Плодов и новорожденных с ЭНМТ при физиологическом
Течении беременности
| Орган |
Срок гестации
| |
| 22-24 недели | 25-27 недель | |
| 1 | 2 | 3 |
| Полушария головного мозга | Нижняя височная, возвратная, центральная, зрительные (2), верхняя и нижняя лобные. | Верхняя височная, постцентральная и прецентральная борозды. |
| Гипоталамус | Недифференцированные клетки с крупными округлыми ядрами, расположенными в 5-6 рядов. К 20 неделе топографически оформлены СОЯ и ПВЯ. С 22 недели – ультраструктурная дифференцировка. | Дифференцировка на “темные” и “светлые” клетки, образование клеточно-сосудистых комплексов. Объем СОЯ - 121,98±2,1 мкм3 ПВЯ – 99,14±2,21 мкм3. |
Продолжение таблицы
| Нейрогипофиз | Периваскулярная локализация питуицитов по 2-4 клетки. Объемная доля питуицитов - 38,0±0,05 % , сосудов - 4,9±0,03 %. | Изменение клеточно-стромального соотношения в сторону увеличения количества сосудов до 5,4±0,07%. |
| Аденогипофиз | Формирование ацинарных структур, контактирующих с синусоидами. Преобладание клеточного компонента над стромальным: удельный объем сосудов - 10,54±0,08%, стромы- 6,85±0,04%. | Электронно-микроскопическая идентификация соматотропных, кортикотропных, гонадотропных, тиреотропных и лактотропных клеток. Увеличение удельного объема стромы до 8%. |
| Легкие | Каналикулярная стадия: терминальные респираторные бронхиолы I порядка, альвеолярные ходы. Субэпителиальное расположение капилляров в межальвеолярных перегородках. Интерсегментарные и междольковые прослойки образованы незрелой соединительной тканью. | Каналикулярная стадия: респираторные бронхиолы II и III порядка, ветвящиеся альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки, cуб- и интерэпителиальная локализация капилляров. |
Продолжение таблицы
|
|
|
| Надпочечники | Дефинитивная кора (клубочковый слой): гроздьевидные скопления мелких клеток с крупными ядрами. Толщина дефинитивного слоя - 1,98±0,02 мкм, провизорной коры - 9,57±0,04 мкм. Фетальная зона: фор-мирование пучкового слоя в виде клеточных тяжей. Мозговое вещество: | Фетальная зона: сосудисто-клеточные ассоциации, формирование сетчатого слоя. Мозговое вещество: дифференцировка на клеточном и субклеточном уровнях 2 типов секретирующих хромаффинных клеток. |
| гиперхромные низкодифференцированные хромаффинобласты по периферии сосудов. | ||
| Щитовидная железа | Паренхима: округлые фолликулы с кубическим эпителием, коллоидом в просвете, диаметр - 58,0±0,03 и 88,2±0,02 мкм. Васкуляризированная строма с клетками интерфолликулярного эпителия. КЗ* - 0,8; КС*- 3,9. | Преобладание фолликулов средних и крупных размеров. Диаметр - 60,6±0,4 и 89,7±0,02 мкм. Увеличение объемной доли коллоида и уменьшение стромы. КЗ-0,98; КС-6,02, увеличение в 1,5 раза. |
Окончание таблицы
|
|
|
| Поджелудочная железа | Формирование ацинусов из 6-12 клеток, диаметр островков - 66,8±0,43 мкм. | Формирование ацинусов из 5-26 клеток, увеличение количества сформированных и формирующихся ацинусов; диаметр островков – 98,2±0,1 мкм. |
| Тимус | Четкая дифференцировка на корковое и мозговое вещество, толщина последнего составляет 1/3 от размера дольки. Число телец Гассаля – от 2 до 5. | Частично сформированные септы, неполное оформление долек. Количество телец Гассаля возрастает (4-9). |
Условные обозначения.
КЗ (коэффициент зрелости) – соотношение объемной доли фолликулярного и интерфолликулярного эпителия.
КС (коэффициент склерозирования) – отношение удельного объема фолликулярного эпителия к строме.
СОЯ – супраоптическое ядро.
|
|
|
ПВЯ – паравентрикулярное ядро.
