Шаг 1: Тщательно изучите результаты лабораторных исследований на наличие признаков ГАК
● Анализ мочи
- удельный вес < 1,020
- протеинурия
● Биохимия крови
- повышенный уровень щелочной фосфатазы и холестерина
- +/- повышенный уровень фосфора
- +/- гипергликемия (умеренная, < 15 ммоль/л)
- +/- сниженный уровень мочевины
- +/- повышенный уровень АЛТ и ГГТ
● Клинический анализ крови
- стрессовая лейкограмма
- нормальный гематокрит
- +/- повышенное число тромбоцитов
Шаг 2: Скрининг - тесты при ГАК (см.текст для деталей)
● Малая дексаметазоновая проба
● Тест со стимуляцией АКТГ
● Соотношение кортизола и креатинина в моче (низкая специфичность; положительный результат не является достаточным доказательством для установления этого диагноза)
Шаг 3: Дифференцировать гипофиз-зависимый ГАК от опухоли надпочечника (необходимо только в том случае, если возможна адреналэктомия)
● УЗИ брюшной полости
● Определение уровня эндогенного АКТГ
● Тест с высокой дозой дексаметазона (ограниченная надежность;не позволяет дифференцировать гипофизарный ГАК от опухоли надпочечника)
Шаг 1: Тщательно изучите результаты лабораторных исследований на наличие признаков ГАК
Большинство собак проявляют многие (или все) ожидаемые паттерны при рутинных лабораторных тестах 1.
Моча обычно разбавленная, с удельным весом менее 1,020. Гипостенурия может быть задокументирована: На самом деле, ГАК является одной из наиболее распространенных причин удельного веса мочи менее 1,008. Протеинурия может быть отмечена и должна быть определена количественно, с соотношением белка к креатинину в моче. Инфекция мочевыводящих путей также распространена и может не сопровождаться значительной пиурией или явными клиническими признаками. Посев мочи часто рекомендуется у собак с признаками ГАК.
|
|
|
В биохимии крови наиболее стойким является увеличение активности щелочной фосфатазы (ALP). Часто этот показатель повышается существенно (> 1000 Ед / л; референтный диапазон от 24 до 147 Ед / л) и обычно сопровождается увеличением активности гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ). Тем не менее, повышенная активность ALP характерна для пожилых и тучных собак, собак с физиологическим стрессом и собак с первичным гепатобилиарным заболеванием. Высокая активность ALP при отсутствии клинических признаков синдрома Кушинга не должна вызывать подозрений на ГАК. Концентрации холестерина и триглицеридов постоянно повышаются; нормальное значение нетипично для кушингойдов. Другими распространенными биохимическими изменениями являются повышенная концентрация фосфора (наблюдается в <50% случаев, но все еще является полезным маркером 4), легкая гипергликемия и (переменно) умеренное снижение содержания азота мочевины в крови. У некоторых собак наблюдается незначительное повышение активности аланинаминотрансферазы, но обычно она менее чем в 3 раза превышает верхний предел нормы.
|
|
|
Клинический анализ крови выявляет стрессовую лейкограмму (нейтрофилия, лимфопения, моноцитоз и эозинопения). Гематокрит должен быть достаточно нормальным или даже умеренно высоким (> 50% нередко); анемия не совместима с ГАК и должна побудить к дальнейшему исследованию. Тромбоциты часто увеличиваются и могут вызвать псевдогиперкалиемию
Шаг 2: Скрининг - тесты при ГАК
Существует ограниченный консенсус в отношении «наилучшего» скринингового теста, хотя данные о чувствительности и специфичности подтверждают рутинное использование малой дексаметазоновой пробы (LDDST) .1 Однако уверенность клинициста в положительном (или отрицательном) результате определяют характеристики популяции, означающие, что результат, подтверждающий ГАК, по существу более правдоподобен у гериатрической собаки с полидипсией и истинной алопецией, чем у явно нормального молодого животного(тот же тест, другая популяция пациентов).
|
|
|
Анализ сыворотки / плазмы на «кортизол» перекрестно реагирует со многими синтетическими глюкокортикоидами (кроме дексаметазона); Поэтому экзогенные стероиды следует отменить не менее чем за 72 часа перед проведением функциональных тестов надпочечников. Кроме того, длительное введение экзогенных стероидов любого типа будет подавлять функцию надпочечников еще на протяжении 2-3 недель.
Малая дексаметазоновая проба
Малая дексаметазоновая проба - это прекрасный способ определения гипофизарно-надпочечниковой оси с чувствительностью от 85% до 100%. Кроме того, он более надежен у собак с опухолью надпочечника, чем тест со стимуляцией АКТГ.
