Глава 5. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНАЛИЗУ
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ
В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в соответствии с приказом № 318 от 04.12.1992 г. с 01.01.1993г. осуществлен переход Российского здравоохранения на рекомендованные ВОЗ критерии живо- и мертворождения.
1. Живорождение.
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Плод считается живорожденным, если он дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.
2. Мертворождение.
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. Отсутствие дыхания и таких признаков, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры позволяют считать его мертворожденным.
3. Масса при рождении.
Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, проведенного в первый час жизни.
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами и новорожденными с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой (ЭНМТ).
Перинатальный период.
Перинатальный период начинается с 28 недели беременности,
|
|
|
включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.
5. В органах ЗАГС регистрации подлежат:
- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более и сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах;
- все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется “Свидетельство о перинатальной смерти”. Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.
В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателей перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела до 1000 г (или, если масса при рождении неизвестна, длиной 35 см и более или сроком беременности 28 недель и более).
Вопросы к главе 5
1. Какого младенца называют новорожденным?
2. Какого младенца называют мертворожденным?
3. Что такое выкидыш?
|
|
|
4. Дайте современное представление об экстремально низкой, очень низкой и низкой массе тела новорожденного.
5. Какого младенца называют новорождённым с ЭНМТ.
Глава 6. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИСХРОНИЙ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ,
ИММУННОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ
ПЛОДА ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ
Рождение и выхаживание детей с экстремально низкой массой тела являются одной из актуальных и сложных проблем здравоохранения России. Решение данного вопроса тесным образом связано с проблемой преждевременных родов, ежегодные показатели (5-25%) которых за последние десять лет не имеют стойкой тенденции к снижению.
Применение на практике с декабря 1992 года разработанных и рекомендованных ВОЗ критериев живо- и мертворождения привело к увеличению числа регистрируемых новорожденных с массой тела от 500 до 999 г. Дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) составляют 0,2-0,6% среди родившихся живыми. В структуре перинатальной смертности на их долю приходится 1/3 случаев смерти, причем летальность возрастает с уменьшением срока гестации от 18 до 64%. У новорожденных с ЭНМТ с высокой частотой диагностируется церебральная (32%), эндокринная (28%), легочная патология (20%) и инфекционная заболеваемость (34%). Формирование патологии данных органов и систем тесным образом связано с особенностями течения среднефетального периода онтогенеза и зависит от экстрагенитальной патологии и осложнений беременности.
|
|
|
Жизнеспособность новорожденных с ЭНМТ определяется гестационной зрелостью органов нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем, играющих ведущую роль в постнатальной адаптации. При повреждениях в системе “мать-плацента-плод” формируются дисхронии внутренних органов, т.е. нарушения морфогенеза в виде задержки или опережения темпов развития и дифференцировки тканей. Дисхронии органов и систем являются структурной основой патологии плодов и новорожденных с ЭНМТ. Существенную роль в танатогенезе новорожденных с массой тела от 500 до 999 г играет фоновая патология, связанная с дисхрониями надпочечников, тимуса, поджелудочной и щитовидной желез.
Разработка антропо- и органометрических параметров новорожденных с экстремально низкой массой тела необходима для оценки их соматического статуса и диагностики нарушений внутриутробного развития. Обоснование патогенеза задержки внутриутробного развития плода невозможно без критериев гестационной зрелости и дисхроний.
|
|
|
Знание критических периодов формирования органов нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем должно явиться основой для разработки мероприятий по профилактике повреждений в системе “мать-плацента-плод”. Кроме того, указанная информация необходима при анализе причин перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных с ЭНМТ.
Анализ соматометрических, органометрических и гистологических параметров новорожденных с ЭНМТ, их сопоставление с нормативными показателями, позволяют диагностировать соответствие новорожденного сроку гестации и тип соматического развития при неосложненном течении беременности, при невынашивании беременности - нарушения развития и созревания структур в органах, обеспечивающих постнатальную адаптацию новорожденных.
Оценка гестационной зрелости плодов и новорожденных с ЭНМТ основывается на диагностике соответствия органометрических показателей и гистологических параметров органов нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем сроку гестации, поскольку этим системам принадлежит ведущая роль в постнатальной адаптации.
На основании динамики соматометрических параметров выделен физиологический вариант внутриутробного развития плодов (нормотрофы), характеризующийся относительно равномерным увеличением массы и длины тела, окружности головы, груди, мозгового черепа, длины плеча и бедра, голово-ростового и весо-ростового коэффициентов. Снижение массы тела в 22, 24, 26 недель объясняется дифференцировкой клеток и накоплением биологически активных веществ, а увеличение показателя на 23, 25 и 27 неделях гестации – последующим интенсивным ростом тканей.