Таблица 3. Морфологические критерии зрелости органов плодов
И новорожденных с ЭНМТ при невынашивании беременности
| Орган | Срок гестации
| ||
| 22-24 недели | 25-27 недель | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Гипоталамус | Недифференцированные матричные клетки располагаются в 2-4 ряда с участками нагромождения и разрежения клеточных элементов. Снижение объема СОЯ-86,73±1,54мкм3 и ПВЯ-50,24±2,08 мкм3. | Уменьшение объема СОЯ до 115,73±1,12 мкм3, ПВЯ -79,95±2 мкм3. | |
| Нейрогипофиз | Питуициты мелкие, мономорфные без отростков, слабая васкуляризация. Уменьшение объема питуицитов–3,7±0,01мкм. Преобладание стромы с хаотичным расположением нейросекреторных волокон. Снижение объемной доли питуицитов до 23%, сосудов – до 0,8. | Объем питуицитов -26,0±0,01мкм. Снижение удельного объема питуицитов до 26%, сосудов – до 1,12%. | |
Продолжение таблицы
| Аденогипофиз | Аденоциты с круглыми, гиперхромными ядрами), располагаются островками между синусоидами. Увеличение удельного объема стромы до 10,18%. | Увеличение объема стромы до 10,2%; сосудов – 12,0%; снижение удельного объема клеточного компонента. |
| Легкие | Превалируют псевдожелезистые структуры, сочетающиеся с терминальными бронхиолами I порядка. Гиповаскуляризация респираторной паренхимы, глубокое расположение капилляров в межальвеолярных перегородках. | Недоразвитие респираторных бронхиол II и III порядков. Субэпителиальная локализация капилляров. Замедленная дифференцировка альвеолоцитов II типа. |
|
|
|
Продолжение таблицы
| Надпочечники | Дефинитивная зона: полузамкнутые, реже – гроздьевидные структуры из мелких овальных клеток вокруг спавшихся капилляров. Снижение толщины клубочкового слоя до 0,74 мкм. Фетальная зона: отсутствие дифференцировки пучкового слоя. Мозговое вещество: перикапиллярное расположение единичных слабодифференцированных, мелких с гиперхромными ядрами хромаффинных клеток. | Отсутствие разграничения пучкового и назавершенная дифференцировка сетчатого слоев. |
Продолжение таблицы
| Щитовидная железа | Фолликулы мелких и средних размеров, спавшиеся, выстланы кубическим многорядным эпителием. Строма представлена широкими межфолликулярными слабо васкуляризированными прослойками соединительной ткани. Коллоид только в полости средних фолликулов. Снижение диаметра фолликулов до 32,5±0,04мкм; 45,0±0,054 мкм. Снижение КЗ до 0,57; Кс – до 1,99. Увеличение удельного объема (Vр) стромы в 2,2 раза, снижение Vр сосудов (10.2%), снижение Vр коллоида в 3 раза (16,2%). | Правосторонняя асимметрия, снижение диаметра фолликулов до 39,7±0,02 мкм; 51,1±0,08 мкм. КЗ - 0,85; КС - 2,22. Увеличение удельного объема стромы в 2,8 раза (9,85 %), снижение Vp коллоида в 2 раза (20,6 %). |
Окончание таблицы
| Поджелудочная железа | Мелкие дольки, широкие междольковые прослойки соединительной ткани. Уменьшение удельного объема ацинусов, островков и увеличение соединительнотканной стромы с 28 до 36%. Снижение диаметра островков до 42 мкм с уменьшением в них числа клеток (4-18). | Снижение удельного объема сосудов (0,4 %), увеличение соединительной ткани с 18 до 25%. Уменьшение диаметра островков до 56,4±0,21 мкм со снижением числа клеток (11-20). Нарушение образования долек из-за недоразвития соединительнотканных септ. |
| Тимус | Уменьшение в корковом и увеличение в мозговом веществе малых Т-лимфоцитов. Снижение количества телец Гассаля (1-3), уменьшение их в размерах. | Снижение количества телец Гассаля (3-5), отдельные из них с петрификатами и кистозными расширениями. |
Указанные критерии диагностики гестационной зрелости и дисхроний у новорожденных с ЭНМТ имеют ряд преимуществ перед ранее существующими, так как используется комплексная объективная оценка соматического статуса и гестационной зрелости основных органов и систем у новорожденных с ЭНМТ. Эти критерии позволяют оценить физическое развитие плодов и новорожденных не только с использованием антропометрических параметров, но и на основании разработанных центильных таблиц, необходимых неонатологам.
