Клиника ото- и риногенных внутричерепных осложнений.
ОТОГЕННЫЕ И РИНОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
Внутричерепные осложнения при воспалительных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей представляют весьма грозную патологию даже на современном этапе развития медицинской науки. Летальность при них по-прежнему остается высокой. Диагностика и дифференциальная диагностика, особенно абсцессов полушарий головного мозга и мозжечка, несмотря на высокую техническую оснащенность, представляет собой трудную задачу, из-за чего и оказание помощи больным нередко запаздывает.
Этиология и патогенез внутричерепных осложнений.
Источником инфекции при развитии внутричерепных осложнений чаще всего являются острые и хронические гнойно-воспалительные заболевания среднего уха и околоносовых пазух. По мнению большинства исследователей, наибольший удельный вес при этом составляют хронические заболевания. Однако в последние годы все чаще стали возникать внутричерепные осложнения и при острых воспалительных процессах. Во многом это объясняется увеличением частоты эпидемий гриппа и, соответственно, возросшим количеством острых и обострений хронических воспалений уха и околоносовых пазух, с развитием выраженных альтернативных и пролиферативных процессов в очаге воспаления. Кроме того, при гриппе не только снижаются иммунозащитные силы организма и угнетается лейкоцитарная реакция, но и повышается проницаемость соединительнотканных структур, в результате чего нарушается гемато-энцефалический барьер. Всё это может способствовать развитию внутричерепных осложнений.
|
|
|
Существенное значение в развитии осложнений имеет микрофлора, биохимические свойства которой в силу бесконтрольного применения антибиотиков и химиопрепаратов в лечении острых средних отитов и синуитов значительно изменились: некоторые сапрофиты приобрели патогенные свойства, появились так называемые резистентные формы микроорганизмов. В первую очередь это относится к антибиотикоустойчивым стафилококкам, способствующим тяжелому течению воспалительного процесса в первичном очаге и развитию жизненно опасных осложнений.
Вирулентность инфекции имеет существенное значение в возникновении внутричерепных осложнений, однако всё же решающая роль при этом принадлежит не местному воспалительному очагу, а снижению общей реактивности организма, что имеет место при интоксикации, аллергических заболеваниях, эндокринных нарушениях, общем переутомлении и истощении, неблагоприятно отражающихся на функциональном состоянии центральной нервной системы.
В патогенезе ото- и риногенных внутричерепных осложнений важную роль играют анатомо-топографические особенности уха и околоносовых пазух, их тесная связь с полостью черепа. Эти особенности определяют пути проникновения инфекции из первичного гнойно-воспалительного очага в полость черепа. Возможны несколько таких путей:
|
|
|
I . Контактный путь или по протяжению – в результате разрушения костных стенок кариозным процессом. Такой путь проникновения инфекции более характерен для хронического эпитимпанита и фронтита. Очаг инфекции через разрушенную костную стенку достигает твердой мозговой оболочки. Последняя является довольно серьезным препятствием для дальнейшего распространения инфекции, в силу чего развиваются воспалительные изменения на твердой мозговой оболочке, что, в конечном счете, ведёт к организации абсцесса, располагающегося между твердой мозговой оболочкой и костью (эпидуральный или экстрадуральный абсцесс). Чаще воспаление не ограничивается твердой мозговой оболочкой, проникает через неё глубже, вовлекая в воспалительный процесс паутинную оболочку (субдуральный абсцесс), мягкую мозговую оболочку и вещество мозга (менингоэнцефалит).
Определенное значение в развитии отогенных внутричерепных осложнений имеют дегистенции, которые в наибольшей степени выражены в верхней стенке барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка. Они могут способствовать прорыву гноя в среднюю черепную ямку.
|
|
|
При контактном пути распространения инфекции из среднего уха можно выделить пять возможных направлений:
1. Через крышу барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка – в среднюю черепную ямку;
2. Через задние отделы сосцевидного отростка – на сигмовидный синус и мозжечок;
3. Через нижнюю стенку барабанной полости – в сторону луковицы яремной вены;
4. Через внутреннее ухо (при лабиринтите) вдоль слухового нерва или по водопроводам преддверия и улитки – в заднюю черепную ямку;
5. Через переднюю стенку по пути мелких вен – к венозному сплетению в канале внутренней сонной артерии, сообщающемуся с пещеристой пазухой.
Чаще всё же инфекция в полость черепа контактным путём проникает через крышу полостей среднего уха, реже – через лабиринт и сигмовидный синус.
