Лечение ото- и риногенных внутричерепных осложнений.
Хирургическое лечение.
Лечение больных с ото- и риногенными внутричерепными осложнениями представляет значительные трудности, требует большого повсеместного внимания врача и индивидуального подхода. Комплекс лечебных мероприятий должен состоять из санации первичного очага инфекции и интоксикации, вскрытия черепных ямок с устранением развившегося осложнения и одновременного проведения интенсивной медикаментозной терапии.
Каждому больному с интракраниальными осложнениями показано срочное хирургическое вмешательство, направленное на устранение очага гнойной инфекции и интоксикации. Сроки хирургического вмешательства на ухе или околоносовых пазухах при этом имеют решающее значение в исходе болезни. Операция должна быть неотложной и радикальной с широким обнажением твёрдой мозговой оболочки вблизи очага инфекции с целью декомпрессии и устранения путей проникновения инфекции, дренирования очагов воспаления в полости черепа.
Объём хирургического вмешательства зависит прежде всего от характера поражения воспалительным процессом уха или околоносовых пазух, а также формы внутричерепного осложнения. При отогенном внутричерепном осложнении, развившемся в результате острого воспаления среднего уха, производится антромастоидотомия с широким обнажением твёрдой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. При обнаружении в процессе операции экстрадурального и перисинуозного абсцессов широко обнажается твёрдая мозговая оболочка черепных ямок до здоровых её участков и осуществляется ревизия сигмовидного синуса.
|
|
|
По поводу объёма хирургического вмешательства при синустромбозе и отогенном сепсисе существует два мнения. Одна группа авторов рекомендует широкое обнажение сигмовидного синуса, Рассечение его стенки с полным удалением тромба и перевязкой яремной вены. Другие авторы считают достаточным широкое обнажение стенки синуса. При наличии тромба стенку синуса рассекают с целью его дренирования. Тромб не удаляют, внутреннюю яремную вену не перевязывают.
Если внутричерепное осложнение развивается в результате хронического гнойного среднего отита, производится расширенная общеполостная радикальная операция среднего уха с широким обнажением твёрдой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.
В тех случаях, когда гнойный отит осложняется лабиринтитом и менингитом лабиринтогенного происхождения, хирургическое вскрытие лабиринта является не обязательным, а для ликвидации воспалительного процесса во внутреннем ухе достаточно произвести санирующую операцию на среднем ухе.
|
|
|
Аналогичная активная хирургическая тактика должна быть и при риногенных интракраниальных осложнениях. Вид и объём оперативного вмешательства при этом определяется локализацией и характером первичного очага воспаления.
В диагностике и лечении больных ото- и риногенными внутричерепными осложнениями, помимо оториноларинголога, принимают участие и другие медицинские специалисты (невропатологи, нейрохирурги, окулисты, терапевты, инфекционисты). Однако в лечении абсцессов больших полушарий головного мозга и мозжечка основная роль принадлежит оториноларингологам и нейрохирургам. Различия имеются лишь во взглядах на сроки и методы хирургического вмешательства.
Метод вскрытия полости абсцесса и дренирования гнойника оториноларингологами применяется при поверхностном его расположении вблизи очага первичного гнойно-воспалительного процесса. Доступ к гнойнику достигается после выполнения санирующего оперативного вмешательства. В предполагаемом месте расположения гнойника вещество мозга пунктируется, обнаруживается абсцесс, рассекается по игле и дренируется. Это следует делать только в тех случаях, когда диагноз абсцесса не вызывает сомнения и расположен он поверхностно, то есть доступен при подходе через трепанационное отверстие в сосцевидном отростке или в лобной пазухе. В остальных случаях (контралатеральные абсцессы или абсцессы значительно отдалённые от первичного очага в ухе или околоносовой пазухе), показана нейрохирургическая операция после хирургического устранения оториноларингологом очага гнойной инфекции и интоксикации.
|
|
|
Нередко как оториноларингологам, так и нейрохирургам бывает трудно определить стадию интракраниального заболевания (менингоэнцефалит, абсцедирующий энцефалит, сформировавшийся абсцесс) и, следовательно, тактику лечения. В начальных стадиях (менингоэнцефалит) целесообразно проведение консервативного лечения. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, прогрессирующем ухудшении состояния больного, что указывает на формирующийся или сформировавшийся абсцесс, показано хирургическое лечение, которое может быть трех видов:
1. Вскрытие полости абсцесса с дренированием его;
2. Повторные пункции с отсасыванием гноя из полости абсцесса;
3. Удаление абсцесса с капсулой.
Преимущество в выборе того или другого метода хирургического лечения до сего времени остается спорным и зависит в основном от личностного отношения и опыта врача.
|
|
|
Медикаментозное лечение.
В перечень направлений интенсивной медикаментозной терапии должны входить: антибактериальная, дезинтоксикационная, дегидратационная терапия и мероприятия направленные на нормализацию мозгового кровообращения. Объём и последовательность проводимой терапии зависят от вида и тяжести внутричерепного осложнения, объёма и сложности хирургического вмешательства и особенностей послеоперационного периода. Больным в коматозном и сопорозном состоянии после санирующего хирургического вмешательства лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения под наблюдением и активном участии оториноларинголога. В других случаях или при улучшении общего состояния больных лечение продолжается в оториноларингологическом отделении.