Вопросы к главе 6.
1. Укажите основные признаки оценки зрелости новорождённого с ЭНМТ по центильным таблицам.
2. Дайте определение дисхроний развития органов и систем у новорождённых с ЭНМТ.
3. Назовите основные критерии гестационной зрелости новорождённых с ЭНМТ.
Глава 7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
У женщины 28 лет от I беременности в срок 38-39 недель родился мальчик массой 3100 г, длиной 53 см. При осмотре определялись сердцебиение и дыхание. Неонатологом констатировано: доношенный живорожденный мальчик от первой беременности.
1. На основании каких критериев поставлен диагноз живорождения?
1…, 2….
2. Дополните критерии живорождённости в соответствии с рекомендациями ВОЗ:
1…, 2….
3. В каких случаях новорожденный считается мертворожденным?
Задача 2
У женщины 35 лет от III беременности в сроке 34-35 недель родилась девочка массой 1 кг 800 г, длиной 39 см. При внешнем осмотре выявлены следующие признаки: пушковые волосы на коже спины и шеи; мягкие ушные раковины; пупочное кольцо расположено ниже средней линии тела.
1. Назовите весо-ростовые параметры недоношенности: 1…,2….
2. К какой группе недоношенных относится этот ребенок?
3. Назовите основные группы недоношенности по массе согласно приказу № 318 МЗ РФ: 1…, 2…, 3….
Задача 3
На вторые сутки жизни (ранний неонатальный период) погиб мальчик массой 2 кг 300 г, длиной 44 см. На аутопсии в полостях сердца и в просвете крупных сосудов находилась жидкая кровь, определялись многочисленные мелкоочаговые кровоизлияния под висцеральную плевру, эпикард, капсулу тимуса, поджелудочную железу и мозговое вещество надпочечников. В брюшной и плевральной полостях обнаружена светлая, слегка опалесцирующая жидкость. Гистологически в просвете средних, мелких бронхов, альвеолярных ходов выявлена массивная аспирация околоплодных вод:
1. Назовите основное заболевание.
2. Перечислите основные макро- и микроскопические изменения в легких: 1…, 2…, 3….
Задача 4
У женщины 33 лет при сроке беременности 34-35 недель, находящейся на стационарном лечении в отделении патологии беременности, во время схваток появились массивные кровянистые выделения из половых путей. При аускультации плода диагностированы глухое сердцебиение и брадикардия. Во время потуг сердцебиение перестало выслушиваться, на основании чего была констатирована интранатальная гибель плода.
1. Назовите основное заболевание плода.
2. Укажите непосредственную причину интранатальной гибели плода.
3. Перечислите органы, наиболее повреждающиеся при данном заболевании: 1…, 2…, 3….
Задача 5
Недоношенный новорожденный массой 2250 г, длиной 50 см умирает в конце вторых суток жизни. В клинической картине доминировали признаки респираторного дистресс-синдрома. На аутопсии легкие занимали ¾ объема плевральных полостей, маловоздушны, в паравертебральных отделах легочная ткань темно-красного цвета, плотной консистенции. Микроскопически диагностировано недоразвитие терминальных отделов ацинусов. На внутренней поверхности расширенных альвеолярных ходов располагались эозинофильные лентовидные массы, плотно прилегающие к респираторной паренхиме.
1. Назовите основное заболевание.
2. Опишите состав эозинофильных масс: 1…,2….
3. Назовите ведущие патогенетические факторы развития: 1…,2….