Сначала определите базовый уровень кортизола; сыворотка, как правило, предпочтительна, хотя некоторые лаборатории будут принимать гепаринизированную плазму. Далее следует ввести 0,01 мг / кг дексаметазона внутривенно. Эта доза является слегка супрафизиологической и будет подавлять высвобождение АКТГ (и, следовательно, кортизола) у нормальной собаки в течение более 12 часов. Если используется состав с фосфатом натрия («Dex SP»), дозу следует отрегулировать так, чтобы в 1,3 мг этого состава содержалось 1,0 мг дексаметазона.1 Используемый продукт следует разбавлять для точного дозирования у маленьких собак (ВКЛАДКА 4), Последующие образцы крови собираются через 4 и 8 часов
|
|
|
Вкладка 4
Протоколы для разведения дексаметазона для малой дексаметазоновой пробы
● Дексаметазон 2 мг/мл
0,5 мл + 9,5 мл физиологического раствора = дексаметазон 0,1 мг / мл
Применить 0,1 мл / кг (= 0,01 мг / кг дексаметазона)
● Дексаметазона фосфат натрия 4 мг/мл
0,32 мл + 9,68 мл физиологического раствора = дексаметазон 0,1 мг / мл
Применить 0,1 мл / кг (= 0,01 мг / кг дексаметазона)
Концентрации кортизола, указывающие на «подавление», варьируются, причем в некоторых лабораториях используют значение менее 0,7 мкг / дл, а другие определяют подавление как менее 1,4 мкг / дл. Более низкие значения увеличивают чувствительность теста, но могут давать больше ложноположительных результатов. Неадренальные проблемы, такие как страх и боль, влияют на высвобождение кортизола и вызывают ложноположительные результаты. Хроническое заболевание также может повлиять на результаты, поскольку длительная эндогенная гиперкортизолемия может сократить период полувыведения экзогенных глюкокортикоидов; 6, поэтому подавляющие эффекты дексаметазона ослабевают в течение 8 часов.
Одним из преимуществ малой дексаметазоновой пробы над другими скрининговыми тестами является его способность дифференцировать гипофизарный ГАК от ГАК,вызванного опухолью надпочечника. Гипофизарный ГАК можно с уверенностью диагностировать, если уровень кортизола через 4 часа составляет менее 50% от исходного уровня или ниже уровня, установленного лабораторией. Малая дексаметазоновая может вызвать путаницу, поэтому всегда сначала смотрите на 8-часовой результат и посмотрите, указывает ли это значение на ГАК. Если «да»,то посмотрите на 4-часовой результат; подавление в этой точке указывает на гипофизарный ГАК. Невозможность подавления на 4-часовой отметке не является диагностически значимой; это замечено у многих собак с гипофизарным ГАК и у всех с ГАК,вызванным опухолью надпочечника.
Около 85% собак с ГАК имеют гипофизарную форму, особенно маленькие собаки.
Тест со стимуляцией АКТГ
Этот тест удобен - он занимает чуть более часа. Сначала определите базовый уровень кортизола. Затем вводят козинтропин (5 мкг / кг внутримышечно или внутривенно; максимум 250 мкг на собаку) и собирают второй образец сыворотки через 1 час. Сложных АКТГ гелевых продуктов лучше избегать, потому что их биологический эффект неясен. Для экономии средств восстановленный козинтропин можно разделить на аликвоты в пластиковых шприцах и хранить в замороженном виде до 6 месяцев.
Этот тест основан на предпосылке, что ответ на экзогенный АКТГ пропорционален функциональной ткани надпочечников; он увеличен у собак с гипофизарным ГАК или ГАК,вызванным опухолью надпочечников. Большинство лабораторий используют пороговую концентрацию сыворотки от 17 до 20 мкг/дл; концентрация в сыворотке выше этого уровня подтверждает ГАК.1. Недостатки этого теста включают низкую специфичность у собак с хроническим заболеванием, что означает, что вероятны ложноположительные результаты. Он также имеет низкую чувствительность у собак с опухолью надпочечников; многие собаки с этим состоянием имеют нормальные результаты или результаты, свидетельствующие о гипоадренокортицизме 8, вероятно, из-за ограниченной экспрессии рецептора АКТГ неопластическими кортикальными клетками. «Плоская линия» или аддисоновый ответ также наблюдается у собак с ятрогенным ГАК; хроническое воздействие экзогенных глюкокортикоидов приводит к атрофии надпочечников и притуплению реакции на экзогенный АКТГ.
Соотношение кортизол/креатинин в моче
Этот тест является чрезмерно чувствительным и не очень специфичным, что означает, что ложноположительные результаты встречаются часто, особенно у собак с другими заболеваниями, связанными с полиурией. 9 Однако отрицательный результат является высоконадежным и может использоваться для исключения ГАК при подозрении на низкое значение. Надежность теста оптимизируется благодаря тому, что владелец собирает утреннюю мочу дома. Стресс или страх могут быстро увеличить концентрацию кортизола у здоровых собак, поэтому неразумно собирать этот образец в условиях клиники.
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 146; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!