Дневники наблюдений (24.10.2018г)
Жалобы на , общую слабость , потливость . состояние пациента улучшение в виде снижения слабости,потливости .обьективно состояние средней степени тяжести , в сознании , активен . отеков и цианоз нет
Органы дыхания : зев без особенностей, дыхание через ноз , свободное , грудная клетка – правильной фотмы , число дихательных движений в 1мин 18 . В акт дыхания участвует равномерно , границы легких – перкуторное не изменены. Легочный звук ясный , аускультативно , ослабленное везикульярное. Хрипы в легких нет.
Сердечно- сосудистая система – область сердца не изменена. Тоны сердца ясно. Ритм сердца – правильно . Шумы в сердце нет.чсс 78 в 1мин . пульс 80 мин. АД – на правой руке 120\70 мм.рт.ст.
Органы пишеварения – живот мягкий. Безболезненный. При пальпации – печень не увеличена, безболезненна. Стул – оформленный. Без патологических примесей.
Органы мочевыделения – пальпаця области почек безболезненная. Симпом поколачивания по поясничной области – отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Нижние конечности не изменены.
Рекомендации – продолжить лечение .
.
Дневники наблюдений (26.10.2018г)
Жалобы на , потливость . состояние пациента улучшение.обьективно состояние средней степени тяжести , в сознании , активен . отеков и цианоз нет
Органы дыхания : зев без особенностей, дыхание через ноз , свободное , грудная клетка – правильной фотмы , число дихательных движений в 1мин 16 . В акт дыхания участвует равномерно , границы легких – перкуторное не изменены. Легочный звук ясный , аускультативно , ослабленное везикульярное. Хрипы в легких нет.
|
|
|
Сердечно- сосудистая система – область сердца не изменена. Тоны сердца ясно. Ритм сердца – правильно . Шумы в сердце нет.чсс 78 в 1мин . пульс 78 мин. АД – на правой руке 120\70 мм.рт.ст.
Органы пишеварения – живот мягкий. Безболезненный. При пальпации – печень не увеличена, безболезненна. Стул – оформленный. Без патологических примесей.
Органы мочевыделения – пальпаця области почек безболезненная. Симпом поколачивания по поясничной области – отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Нижние конечности не изменены.
Рекомендации – продолжить лечение .
Этапный эпикриз.
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество : ХХХ
Возраст :0000
Национальность : Русский пол : мужской. .
Домашний адрес: 0000
Профессия : - ххх
Дата и час поступления : 18.10.2018
Диагноз направившего учреждения : ИБС
Жалобы на :На одышка при незначительной физической нагрузке , отеки нижний конечностей , повышение температуры до 37,2 , насморк , приступы удушья .
Анамнез заболевания : Около 8 лет- ХОБЛ, обострение 1-2 р/год. Неоднократно стац. лечение в т/т по м/ жительства, пульмонологической отделении ГБ № 10. В качестве базисной терапии принимает серетид , лазолван, беродуал. Настоящее ухудшение самочувствия около недели , когда на фоне ОРВИ (повышение температуры до субфебрильных цифр, насморка, болей в горле) нарастали вышеуказанные жалобы . Лечился амбулаторно : пиносол , промывание носа с антисептиками ). Амбулаторное лечение без существенного эффекта Анамнез жизни : Пациент родилась 27. 12. 1938 года в Туле. Вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. получил среднее специальное образование. Питание регулярное, неразнообразное, калорийность средняя. С 45 лет артериальная гипертония с макс. цифрами АД- 200/100, адаптирована к 130 – 140/ 60. Принимает : индапамид , амлодипин , лизиноприл , кардиомагнил .Более 10 лет – ИБС: стенокардия напряжения ФК 2 . Перманентная формаю.ФП . Рост 195 см, вес 76 кг, индекс массы тела (Кетле)- 20.00 . Температура тела 36,6С.Семейный анамнез: в дове . Отец умер от ИБС и мать умерла от сахарный диабет( слов пациента)Эпидемиологический анамнез: Из заболеваний отмечает простудные , детские инфекции заболевания, инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания , отрицает.Привычные интоксикации: курит с 20 лет по одной пачке сигарет в день, бросил 10 лет назад курения , алкоголем 15 лет назад . Травма не было. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых , веществ и пищевых продуктов не отмечается.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
|
|
|
|
|
|
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГООбщее состояние ближе к средней тяжести . Положение активное. Сознание яс-ное. Походка ровная . Осанка прямая. Выражение лица обычное. Форма головы не изменена , размягчение костей черепа отсутствует.Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Реакция на свет живая, содружественная. Симптомы Грефе слабоположительный, Мебиуса, нистагм отсутствуют.Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсутствуют. Носогубные складки симметричны. Губы физиологической окраски. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет.Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет.Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы: зубных протезов нет, все зубы присутствуют.Шея средних размеров, кровенаполнение сосудов нормальное; кривошеи, ограничения движения нет; воротника Стокса, ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не пальпируется.Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение пра-вильное. Конституция гиперстеническая. Повышенное питание. Подкожная жировая клетчатка – 2,5 см в области реберной дуги. Кожные покровы : гиперемированные лица , цианоз губ; сыпи, язв, пролежней нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти физиологической окраски, расслое-ния, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «бара-банных палочек» нет.