Задача 6
В срок 37 недель родился мальчик массой 2450 г, длиной 46 см, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Беременность у женщины 23 лет осложнилась дородовым излитием околоплодных вод при тазовом предлежании плода. В клинической картине превалировали симптомы прогрессирующей дыхательной недостаточности: дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, снижение рефлексов, нарастающий цианоз. В периферической крови – лейкоцитоз с появлением палочкоядерных нейтрофилов. При бактериологическом исследовании трахеобронхиального аспирата выделена кишечная палочка. Ребенок умер на пятые сутки жизни при прогрессировании дыхательной недостаточности. На аутопсии легкие занимали ¾ объема плевральных полостей, неравномерно уплотнены, темно-красного цвета с синюшным оттенком в паравертебральных отделах, на разрезе – резко полнокровны. Гистологически в просвете альвеолярных ходов обнаружен серозно-гнойный экссудат с примесью околоплодных вод.
1. Назовите основное заболевание.
2. Укажите механизм развития данного заболевания.
3. Перечислите факторы, способствовавшие развитию основного заболевания: 1…,2….
4. Уточните прогноз при благоприятном исходе заболевания.
Задача 7
При клинически узком тазе у женщины 30 лет родился мальчик массой 3100 г, длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Голова ребенка деформирована за счет флюктуирующего опухолевидного образования в области правой теменной кости. Смерть наступила от нарастающей дыхательной недостаточности на третьи сутки. При разрезе мягких тканей головы выделилось 100,0 мл жидкой крови, располагающейся под надкостницей. По краю правой теменной кости, в области венечного шва, определялась трещина длиной 2,5см, в зоне которой обнаружено скопление жидкой крови, отслаивающей твердую мозговую оболочку.
1. Укажите основное заболевание.
2. Назовите основные проявления данного заболевания: 1…, 2….
3. Определите ведущую причину данной патологии со стороны матери.
4. Перечислите возможные осложнения: 1…, 2…, 3….
Задача 8
На аутопсии трупа новорожденного выявлено захождение затылочной и лобной костей, больше справа, на теменные со смещением вверх правой височной кости. Область периостального застоя более выражена справа. В полости черепа обнаружен разрыв мозжечкового намета на протяжении 1,5-2,0 см с суб- и супратенториальными кровоизлияниями. В средней и задней черепных ямках – скопления свежей крови с примесью сгустков красного цвета.
1. Назовите основное заболевание.
2. Уточните морфологические проявления этой патологии: 1…, 2….
3. Какова частота выявления данной патологии?
5. Что такое область периостального застоя?
Задача 9
Мальчик родился в тазовом предлежании массой 4600 г, длиной 58 см. В области мошонки и ягодиц определялась массивная родовая опухоль. Состояние при рождении тяжелое: адинамия, арефлексия, зрачки равномерно расширены. Дыхание редкое, с участием вспомогательной мускулатуры. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, ребенок умер к концу первых суток. На аутопсии в шейном отделе спинномозгового канала выявлены крупноочаговые субдуральные кровоизлияния с массивным геморрагическим пропитыванием связочного аппарата и окружающей рыхлой клетчатки.
1. Укажите основное заболевание.
2. Назовите основную причину возникновения эпи- и субдуральных кровоизлияний в спинномозговом канале.
3. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию основного заболевания: 1…, 2….
4. Объясните патогенез дыхательной недостаточности.
Задача 10
При аутопсии недоношенного ребенка массой 1600 г, длиной 34 см, находившегося на ИВЛ в течение 28 часов, в боковых желудочках головного мозга обнаружены массивные скопления жидкой крови с прорывом ее в III и IV желудочки. В области хвостатого ядра и зрительного бугра с обеих сторон – мелкие субэпендимарные кровоизлияния.
1. Назовите основное заболевание.
2. Укажите возможные причины кровоизлияний в боковые желудочки:
1…, 2….
3. Уточните источники внутрижелудочковых кровоизлияний: 1…, 2…, 3….
Задача 11
В ходе аутопсии недоношенного ребенка с родовой травмой, умер- шего на шестой день, выявлены следующие изменения со стороны головного мозга: в субэпендимальной области задних рогов боковых желудочков симметричные фокусы серого цвета, мягкой консистенции диаметром до 0,6 см с плотным белым ободком по периферии. Микроскопически в зонах колликвационного некроза отмечается деструкция клеток глии, фрагментация и глыбчатый распад аксонов, накопление продуктов распада и клеточного детрита. В одном из фокусов обнаружена пролиферация астроцитов с началом формирования кисты.