II . Преформированный путь – воспалительный процесс из среднего уха и околоносовых пазух распространяется по периваскулярным и периневральным путям. В развитии риногенных внутричерепных осложнений этот путь проникновения инфекции, по мнению некоторых авторов, имеет меньшее значение. Однако существует и другое мнение, которое основано на очень тесной связи носа и околоносовых пазух с полостью черепа.
|
|
|
III . Лабиринтогенный путь развития отогенных внутричерепных осложнений. Из внутреннего уха инфекция проникает в полость черепа через внутренний слуховой проход или водопровод улитки и достигает подпаутинного пространства задней черепной ямки, где и локализуется вначале воспалительный процесс, который, однако, быстро приобретает диффузный характер. Совершенно очевидно, что такой путь проникновения инфекции возможен только при наличии гнойного лабиринтита.
IV . Гематогенный и лимфогенный путь. Внутричерепные осложнения возникают вследствие заноса бактерий и их токсинов в мозговые оболочки, что может иметь место только при сепсисе. Это так называемый метастатический вид заражения вследствие генерализации инфекции по организму. Однако возможен и другой редкий вид заражения – сегментарно-васкулярный. Он возможен при поражении сосудов уха и околоносовых пазух, имеющих связь с мозговыми оболочками. Гематогенный путь распространения инфекции большую роль играет в патогенезе внутричерепных осложнений у больных острыми воспалительными заболеваниями уха и особенно околоносовых пазух. В последнем случае способствуют этому широкие венозные анастомозы придаточных пазух носа с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки.
Важную роль в патогенезе внутричерепных осложнений играет как нарушение общих и местных защитных реакций организма (угнетение фагоцитоза, дегенерация клеточных элементов, снижение уровней бактерицидной активности сыворотки крови, лизоцима, повышение уровня бета-лизинов и др.), так и функциональное состояние гемато-энцефалического барьера, который является, наряду с ликвором, системой, поддерживающий гомеостаз в центральной нервной системе.
Тяжесть течения и прогноз ото- и риногенных внутричерепных осложнений во многом зависит от выраженности отёка - набухания мозга. В развитии последнего принимают участие два основных фактора – сосудистый и тканевой. Суть сосудистого фактора состоит в повышении проницаемости сосудистой стенки из-за накопления в крови фармакологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.) В основе тканевого фактора, определяющего состояние самого мозгового вещества, лежат нарушения обменных процессов и мембранной проницаемости в ткани мозга, а также нарушение мозгового кровообращения.
Клинически отёк – набухание головного мозга проявляется гипертензионным синдромом (повышением внутричерепного давления), сопровождающимся головной болью, тошнотой, рвотой, нистагмом, пирамидными симптомами, поражением V, VI, VII пар черепномозговых нервов, застойными дисками зрительных нервов, изменением пульса и артериального давления. Ранним признаком развивающегося отёка – набухания головного мозга может быть нарушение сознания – от легкой заторможенности до глубокой комы.
Клиника ото- и риногенных внутричерепных осложнений.
Статистические данные о частоте внутричерепных осложнений и летальных исходов от них очень разноречивы. От общего числа больных с воспалительными заболеваниями ушей больные с внутричерепными осложнениями составляют, по данным разных авторов от 1,6% до 7,9%. У лиц пожилого возраста они в 3,9 раза встречаются чаще, чем у молодого и зрелого возраста. Риногенные внутричерепные осложнения встречаются значительно реже отогенных и составляют примерно 10% среди всех интракраниальных осложнений. За последние годы многие авторы отмечают увеличение числа внутричерепных осложнений при острых гнойных заболеваниях уха и придаточных пазух носа, что, по их мнению, связано с малоэффективным лечением данной патологии в поликлинических условиях при нерациональном применении антибиотиков, а также с изменившимися в последние годы патогенными свойствами микрофлоры и снижением иммунологического фона.
Внутричерепные осложнения могут наблюдаться в виде отдельных осложнений, либо сочетаться по несколько их видов. Последние встречаются примерно в одной трети случаев. Чаще всего (в 70-75% случаев) встречается гнойный менингит или менингоэнцефалит, реже абсцессы головного мозга и мозжечка – 12-15%, экстрадуральный абсцесс – 7-8%, синус-тромбоз -5%.
Сложность диагностики ото- и риногенных внутричерепных осложнений и, особенно, их дифференциации от других воспалительных заболеваний нередко является причиной неправильной постановки диагноза на догоспитальном этапе и госпитализации в непрофильные стационары, что оказывает существенное негативное влияние на исход заболевания. Рассмотрим особенности клинического течения отдельных видов интракраниальных патологических процессов.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!