|
|
|
Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность сохранена, эластичность кожи на тыльной стороне кистей не изменено.Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные, – не пальпируются и безболезненно.Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны, функции и сила не изменены и симметричны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный, движение в полном объеме. Отеки : пастозность стоп , голеней . Органы дыхания : Зев : гиперемированно. Дихание : через нос свободное; Грудная клетка гиперстеническая..Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Грудной тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины, частота дыхательных движений в минуту : 20 – 22 ( сатурация- 95 % ). Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 3 см, максимальная экскурсия – 8 см. ПеркуссияТопографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -l.medioclavicularis 6 ребро -l.axillaris anterior .ребро 7 реброl.axillaris media 8 ребро 9 реброl.axillaris posterior 9 ребро 9 реброl. scapulars 10 межреберье 10 межреберьеl.paravertebralis на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка 11 грудного позвонкаВысота стояния верхушек легких: слева справаспереди 5 см 5 смсзади на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка 7 шейного позвонка Подвижность легочных краевсправа 7 смслева 7 см
Качественная перкуссия: над симметричными участками легких перку-торный звук легочный, не измененный. Легочной звук: коробочный оттенок; Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие; шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания.Сердечно – сосудистая система : Осмотр. Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Симптом «червячка», капиллярный пульс Квинке, варикозное расширение вен на нижних конечностях, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, ограниченный (площадь 2 см2), средней силы и высоты. Сердечный толчок не определяется.Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), мягкий (pulsus mollis), полный (pulsus plenuus). ЧСС в мин. : 106; Частота пульса – 90 в минуту. АД – 160/90 мм.рт.ст.Перкуссия сердца. Определение границ относительной тупости сердца:- Правая – правый край грудины, 4 межреберье;- Левая – на 1,5 см квнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье;- Верхняя – 3 ребро, левая парастернальная линия.Ширина сосудистого пучка – 5 смГраницы относительной сердечной тупости : смещены влево на 1,5 см от СКЛ. Аускультация. Тоны сердца : приглушены ; Ритм 6 не правильный; Шум : не выслушиваеться.Органы пишеварения : Осмотр полости рта. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет. Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют.Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевое выпячивание в верхнем отделе брюшной стенки , паховые грыжи слева. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается.Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, слегка болезненна. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме слегка болезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, подвижность поверхность гладкая.Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой под-вздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется.Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка пальпируется на уровне пупка, безболезненна; привратник не пальпируется.Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны
Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, слегка болезненный, малоподвижный; имеется урчание.Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при пальпации печени не отмечается.Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симп-томы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.Перкуторные размеры печени по Курлову:- 10 см – по правой срединно-ключичной линии;- 9 см – по передней срединной линии;- 7 см – по левой реберной дуге.Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.Органы мочевыделения : Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.