1. Назовите основное заболевание.
2. Укажите причины развития этой патологии.
3. Перечислите возможные отдаленные исходы этой патологии при
благополучном исходе заболевания: 1…, 2…, 3….
Задача 12
В ткани почек младенца, умершего в перинатальном периоде, обнаружены микроскопические изменения, характерные для цитомегалии.
1. Уточните понятие "перинатальный период".
2. Назовите характерные для этого заболевания изменения в почках: 1…, 2….
3. Назовите форму заболевания по локализации патологических изме-
нений: 1….
Задача 13
Девочка массой 3100 г, длиной 51 см родилась с признаками внутриутробного инфицирования в состоянии тяжелой асфиксии, связанной с отслойкой плаценты. Диагностирована врожденная пневмония. К концу вторых суток появились кровоточивость из мест внутримышечных и внутривенных инъекций, резкая анемия. При санации верхних дыхательных путей получена жидкая кровь. Развившееся легочное кровотечение привело к смерти ребенка. На аутопсии выявлены признаки острой почечной недостаточности, «шоковое легкое», отек мозга и множественные субкапсулярные кровоизлияния во внутренних органах.
1. Определите основное заболевание.
2. Укажите возможные причины этой патологии: 1…,2….
3. Назовите развившееся осложнение.
Задача 14
У женщины в 39-40 недель беременности с Rh-отрицательной принадлежностью крови при наличии антител в разведении 1:16 констатирована интранатальная гибель плода. На аутопсии трупа мертворожденного выражены признаки незрелости, отек, водянка полостей (гидроторакс, гидроперикард). Масса новорожденного увеличена по сравнению с нормой на 20%. Выявлены сплено-, гепато- и кардиомегалия.
1. Назовите основное заболевание.
2. Уточните его форму.
3. Укажите причину развития грубых структурных изменений органов и тканей плода.
4. Назовите частые причины смертельного исхода: 1…, 2….
Задача 15
Новорожденная девочка массой 4100 г, длиной 56 см, у которой кожные покровы и склеры окрашены в лимонно-желтый цвет, погибает от прогрессирующей дыхательной недостаточности. На аутопсии выявлена очаговая пневмония. При исследовании головного мозга ядра зрительного бугра и миндалины мозжечка интенсивного лимонно-желтого цвета. Селезенка увеличена в два раза. Диагностирована гепато- и кардиомегалия. Подкожная клетчатка, пирамиды почек, стенка желудка и кишечника лимонно-желтого цвета.
1. Назовите основное заболевание.
2. Уточните его форму.
3. Укажите структурные основы гепато- и спленомегалии.
4. Назовите структурные изменения головного мозга: 1…,2….
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. – СПб.: ГРААЛЬ, 2002.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр): В 3 т. – Женева: ВОЗ, 1995.
3. Милованов А.П. Патология системы «мать-плацента-плод»: Руководство для врачей. – М., 1999.
4. Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка: Руководство для врачей: В 2 т. / Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой – М.: Медицина, 1989.
5. Приказ МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-X (с 01.01.1999г.)».
6. Примерная программа по дисциплине «Патологическая анатомия». – М., 2002. – 78 с.
7. Плацентарная недостаточность. /Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименеко П.А., Сичинава Л.Г. – М.: Медицина, 1991. – 276 с.
8. Тератология человека: Руководство для врачей. / Под ред. Г.И. Лазюка. – М.: Медицина, 1991. – 480 с.
9. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и её роль при беременности. – М.: Медицина, 1986. – 253 с.
10. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб.: Сотис, 1996. – 370 с.
Учебное издание
Конкина Елена Александровна
Кулида Людмила Викторовна
Нечаева Ольга Николаевна
Перетятко Любовь Петровна
Перинатальная патология
Редактор С.Г. Малытина
Лицензия № 000637 от 05.01.2000 г.
_______________________________________________________
Подписано в печать 06.05.2004г. Формат 60х84 1/16.
Усл. печ. л. 3,7 Печ. л. 4,0
Тираж 300 экз. Заказ 117__________________________________
ГОУ ВПО «ИвГМА Минздрава России».
153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 107; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!