Антибактериальная терапия предусматривает применение современных антибиотиков широкого спектра действия в рекомендуемых комбинациях и с учётом чувствительности к ним микрофлоры. Обычно антибиотики назначают в максимальных дозировках. При достижении удовлетворительного эффекта дозу снижают. Способ введения антибиотиков, как правило определяется тяжестью заболевания, но чаще всего они вводятся в комбинациях – внутривенно и внутримышечно. При таком способе введения легко достигается терапевтическая концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости. С целью профилактики грибкового поражения организма и дисбактериоза назначают нистатин или леворин по 5 млн. ЕД 4 раза в сутки. При тяжёлом течении интракраниального осложнения антибиотики можно вводить в спинномозговой канал при осуществлении люмбальных пункций .
С дезинтоксикационной и дегидратационной целью показано назначение: гемодеза внутривенно капельно по 400 мл ежедневно, затем через день при улучшении общего состояния; нативной плазмы 300-500 мл; при отёке мозга – 15% раствора манитола по 200-400 мл внутривенно; лазикса 2-4 мл в сутки; 40% раствора глюкозы по 20 мл; 10% раствора хлорида натрия по 10 мл; 40% раствора уротропина по 10 мл; 10% раствора кальция хлорида по 10 мл 2 раза в сутки – внутривенно. С целью профилактики отёка мозга и его лечения, а также поддержания энергетического запаса мозга показано назначение тиамида бромида и его кофермента кокарбоксилазы и глюкокортикоидов (суспензия гидрокортизона 5 мг, преднизолон 0,5 мг, дексаметазон 0,4 мг на 1 кг массы тела в сутки).
Защита мозга от гипоксии является одной из важнейших задач интенсивной терапии. Достигается она назначением препаратов улучшающих мозговой кровоток, снижающих потребность ткани мозга в кислороде и энергетическом субстрате. Для улучшения мозгового кровотока вводят 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл 1-2 раза в сутки, трентал по 200-300 мг в 150 мл физиологического раствора 1-2 раза в сутки. В качестве антигипоксантов вводят 20% раствор оксибутирата натрия 40-60 мг на 1 кг массы тела внутривенно капельно (он показан и при психомоторном возбуждении), 1% раствор глютаминовой кислоты 200 мл внутривенно капельно, никзкомолекулярные декстраны (реополиглюкин по 5 мл на 1 кг массы тела). Для купирования судорожного синдрома кроме оксибутирата натрия применяется седуксен по 2-4 мл (10-20 мг) внутривенно медленно на гипертоническом растворе глюкозы, дроперидол 0,1 мл на 1 кг массы тела.
При лечении тромбоза сигмовидного и кавернозного синусов одним из обязательных компонентов интенсивной терапии является применение средств, влияющих на коагуляционные свойства крови. Это, прежде всего, антикоагулянты прямого действия (гепарин) и препараты лизирующие образовавшиеся тромбы (фибринолизин). Применение этих препаратов должно осуществляться под обязательным контролем коагулограммы, от исходных данных которой зависит и интенсивность лечения. Применение гепарина рекомендуется в тех случаях, когда свёртываемость крови в 2-2,5 раза превышает нормальные показатели. Ввиду того, что гепарин оказывает воздействие только на свёртывания крови и не способен вызвать лизис образовавшегося тромба, целесообразно вводить фибринолизин – гепариновую смесь в соотношении 10000 ЕД гепарина на 20000 ЕД фибринолизина. Данная смесь вводится внутривенно капельно (10-20 капель в минуту) в течение 3-5 часов. После капельного введения смеси гепарин дополнительно можно назначать (при необходимости) внутривенно или внутримышечно из расчёта 40000 ЕД в сутки в течение первых 2-3 дней. В последующие дни доза его постепенно уменьшается.
Важное значение в лечении внутричерепных осложнений имеет иммунокоррегирующая терапия в зависимости от состояния клеточного и гуморального иммунитета. При недостаточности клеточного иммунитета следует рекомендовать левамизол, тимолин, Т-активин, а при недостаточности гуморального иммунитета – продигиозан, спленин и др.
В заключение считаем уместным ещё раз отметить, что лечение больных с ото- и риногенными внутричерепными осложнениями представляет значительные трудности, требует длительного повседневного большого внимания врачей и индивидуального подхода. Лечебный комплекс таких больных должен состоять из хирургической санации первичного очага инфекции и интоксикации с устранением развившегося осложнения и одновременного проведения интенсивной медикаментозной терапии.
Прогноз внутричерепных осложнений чаще остаётся тяжелым. Летальность, несмотря на применение в последние годы большого арсенала новых медикаментозных средств, остается высокой и особой тенденции к снижению смертности не наблюдается. По данным различных исследователей она колеблется от 22,7% до 5%. Особенно тяжёлым становится прогноз при множественных абсцессах различной локализации и сочетании абсцесса полушарий головного мозга или мозжечка и менингоэнцефалита. Только ранняя диагностика и дифференциальная диагностика внутричерепных осложнений и, следовательно, своевременное оказание адекватной помощи больным может способствовать увеличению числа выздоровлений от этих тяжелых осложнений.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!