Дифтерия ротоглотки, токсическая форма II степени

2. C диагнозом участкового педиатра не согласны

3. Плотность налетов в ротоглотке обусловлена фибринозной пленкой (коагуляционный некроз). Дифтеритическое воспаление – многослойный эпителий, поражение глубокое, фибринозный выпот проникает в подлежащие ткани, пленка плотно спаяна. (Крупозное воспаление – ДП (гортань, трахея), где слизистая содержит железы, покрыта однослойным эпителием – легко отделяется).

4. Патогенез отека в области ротоглотки и шейной клетчатки: дифтеритическая пленка плотно спаяна с подлежащей тканью, это способствует проникновению токсина вглубь тканей. Проникновение по лимфатическим путям приводит к возникновению отека слизистых оболочек. В регионарных л/у также возникают воспаление, полнокровие, отек, который может распространяться на ПЖК и достигать значительных размеров.

5. Причины снижения диуреза: морфологические изменения в почках – дистрофия клеток эпителия дистальных и проксимальных канальцев, воспалительный отек. Самое раннее осложнение – нефротический синдром (ОАМ – протеинурия, цилиндрурия, функция не нарушена, анализы нормализуются).

6. Дифф диагноз: Локализованную форму дифтерии ротоглотки дифференцируют с лакунарной или фолликулярной ангиной стрепток/стафил этиологии. При лакунарной ангине – значительная болезненность при глотании, яркая гиперемия, наложения в лакунах , беловато-желтые, рыхлые, легко снимаются, растираются между предметными стеклами (не фибринозного характера). Тонзиллярные л\у увеличены, болезненны при пальпации, выраженные симптомы интоксикации и высокая температура.

7. Лабораторные исследования для уточнения диагноза: бактериологическое исследование: обнаружение токсигенных коринебактерий. Специфические АТ – РА, РПГА, ИФА.

8. Консультация специалистов: ЛОР, нефролог, кардиолог,невролог

9. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

10. Дополнительные инструментальные исследования: ЭКГ, ОАМ.

11. Лечение: курс лечения ПДС 200000-300000 АЕ. В первые 2 суток -3/4 курсовой дозы. В 1 день сыворотку вводят 2 раза с интервалом 12ч. Одновременно с сывороткой – а/б (пенициллин, макролиды, ЦС) 5-7 дней. Для ↓ интоксикации – гемодез, реополигюкин, 5-10% р-р альбумина. Вместе с растворами – ККБ, Аскорбиновая кислота, инсулин. При токсических формах – гормоны. Преднизолон – 3-5 мг/кг*с 5-7 дней. Постельный режим 3-4 недели.

12. Профилактика: активная иммунизация – дифтерийный анатоксин: АКДС, АДС, АДС_М, АДМ. АКДС – 3,4.5,6 мес, через 18 мес после V3 – АКДС (R1), R2 – 7 лет АДС-М, R3- 14лет АДС-М. Лица, не подвергающиеся иммунизации против дифтерии, при контакте подлежат немедленной вакцинации по полной схеме в соответствии с возрастом. Если в контакте вакцинированные дети – поддерживающая доза АДС-М или АДМ-анатоксина, если не было R последние 5 лет. Госпитализация больных и санация бактерионосителей, карантинные мероприятия и дезинфекция в очаге. Эпидемиологический надзор – контроль за состоянием специфического иммунитета, за источниками заражения, выявление носителей.

ЗАДАЧА 179

Мальчик, 12 лет, отдыхал с родителями в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался подъем температуры тела до 37,5°c, вялость, адинамия. Стул жидкий, поначалу каловый, а затем обильный водянистый без патологических примесей типа «рисового отвара», каждые 2-3 часа. Затем появилась повторная рвота.

Через 12 часов от начала заболевания ребенок был госпитализирован в тяжелом состоянии. Температура тела 35,7⁰C. Жалобы на резкую слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту и боли в икроножных мышцах. При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз. Руки и ноги холодные на ощупь. Кожа сухая бледная с мраморным рисунком, на животе собирается в складку. Язык сухой, обложен. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание 34 в минуту, жесткое, хрипы не выслушиваются. Пульс 140 ударов в минуту слабого наполнения, ритм правильный. Глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Живот втянут, мягкий безболезненный. Печень и селезенка у края реберной дуги. Стул жидкий, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями, 8 раз от начала заболевания Диурез снижен. Менингеальных знаков нет, сухожильные рефлексы снижены.

