ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Медицинский институт
Лечебный факультет
Кафедра «винутренних болезней »
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Борисове. О.Н
Преподаватель: д.м.н. профессор Сороцкая. В.Н
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз МКБ : ( J 44.1). Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная.
Основной диагноз :1 . ХОБЛ , cредне- тяжелое течение , обостреиие. 2. ИБС : стенокардия напряжения ФК 2.
Осложнение диагноза: ДН 1 . Перманентная форма ФП, тахисистолический вариант . ХСН 2Б, ФК 3 . Прогрессирование.
Сопутствующий диагноз : Артериальная гипертония 3 стадии, 3 степени с поражением сердца , мозга, риск 4 . ГПЖ. Атеросклероз сосудов нижней конечностей.
Куратор : студент 6 курса
Группы 930138и
Солиев Сухробджон
Г тула
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество : ХХХ
Возраст :0000
Национальность : Русский пол : мужской. .
Домашний адрес: 0000
Профессия : - ххх
Дата и час поступления : 18.10.2018
Диагноз направившего учреждения : ИБС
Жалобы на :
На одышка при незначительной физической нагрузке , отеки нижний конечностей , повышение температуры до 37,2 , насморк , приступы удушья .
Анамнез заболевания :
Около 8 лет- ХОБЛ, обострение 1-2 р/год. Неоднократно стац. лечение в т/т по м/ жительства, пульмонологической отделении ГБ № 10. В качестве базисной терапии принимает серетид , лазолван, беродуал. Настоящее ухудшение самочувствия около недели , когда на фоне ОРВИ (повышение температуры до субфебрильных цифр, насморка, болей в горле) нарастали вышеуказанные жалобы . Лечился амбулаторно : пиносол , промывание носа с антисептиками ). Амбулаторное лечение без существенного эффекта .
|
|
|
Анамнез жизни :
Пациент родилась 27. 12. 1938 года в Туле. Вскармливалась грудным молоком. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. получил среднее специальное образование. Питание регулярное, неразнообразное, калорийность средняя.
С 45 лет артериальная гипертония с макс. цифрами АД- 200/100, адаптирована к 130 – 140/ 60. Принимает : индапамид , амлодипин , лизиноприл , кардиомагнил .
Более 10 лет – ИБС: стенокардия напряжения ФК 2 . Перманентная форма ФП .
Рост 195 см, вес 76 кг, индекс массы тела (Кетле)- 20.00 . Температура тела 36,6С.
Семейный анамнез: в дове . Отец умер от ИБС и мать умерла от сахарный диабет( слов пациента)
Эпидемиологический анамнез: Из заболеваний отмечает простудные , детские инфекции заболевания, инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания , отрицает.
|
|
|
Привычные интоксикации: курит с 20 лет по одной пачке сигарет в день, бросил 10 лет назад курения , алкоголем 15 лет назад . Травма не было.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых , веществ и пищевых продуктов не отмечается.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общее состояние ближе к средней тяжести . Положение активное. Сознание яс-ное. Походка ровная . Осанка прямая. Выражение лица обычное. Форма головы не изменена , размягчение костей черепа отсутствует.
Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической окраски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Реакция на свет живая, содружественная. Симптомы Грефе слабоположительный, Мебиуса, нистагм отсутствуют.
Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсутствуют. Носогубные складки симметричны. Губы физиологической окраски.
Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет.
|
|
|
Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет.
Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы: зубных протезов нет, все зубы присутствуют.
Шея средних размеров, кровенаполнение сосудов нормальное; кривошеи, ограничения движения нет; воротника Стокса, ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение пра-вильное. Конституция гиперстеническая. Повышенное питание. Подкожная жировая клетчатка – 2,5 см в области реберной дуги.
Кожные покровы : гиперемированные лица , цианоз губ; сыпи, язв, пролежней нет.
Оволосение по мужскому типу. Ногти физиологической окраски, расслое-ния, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «бара-банных палочек» нет.
Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность сохранена, эластичность кожи на тыльной стороне кистей не изменено.
Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, подколенные, – не пальпируются и безболезненно.
Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны, функции и сила не изменены и симметричны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный, движение в полном объеме.
|
|
|
Отеки : пастозность стоп , голеней .
Органы дыхания :
Зев : гиперемированно. Дихание : через нос свободное; Грудная клетка гиперстеническая..Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Грудной тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины, частота дыхательных движений в минуту : 20 – 22 ( сатурация- 95 % ). Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.
Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 3 см, максимальная экскурсия – 8 см.
Перкуссия
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка на уровне остистого отростка
7 шейного позвонка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Качественная перкуссия: над симметричными участками легких перку-торный звук легочный, не измененный. Легочной звук: коробочный оттенок;
Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие; шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания.
Сердечно – сосудистая система :
Осмотр.
Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.
Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Симптом «червячка», капиллярный пульс Квинке, варикозное расширение вен на нижних конечностях, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, ограниченный (площадь 2 см2), средней силы и высоты. Сердечный толчок не определяется.
Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.
Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Правильный (pulsus regularis), мягкий (pulsus mollis), полный (pulsus plenuus). ЧСС в мин. : 106; Частота пульса – 90 в минуту. АД – 160/90 мм.рт.ст.
Перкуссия сердца.
Определение границ относительной тупости сердца:
- Правая – правый край грудины, 4 межреберье;
- Левая – на 1,5 см квнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье;
- Верхняя – 3 ребро, левая парастернальная линия.
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Границы относительной сердечной тупости : смещены влево на 1,5 см от СКЛ.
Аускультация.
Тоны сердца : приглушены ; Ритм 6 не правильный; Шум : не выслушиваеться.
Органы пишеварения :
Осмотр полости рта. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зубов нет. Задняя стенка глотки гладкая, блестящая, физиологической окраски; налетов, кровоизлияний нет. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников лакунах нет. Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют.
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении. Форма живота обычная, пупок втянут. Расширенные кожные вены, пигментация, цианотические участки отсутствуют. Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не отмечаются.
Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Местная и разлитая болезненность не отмечаются. Общее и местное напряжение отсутствует. Грыжевое выпячивание в верхнем отделе брюшной стенки , паховые грыжи слева. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области, слегка болезненна. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в форме слегка болезненного, гладкого цилиндра мягкой консистенции, подвижность поверхность гладкая.
Терминальный отдел подвздошной кишки прощупывается в правой под-вздошной области в форме безболезненного, гладкого, плотного цилиндра
Червеобразный отросток слепой кишки не пальпируется.
Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка пальпируется на уровне пупка, безболезненна; привратник не пальпируется.
Поперечная ободочная кишка прощупывается на 2 см ниже пупка в виде плотноватой консистенции безболезненного цилиндра с гладкой поверхностью; подвижность в обе стороны
Восходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области правого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, слегка болезненный, малоподвижный; имеется урчание.
Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в области левого фланка в виде мягкой консистенции цилиндра с гладкой поверхностью, безболезненный, малоподвижный; урчание отсутствует.
Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный. Пульсация при пальпации печени не отмечается.
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симп-томы Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.
Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.
Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Перкуторные размеры печени по Курлову:
- 10 см – по правой срединно-ключичной линии;
- 9 см – по передней срединной линии;
- 7 см – по левой реберной дуге.
Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.
Аускультация. Выслушиваются шумы во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается.
Органы мочевыделения :
Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет. Визуально определяется увеличение мочевого пузыря.
Мочеиспускание : учащено, малыми порциями.
Пальпация. Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.
Пальпация по ходу мочеточников: безболезненна.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
Неврологический статус:
Сознание : ясное . Настроение пациентки спокойное, ровное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей.
Психических нарушений нет
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Визуально определяется увеличение щитовидной железы нет. При пальпации щитовидная железа диффузно не увеличена , бугристая, безболезненная, под-вижная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании вышеуказанных жалоб , анамнеза, объективных данных установлен предварительный диагноз:
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 118; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!