Мочеиспускание : учащено, малыми порциями. Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
Неврологический статус: Сознание : ясное . Настроение пациентки спокойное, ровное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей. Психических нарушений нет.ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. Визуально определяется увеличение щитовидной железы нет. При пальпации щитовидная железа диффузно не увеличена , бугристая, безболезненная, под-вижная.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: На основании вышеуказанных жалоб , анамнеза, объективных данных установлен предварительный диагноз:Диагноз МКБ : ( J 44.1). Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная. Основной диагноз :1 . ХОБЛ , cредне- тяжелое течение , обостреиие. 2. ИБС : стенокардия напряжения ФК 2
Лабораторные и инструментальные исследования:
Иммуногематологический анализ крови.Группа Крови (ABO) : AB (IV)
Резус принадлежности : Rh (+).Биохимический анализ крови 17.10.18
| Исследование | Результат |
| Билирубин общий | 15.2 мкмоль/ л |
| Билирубин непрямой | 7.9 мкмоль/ л |
| Билирубин прямой | 8.9 мкмоль/ л |
| Белок общий | 74.6 г/ л |
| Гамма-глутаминтранфераза | 86.2 |
| КФК -МВ | 40.4 е/л |
| Щелочная фосфотаза | 40 е/л |
| ГГТП | 59.6 Ед/л |
| Общий холестерин | 3.44 ммоль/ л |
| Триглицериды | 0.55 ммоль/ л |
| АлАТ | 63 Ед/л |
| АсАт | 33.7 Ед/л |
| Креатинин | 114 мкмоль/ л |
| Мочевина | 5.1 моль/ л |
| Амилаза | 40 Ед/л |
Заключение : высокие уровни -Гамма-глутаминтранфераза , КФК -МВ , АлАТ.
| K+ | 3.5 ммоль/ л |
| Na+ | 128.3 ммоль/ л |
| iCa++ | 1.14 |
| nCa++ | 1.37 |
Заключение: Низкие уровни K (калий).28.10.2018
| Исследование | Результат |
| КФК -МВ | 41.6 е/л |
| ЛДГ общая | 457 е/л |
Заключение : высокие уровни КФК –М.24.10.18
| Исследование | Результат |
| Билирубин общий | 15.2 мкмоль/ л |
| Билирубин непрямой | 7.9 мкмоль/ л |
| Билирубин прямой | 7.3 мкмоль/ л |
| Белок общий | 74.6 г/ л |
| КФК -МВ | 27.6 е/л |
| Щелочная фосфотаза | 35 е/л |
| ГГТП | 59.6 Е/л |
| Общий холестерин | 3.45 ммоль/ л |
| Триглицериды | 0.83 ммоль/ л |
| Холестерин ЛПВП | 0.88 ммоль/ л |
| Холестерин ЛПНПр | 2.19 ммоль/ л |
Заключение : высокие уровни -Билирубин прямой, КФК -МВ , ГГТП,
Низкие уровни - Холестерин ЛПВП.Общий анализ крови (19.10.2018)
| Исследование | Результат |
| WBC | 7.5 x 10 (9) /л |
| RBC | 5.45 x10 (12) /л |
| MCV | 82.6 л |
| Hb | 150 г/л |
| MCHC | 27.5 |
| Гематокрит | 45 % |
| Тромбоциты | 153 x10 (9) /л |
| СОЭ | 7 мм/час |
| Лимфоциты | 46.2 % |
| Моноциты | 2.7 % |
| Гранулоциты | 51.1 % |
Заключение : высокие уровни RBC, Hb , Лимфоциты .АЧТВ (19.10.18)
| Исследование | Результат |
| АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) | 23 сек |
Заключение: Низкие уровни.Коагулограмма(19.10.18)
| Исследование | Результат |
| Протромбиновый индекс | 93 сек |
Заключение - норма.Протромбиновое время (19.10.18)