Анализ крови: Нв- 150 г/л; эритроциты -5,0х10¹²/л; лейкоциты - 11х10⁹/л; п/я -8%; с/я -71%; эоз.-2%; лимф.-12%; мон.-7%; СОЭ-25 мм/час.

Анализ мочи: относит, плотность – 1038; белок 0,06 г/л; глюкоза – нет; лейкоциты -5-6 в п/з/; эритроциты, цилиндры - нет.

Показатели КОС: рН крови 7,24 (N=7,35-7,45); рС0₂ ЗО мм. рт. ст.; Р0₂ 70 мм. рт. ст.; ВЕ = -12,0 ммоль/л; калий плазмы 2,8 ммоль/л; натрий - 125 ммоль/л.

1. ОКИ, холера, гастроэнтерит, среднетяжелая форма (ТЭ II степени).

2. Эпиданамнез: отдых в Индии – природный очаг холеры (+ Бангладеш).

3. Лабораторное подтверждение:

· Бактериологический метод – микроскопия препаратов исследуемого материала (испражнения, рвотные массы), посев на среду накопления(пентонная вода).

· Экспресс-методы – люминесцентно-серологический метод (с помощью люминесцирующих холерных а/т определяют холерные вибрионы в фекалиях), микроскопия в темном поле, реакция микроагглютинации на стекле с нативным материалом и холерной агглютинирующей О-сывороткой.

· Серологические методы: обнаружение а/т – РА.

4. Патогенез диарейного синдрома: под воздействием холерогена холерных вибрионов (экзотоксин) в энтероцитах кишечника происходит активация аденилатциклазы – увеличивается цАМФ → гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами в просвет кишечника.

5. Противоэпидемические мероприятия: Выявление больных и носителей, их своевременная изоляция и санация возбудителя, комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больным, провизорная госпитализация всех страдающих диарейными заболеваниями в очаге инфекции. Переболевших выписывают при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-хкратном «-» результате бактериологическом исследований испражнений, проведенных не ранее 24-36 ч после окончания а/б терапии.

· степень обезвоживания – II: резкая слабость, головокружение, сухость во рту, выраженная жажда, обморочное состояние, кожа бледная, мраморный рисунок, цианоз, ↓ тургора тканей, facies chlorotica (страдальческое) заостренные черты лица, тахикардия, глухость сердечных тонов, олигурия.

· вид дегидратации – соледефицитная (гипотоническая): сопор, гипотермия, кожа холодная, цианотичная, АД низкое, олигурия, возможно ↑ Эр и гематокрита

Расчет регидратации

· 1ый этап – 6 часов. Мл/час = М*Р*10/6=40*8*10/6=530 мл/ч =45 мл/каждые 5 мин- 3 стол ложки каждые 5 мин.

· 2-ой этап - 100 мл/кг – 4000 мл за 18 часов – Регидрон, энтеродез, оролит (50:50 с водой – высокоосмолярны) – 220 мл в час. Гастролит можно без воды.

8. Оральная регидратация через 15 мин после рвоты, противорвотные средства. Если рвота многократная, тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока, длительная олигурия и анурия с неукротимой рвотой, нарушения всасывания глюкозы в ЖКТ, то инфузионная терапия (Трисоль, квартасоль). За 1-ый час – 50% исходного дефицита жидкости, при 3 ст не более 1-1.5 л. В дальнейшем более медленно, 10-20 мл/кг в течение 7-8 ч. Детям 3-4 лет – более интенсивно, 80 мл/кг в 1ый час.

9. Консультация специалистов: инфекционист, невролог.

10.Показания для выписки: переболевших выписывают при полном клиническом выздоровлении и обязательном 3-кратном «-» результате бак исследований испражнений, проведенных не ранее 24-36 ч после окончания а/б терапии.

Неблагоприятные исходы возможны при наслоении вторичной бактериальной инфекции.

ЗАДАЧА 180

Ребенок, 5 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°C, появилась рвота (3 раза), головная боль, затем жидкий стул (8 раз) и боли в животе, которые усиливались перед актом дефекации. Стул вначале жидкий обильный, затем скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови. Через 12 часов от начала заболевания госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести, продолжает лихорадить (39,6°С), вялый, отказывается от еды, пьет неохотно. Жалуется на головную боль и боли в животе. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Тоны сердца ясные, громкие, пульс 140 в минуту. Живот втянут, передняя брюшная стенка мягкая, атоничная. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус податлив. Стул скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.

