петехиально-пятнистый (синячковый) тип характеризуется мелкими безболезненными точечными или пятнистыми геморрагиями, не напряженными и не расслаивающими ткани, которые провоцируются травмированием микрососудов (трением одежды, мытьем в бане, лег­кими ушибами, резинками от чулок). Этот тип кровоточивости соп­ровождает тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

· Смешанный (синячково-гематомный) тип характеризуется со­четанием признаков двух описанных видов геморрагического синдро­ма, часто встречается при вторичных геморрагических диатезах, связанных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания, поражениями печени, передозировкой антикоагулянтов и фибринолитиков.

· Васкулитно-пурпурный тип, характеризующийся геморрагиями в виде сыпи или эритем, обусловлен воспалительными изменениями в микрососудах и периваскулярной ткани (иммунные поражения сосу­дов, инфекции). Геморрагии возникают на фоне местных экссудатив­но-воспалительных изменений, в связи с чем элементы сыпи слегка возвышаются над уровнем кожи, уплотнены, нередко окружены обод­ком пигментированной инфильтрации, а в некоторых случаях некро­тизируются и покрываются корочками.

· Ангиоматозный тип бывает при сосудистых дисплазиях (те­леаниэктазии и микроангиоматозы) и отличается упорными, повторя­ющимися кровотечениями из дисплазированных сосудов. Наиболее часты обильны и опасны носовые кровотечения.

Чаще всего в терапевтической практике встречаются геморра­гические диатезы, обусловленные уменьшением содержания в крови тромбоцитов и поражением сосудистой стенки.

---

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 240; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!