| Исследование | Результат |
| MHO | 1.1 |
Заключение- норма. Глюкоза (сыв.крови) (17.10.18)- 5.0 ммоль/л -норма.Анализ крови на СПИД (23.10.2018) – не обнаружены. Сифилис (суммарные антитела) (23.10.2018) – не обнаружены. Анализ мочи (19.10.18)
| Исследование | Результат |
| количество | 100 мл |
| цвет | желтый |
| Прозрачность | полная |
| Относительная плотность | 1.015 |
| Реакция (рн) | 5 |
| Белок | 0 г/л |
| Сахар | нет |
| Ацетон | 0 мкмоль/ л |
| Плоские эпителиальные клетки | единичный |
| в поле зрения Эритроциты | 0 |
| в поле зрения Лейкоциты | 2-3 |
| в поле зрения, Бактерии- | нет |
| слизь | нет |
| Cоли | нет |
Заключение- норма.Мочи по Нечипоренко (19.10.18)
Исследование
| Исследование | Результат |
| Лейкоциты | 250 |
| Эритроциты | 0 |
Заключение- норма. ЭКГ(16.10.2018) –Синусовый ритм. ЧСС – 101 в мин. ЭОС влево, Рубцовое изменение передне перегородоги с захватом веркушки. Признаки гипертрофии левого желудочка. Эхо-допплерокардиография (20.10.18)Стенки аорты уплотнены, утолщены. Створкиакутольщены,уплотнены,краевой кальциноз.Регистрируется поток регургитаии с АК -0-1 степени. Увеличены полости всех камер сердца. Гипокинез базального и средного сегмента передне-перегородочной обласи иакинез апикального сегмена, верхушки апикально-бокового. Признаки апикальной аневризмы.Сократительный функция удовлетворительная.диастолическиая дисфункция. Уплотнение и краевой кальциноз створок МК регистрируется поток регургитации с МК -1 степени. Регистрируется поток регургитации с ТК-1 степени. Легочная гипертензия не выявленоСДЛА-28,4 ммрт.ст. Перикард б/о.Рентгенография органов грудной клетки : (17.09.2018 )
Область обследования – грудная клетка. Проекция – обзораня .
Легочные поля прозраны.корни дифференцируются синусы плевры свободны. Купол диафрагмы четкий. Сердце без особенностей.
Заключение - без патологических изменений.
Фамилия, имя, отчество : ХХХ Возраст : 23.07. 1978 ( 40лет ) Национальность : Русский пол : мужской , Семейное положение: Замужем , Домашний адрес: об. Тульская , г. Тула Профессия : - ххx
Дата и час поступления : 15.10.2018 , Диагноз направившего учреждения : ибс
Жалобы на :Прогрессирующее похудение , перебои в работе сердца , тахикардию , слабость , потливость .Анамнез заболевания : В течении 3-4 месяц похудел на 30кг , стал отмечать потливость , чувство внутренней дрожи ,дрожь пальцев рук , слабость , в течении нескольких дней (точно сказать не может ) перебой в работе сердца. одыщку при физческий наргузке - самообслуживание , ходьба до 100м , Обратился на прием к кардиологу , проведен анализ на ТТГ 0.0005 , с диагнозом АИТ (Аутоиммунный тиреоидит). Тиреотокикз был направлен к эндокринологу. Осмотрен эндокринологом и терапевтом. Тиреотоксикоз. Пароксизм ФП , направлен в 13гб , где осмотрен дежурный кардиологом и с диагнозом ИБС ( ? ) персистирующая ФП направлен в т.о по м.ж .