На 2-й день болезни температура тела снизилась до 37,8°C, рвота прекратилась, схваткообразные боли в животе и жидкий стул с патологическими примесями (12 раз в сутки) остаются.

Мать ребенка работает поваром в детском саду, который посещает ребенок, здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (температура, рвота и жидкий стул).

Анализ крови: Нв-125 г/л; эритроциты -4,2х10¹²/л; лейкоциты- 9,6x10⁹ /л; п/я. - 9%; с/я. - 56%; эоз.- 4%; лимф.- 26%; мон.- 5%; СОЭ-28 мм/час.

1. Шигеллез, колит, среднетяжелая форма (фебрильная лихорадка, выражен колитический синдром – примеси в стуле, физикальные данные, повторная рвота, в стуле много слизи, зияние и податливость ануса).

2. Дополнительные исследования:

· Этиология – ПЦР, бактериологический, серологический методы исследования

· Копрологический метод, ректороманоскопия – вспомогательное значение.

· Окончательный клинический диагноз устанавливают с учетом результатов лабораторного исследования испражнений с указанием вида и серовара шигелл.

· Серологические методы используют в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бак исследования испражнений. Это определение титра специф АТ в сыворотке крови больного и АГ в испражнениях (РНГА, РА, ИФА, РЛА).

3. Тип диареи - инвазивный. Основная роль – воспалительный процесс в кишечнике. Вторично – секреторный механизм, так как шигеллы выделяют в небольших количествах экзотоксин, который действует на циклические нуклеотиды – нарушение обмена воды и электролитов в тонком кишечнике.

4. Возможный источник: персонал детского сада (контактный, пищевой, водный, молочный пути передачи)

5. Лабораторное подтверждение: смотри 2)

6. Консультация: хирург

7. Диета в день поступления: дробное питание с уменьшением V пищи на 20-30% в первые 2-3 дня. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем питания быстро доводиться до физиологической нормы, а диета расширяется. Наиболее благоприятное воздействие оказывают лечебно-профилактические продукты питания для детей с добавками эубиотиков (бифидокефир). У детей старших возрастных групп используются, помимо молочно-кислых смесей, рисовая, гречневая, манная каши, картофельное, морковное пюре, овощной суп, творог, молотое мясо, сухари из пшеничного хлеба.

8. Этиотропная терапия: КИП (наибольший эффект при назначении в первые дни заболевания и в дозах, превышающих общепринятую в 2-3 раза. Можно применять нитрофураны (эрцефурил), сульфаниламиды (бактрим), 8-оксихинолины.Курс 5-7 дней.

9. Имодиум в качестве симптоматического средства малоэффективен, а при тяжелых формах может привести к усилению проявлений гемоколита, у детей раннего возраста – динамической кишечной непроходимости или кровотечению.

Показания для выписки и допуска в ДДУ: Клинико-лабораторное выздоровление, отрицательный бак посев не ранее 3 дня после отмены а/б лечения.

ЗАДАЧА 181

Девочка 1 года 8 месяцев. Заболела 18.02. в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38,6°C, жидкий стул - водянистый с примесью слизи в виде плавающих хлопьев, обильный желто-зеленого цвета с резким кислым запахом и непереваренными комочками пищи 8 раз/сутки.

При поступлении в стационар (2-й день болезни) состояние средней тяжести, температура тела 37,8°C, вялая, пьет неохотно, отказывается от еды. Кожа бледная, умеренной влажности с мраморным рисунком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой. Слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс-140 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 5 раз, стул -12 раз. Позывы на дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула.

На 3-й день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.

За два дня до заболевания ребенка (16.02) у матери отмечался жидкий стул без патологических примесей до 3-х раз в сутки, тошнота, урчание в животе без повышения температуры тела.

Анализ крови: Нв-128 г/л; эритроциты -3,8х!0¹²/л; лейкоциты -9,0x10⁹ /л; п/я. -2%; с/я. -40%; эоз. -2%; лимф. -50%; мон. -6%; СОЭ-8 мм/час.

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

РНГА с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигенами - отрицательная.

1. инфекция, гастроэнтерит, среднетяжелая форма. ТЭ II степени.