В разработанных центильных таблицах параметры, характеризующие нормотрофический вариант физического развития, располагаются между 3 и 6 коридорами, то есть в зоне 10-90 центилей.
Развитие внутренних органов у плодов-нормотрофов осуществляется неравномерно. Так, максимальный прирост массы головного мозга происходит на 23 и 26 неделях (14,5; 11,0 г). К 27 неделе масса увеличивается в 1,5 раза по отношению к показателю 22 недели. Начиная с 26-27 недель, развитие мозгового черепа существенно опережает лицевой.
Формирование рельефа больших полушарий головного мозга осуществляется поэтапно, в определенной последовательности и завершается на 25-26 неделях внутриутробного развития (рис.5). Кора головного мозга различных полей, несмотря на их цитоархитектонические особенности, имеет общий план строения. К 27 неделе гестации в сером веществе двигательной зоны сформировано 6 слоев, образованных телами нейронов, нейропилем и капиллярами. Наиболее поверхностный, или молекулярный, слой относительно широк и беден
клеточными элементами. Наружный зернистый слой (II) представлен мелкими, а широкий пирамидный слой (III) – крупными нейронами. Достоверное увеличение ширины цитоархитектонических слоев (I, II, III), их четкая стратификация с 22 по 24 неделю объясняется завершением миграции и началом дифференцировки нейронов, которые за счет вертикальной ориентации, особенно в нижних слоях, образуют радиарные структуры. Внутренний зернистый (IV) слой представлен мелкими округлыми клетками. Ганглиозный, или внутренний пирамидный, слой (V) отличается большой плотностью расположения пирамидных нейронов, среди которых с 24-25 недели гестации начинают дифференцироваться гигантские пирамидные клетки Беца. Слой полиморфных клеток представлен клеточными элементами разнообразной формы и размеров. В 25-27 недель соблюдается этапность роста и созревания слоев наряду с последовательностью дифференцировки органелл в нейронах от молекулярного до полиморфного. В указанный срок гестации осуществляется клеточная дифференцировка V, VI слоев, объединение вертикально ориентированных нейронов в колонки (из 13-16 нейронов), связанных параллельными цепочками в модули, увеличение объема цитоплазмы и ядрышек, а также эухроматизация ядер и появление профилей дендритных отростков.
Изменения основных органометрических параметров (масса, объем) нейроэндокринных органов неравнозначны, так к 27 неделе гестации, по сравнению со сроком в 22 недели, эти параметры щитовидной и поджелудочной желез увеличиваются в 1,6 раза; тимуса - в 2; надпочечников - в 1,3; легких - в 1,5; гипофиза - в 1,8 раза.
При невынашивании беременности у плодов и новорожденных имеет место ретардация соматического развития, для которой характерно снижение основных соматометрических параметров. Ретардация мозгового черепа, верхних и нижних конечностей, особенно бедра и плеча, свидетельствует о более позднем формировании соединительной ткани. При центильном способе оценки физического развития соматометрические показатели новорожденных располагаются в 1 и 2 коридорах, в зонах 3-10 центилей (табл. 1).
У плодов и новорожденных отставание в физическом развитии на 2 и более центилей сочетается с гипоплазией надпочечных, поджелудочной и щитовидной желез, легких и тимуса, выявляемой при анализе весовых, объемных и линейных параметров. Диагностика нарушений развития и созревания органов нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем проводится путем сопоставления морфологических критериев зрелости при неосложненном течении беременности с параметрами при невынашивании (табл. 2, 3).
Изменения в ЦНС у новорожденных при невынашивании беременности сводятся к двух-, трехнедельной задержке формирования рельефа больших полушарий и замедленной послойной организации моторной зоны коры (рис.6). Гистологически неокортекс нечетко разделен на отдельные слои, без вертикальной ориентации нейронов серого вещества и с замедленным развитием гигантских пирамидных клеток
Беца в ганглиозном слое. В коре появляются участки разрежения нейронов и очаги клеточных опустошений.
Изменения в органах нейроэндокринной, иммунной и дыхательной систем на органном, тканевом и клеточном уровнях свидетельствуют о задержке их формирования и развития (табл.3).
Сочетание снижения антропометрических, органометрических показателей с задержкой развития и формирования представленных выше органов (дисхрония в виде ретардации) позволяет диагностировать задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП). В зависимости
расположения параметров массы и длины тела новорожденных в центильных таблицах выделяются три степени тяжести данного синдрома. В частности, при локализации соматометрических показателей в третьем коридоре диагностируется I степень синдрома ЗВРП, во втором коридоре – II степень; в третьем – III степень.
Таблица 2. Морфологические критерии зрелости органов
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 101; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!