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Пациент родилась 1978. 07. 23 года в Туле. Вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. получил среднее специальное образование. Питание регулярное, неразнообразное, калорийность средняя. Семейный анамнез: женат. имеет дети. Отец умер от ИБС и мать умерла от сахарный диабет( слова от пацента)
Эпидемиологический анамнез: Из заболеваний отмечает Простудные ,детские инфекции заболевания. инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания , отрицает.Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, бросил алкоголем 5 лет назад . травма не был. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых , веществ и пищевых продуктов не отмечает.вылечел больнице ( 2018.09.28) диагноз острый трахеит. операция - (2017.09.18) диагноз доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки туловища (уделено) рост 195 см, вес 76 кг, индекс массы тела (Кетле) 20.00 . Температура тела 36,60 С. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО: Общее состояние ближе к среднетяжелому . Положение активное. Сознание яс-ное. Походка уверенная. Осанка прямая. Выражение лица обычное. Форма головы не изменена. Квадратного, башенного черепа нет, размягчение костей черепа отсутствует. Мозговой череп преобладает над лицевым. небольшая ассиметрия лица - опущен правый угол рта в над губой шрам( со слов упал около 10 ти лет). Реакция на свет живая, содружественная. Симптомы Грефе слабоположительный, Мебиуса. нистагм отсутствуют.Спинка носа: дефекты, седловидный нос отсутствуют. Носогубные складки симметричны. Губы физиологической окраски. Язык высовывается по срединной линии. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет. Щитовидная железа не пальпируется.Телосложение пра-вильное. Конституция гиперстеническая. Повышенное питание. Подкожная жи-ровая клетчатка – 2,5 см в области реберной дуги. Кожные покровы физиологической окраски; сыпи, язв, пролежней нет. Ногти физиологической окраски, расслое-ния, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «бара-банных палочек» нет. Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность сохранена, эластичность кожи на тыльной стороне кистей не изменено. Лимфоузлы: – не пальпируются. Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, движение в пол-ном объеме. Отеков на лице, крестце, голенях нет.
Органы дыхания : Осмотр грудной клетки. Грудная клетка гиперстеническая.. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Брюшной тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 18 в минуту. акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют. Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 3 см, максимальная экскурсия – 8 см. Топографическая перкуссия легких: не изменено. над симметричными участками легких перку-торный звук легочный, не измененный. Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания.
Сердечно – сосудистая система : . Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Симптом «червячка», капиллярный пульс Квинке, варикозное расширение вен на нижних конечностях, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, ограниченный (площадь 2 см2), средней силы и высоты. Сердечный толчок не определяется.Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), мягкий (pulsus mollis), полный (pulsus plenuus). Частота пульса – 110 в минуту. Форма и величина пульса не изменены. АД – 120/80 мм.рт.ст. границе сердце не изменено. над симметричными участками легких перку-торный звук легочный, не измененный. Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Органы пишеварения : Осмотр полости рта. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Небо физиологической окраски, Форма живота обычная, пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается. Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при пальпации печени не отмечается. Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симп-томы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается. Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается. Органы мочевыделения : Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.неврологический статус: Настроение пациентки спокойное, ровное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей.
Психических нарушений нет ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ. Визуально определяется увеличение щитовидной железы нет. При пальпации щитовидная железа диффузно не увеличена , бугристая, безболезненная. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: тиреотоксикоз (диффузно-многоузловой токсиче-ский зоб - ? ). Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемой больной следующих синдромов:Синдром изменения функции гипофиза, для которого характерны: увеличе-ние щитовидной железы, мышечная слабость. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: диффузное увеличение щитовидной железы , мышечная слабость. Синдром повышенной активности симпатической нервной системы, для которого характерны: повышенное потоотделение, тремор пальцев рук, положительные «глазные» симптомы. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенное потоотделение, слабоположительные симптомы греффе , Мебиуса. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы, для которого характер-ны: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения перебой в работе сердца. одыщку при физческий наргузке - самообслуживание , ходьба до 100м , быстрый и скачущий пульс ( 110 мин). Синдром повышенной потребности тканей в кислороде: увеличиваются ЧДД и МОД, повышается основной обмен. У курируемой больной учащения дыхательных движений не отмечается. Синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов: потеря массы тела больным. У курируемой больной отмечается потеря массы тела в последние 3-4 месяца.
Рентгенография органов грудной клетки : (25.09.2018 ) - Область обследования – грудная клетка. Проекция – обзораня . Легочные поля прозраны.корни дифференцируются синусы плевры свободны. Купол диафрагмы четкий. Сердце без особенностей.Заключение - без патологических изменений. Узи щитовидной железы ( и мягки тканей шей) –( 2018.10.24) - Железа расположена – обычно по средней линии. Размер перешейка – 0.5 мм.структура перешейка – однородная.Правая доля – длина 5.7см щирина 2.2см высота 2.1см обьем 12.614см3 ( норма – 4.14- 8.35см3) контур – ровный . структура паренхисы – выраженно неоднородная за счет множ.гиповключений до 5мм. Гиперваскулярная при ЦДК.Левая доля - длина 5.6см щирина 2.2см высота 2.3см обьем 13.5729см3( норма – 4.14- 8.35см3) контур – ровный структура паренхисы – выраженно неоднородная за счет множ.гиповключений до 5мм. Гиперваскулярная при ЦДК.Сумарный обьем – 26.1869см3
Заключение – дифф.изменения структуры щит.железы (ДТЗ?) . гиперплазия щит.железы.