2. Мехиназм диареи: Осмотический тип диареи. Ротавирус проникает в энтероциты, где размножается → дистрофические изменения и частичное разрушение ворсинок, в которых синтезируются дисахаридазы → дисахаридазная (главным образом лактазная) недостаточность → гиперосмолярность (→нарушение всасывания воды. электролитов) + бродильный процесс (→ усиление перистальтики, болевой синдром) → водянистая диарея с явлениями метеоризма.

3. Дифф диагноз с эшерихиозом, сальмонеллезом, легкими формами холеры.

4. Дополнительное обследование: Ротавирусный а/г – ПЦР или РЛА, а/т – ИФА, РСК, РТГА

5. Степень эксикоза: пульс частый, слабый, АД ↓, вылость, тургор снижен, слизистые сухие. => II степени эксикоза. Ребенок в 3 года весит 15 кг.

Регидратация: дефицит массы 400/4600=8.7% (II степень обезвоживания) – оральная регидратация.

· 1ый этап – 6 часов

Мл/час =	фактическая масса (кг) * % дефицита массы * 10
	6

· 2-ой этап – 18 часов. 100 мл/кг

Оральная регидратация. 1ый этап (6ч) мл/час=15*9*10/6=225 :12=18 мл (по 2 десертные ложки) 2ой этап (18ч) 100мл/кг*15=1500 мл:18= 80мл:4=20мл каждые 15 мин (по 2 десертные ложки)

6. Показаний для проведения инфузионной терапии нет

7. Диета в день поступления: Дробное питание с уменьшением V пищи на 20-30% в первые 2-3 дня. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем питания быстро доводиться до физиологической нормы, а диета расширяется. Уменьшают количество белков и увеличивают белка. Наиболее благоприятное воздействие оказывают лечебно-профилактические продукты питания для детей с добавками эубиотиков (бифидокефир). У детей старших возрастных групп используются, помимо молочно-кислых смесей, рисовая, гречневая, манная каши, картофельное, морковное пюре, овощной суп, творог, молотое мясо, сухари из пшеничного хлеба.

8. Этиотропное лечение: Арбидол по 0.05 г 4 раза в день каждые 6ч в течение 3-5 дней; пробиотики (полибактерин), кипферон. Патогенетическое лечение: купирование дисахаридазной недостаточности: низколактозная / безлактозная диета; ферменты (лактаза беби)

9. Консультация специалистов:

10.Показания для выписки:

11.Противоэпидемические мероприятия в очаге: раннее полное выявление больных и их своевременная изоляция, соблюдение санитарно-гигиенического режима в семье и детском учреждении. Текущая дезинфекция. Профилактическое значение имеет грудное вскармливание.

Вакцинация: вакцина ротарикс – содержит ротавирусы типов A, B, С, D, E, F

ЗАДАЧА 182

Мальчик 8 мес., от 1-й нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3500 г, длина 51 см., с 3-х мес. возраста на искусственном вскармливании. Рос и развивался нормально. В 6 мес. возрасте перенес ОРВИ + пневмония (лечился в стационаре).

Заболевание началось три дня назад: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, температура тела повысилась до 37,4⁰C. На 2-й день болезни температура тела до 37,8°C, присоединилась рвота (2-3 раз/сутки) и жидкий стул (до 5-6 раз/сутки). На 3-й день состояние ухудшилось: появились адинамия, сонливость, отказ от еды, периодическое беспокойство. Стул участился до 12 раз - жидкий, обильный, водянистый с большим количеством мутной слизи и зелени, изменился запах - с резкого кислого на зловонный.

При поступлении в стационар (4-й д/б) состояние средней тяжести, вял, сонлив, пьет плохо, отказывается от еды, температура тела 38,4°С. Кожа сухая, бледная с мраморным рисунком, периоральный цианоз. Тургор тканей снижен. Язык - густо обложен налетом, сухой. Дыхание пуэрильное - 40 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Пульс 140 в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут. Печень и селезенка + 2 см. Стул жидкий обильный типа «болотной тины». Менингеальных симптомов нет, сухожильные рефлексы снижены. Накануне заболевания ел творог и кефир, хранившиеся в холодильнике три дня, свежеприготовленную манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад, здорова.

Анализ крови: Нв-120 г/л; эритроциты - 3,6х10¹²/л; лейкоциты - 12х10⁹ /л; п/я. -6%; с/я. -62%; эоз. -0%; лимф. - 28%; мон. - 4%; СОЭ - 25 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,033 г/л, сахар - нет, ацетон (++), лейкоциты - 3-5 в п/зр., эритроциты - нет.

Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!