ОАК (16.10.2018 ); лейкоциты 5.9*109/л , эритроциты – 5.24*10(12)/л , средний объем эритроцитов – 80.7 fl, гемоглобин – 135g/l , среднее содержание гемоглобина в 1 эретроците – 25.8 пг, гематокрит - 180*109/л , соэ – 4мм\час , лимфоциты абс. 1.6*109/л лимфоциты – 27.8% , моноциты – 3.9% , ширина расределения эритроцитов по объему – 13.8% , средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – 319г\л , гранулоциты – 68.3% , средний объем тромбоцитов – 10.5f/l . ОАМ: (16 .10.2018 ) Физические свойства : Цвет: соломенно-желтый , реакция(Рh) - кислая , плотность относительная 1030 , Прозрачность: мутная Химические свойства: Белок: нет , Глюкоза: нет .Микроскопия : Цилиндры: нет, Эритроциты: в знач кол-ве эритроциты , Эпителий: 0-1 в поле зрения , Лейкоциты: 1-2 в поле зрения , слизь – нет , соли – нет , бактерии – нет
мочи по нечипоренко : (16. 10 2018)лейкоциты – 1000 , цилиндры – 0 , примечание - в знач кол-ве эритроциты . RW(16.10.2018 ) - отрицательно , HVC - не обнаружен , HBC – не обнаружен , ВИЧ – отрицательно. БАК (16.10.2018 ) ( билирубин непрямой – 9,9мкмоль/л , гамма- глутаминтрансфераза - 58.3 , КФК-МВ ( средечная фракция креатинкиназы) – 12.3u/l ,билирубин прямой – 6.6 мкмоль/л , билирубин общий – 16.5 мкмоль/л , Мочевая кислота - 335 мкмоль/л , мочевина – 3.4 ммоль/л , креатинин - 76 мкмоль/л , амилаза - 34Е/л , ACT – 20.7 Е/л , АЛТ – 15.6 Е/л , щелочная фосфатаза - 63 Е/л , общий холестерин – 3,97 ммоль/л , триглицериды – 0,51 ммоль/л , холестерин ЛПВП – 1,19 ммоль/л , холестерин ЛПНП – 2,55 ммоль/л , К – 4,47 , Иа – 130,5 , iСа – 1,16 , nСа – 1,42 , Tса -2,58), ЛДГ общая ( лактатдегидрогеназа) – 378 Е/л . глюкоза ( сыв.крови ) – 4.2ммол\л . С – реактивный белок ( 24.10.2018) - 8.1мг\л . Тиреотропный гормон (ТТГ) (11.10.2018) концентрация - нище < 0.005мкМЕ/мл коггулограмма ( 2018.10.16) - протромбиновый индекс – 73 % ( норме – 80-120) протромбиновое время (22.10.2018) – мно -1.3 ( референсные значения 0.81-1.25) ЭКГ ; ( 2018.10.15 ) Ритм не синусовый, ЧСС 100 в минуту.нормальный положение. Признаки гипертрофии левого желудочка. Мерцательная аритмия Диагноз и его обоснование:На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, исследования заболевшего участка, дифференциального исследования, данных лабораторного и инструментального анализов обоснованный Основной диагноз: тиреотоксикоз Осложнение диагноз - эндокринная ( тиротоксическая ) кардиопатия. Персистирующая фибрилляция предсердий. ХСН 0. Консультации специалистов : эндокринолог 16.10.2018г. тиреотоксикоз впервые выявленный. Проведенное лечение : панангин в\в кап. Анаприлин, Варфарин ,Тирозол рекомендации : продолжить лечение
Врач :
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 81; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!