Применение когнитивной теории на практике 6 страница
Так называемая сексуальная фрустрация молодых не разрешается за счет сексуальной активности, для этого требуется созревание до любви. «Терапия здесь простейшая. Достаточно ввести молодого человека в смешанную компанию сверстников. Рано или поздно он влюбится, то есть найдет партнера в эротическом, а не сексуальном смысле» (Frankl, 1986, pp. 170-171) и перейдет к эротической стадии развития. Грубая сексуальность и фрустрация уйдут. Человек постепенно будет взрослеть, а когда возникнут серьезные сексуальные отношения, их сексуальность примет надлежащую форму, как выражение любви.
«Теперь, в условиях доминирования эротической тенденции, он может строить эротические отношения, в рамках которых впоследствии могут возникнуть сексуальные отношения... Тем временем чувство ответственности молодого человека созреет до такой степени, что он сможет решить за себя и свою партнершу, где и когда вступать в серьезные сексуальные отношения и стоит ли это делать» (Frankl, 1986, р. 172).
Позиция психотерапевта при сексуальном взаимодействии между молодыми людьми состоит в том, чтобы запрещать это взаимодействие, если оно не является частью истинной любви. Ни при каких обстоятельствах психотерапевт не может рекомендовать вступать в такие отношения, поскольку это личная нравственная проблема, ответственность за решение которой лежит на участниках отношений. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы научить своих пациентов быть ответственными.
|
|
|
Логотерапия является специфичной терапией при ноогенных неврозах, поскольку она направлена на первичную проблему — их базовую природу, экзистенциальную фрустрацию или вакуум либо на отсутствие смысла жизни и различные аспекты этого. Терапевтическая цель состоит в устранении фрустрации путем заполнения вакуума, в помощи пациенту в обретении смысла жизни. Это достигается за счет помощи пациенту в понимании и принятии экзистенциальной или духовной природы жизни и принятии ответственности за себя и актуализацию ценностей путем отклика на требования или задачи, которые ставит перед ним жизнь.
Логотерапия как неспецифическая терапия при неврозах
При лечении психогенных невротических реакций логотерапия направлена не на симптомы или их психогенез, а на отношение пациента к симптомам. В логотерапии существуют две специфические техники для работы с неврозами; техники эти описаны ниже. Кроме того, общая логотерапия, применимая к ноогенным неврозам, пригодна также для лечения психозов, так как направлена на существующие экзистенциальные или духовные проблемы.
При работе с невротическими личностями логотерапия не является симптоматическим вмешательством. Напротив, она фокусируется на отношении пациента к своим симптомам. «Поскольку логотерапия не направлена непосредственно на симптом, а скорее представляет собой попытку изменить позицию, личное отношение пациента к своему симптому, это поистине личностная психотерапия» (Frankl, 1947, р. 34).
|
|
|
Проведение терапии: техники логотерапии
Логотерапия делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом. «Эти отношения между двумя людьми есть важнейший аспект психотерапевтического процесса, гораздо более важный фактор, чем любой метод или техника» (Frankl, 1967, р. 144). С учетом многообразия пациентов и психотерапевтов «психотерапевтический процесс состоит из непрерывной цепочки импровизаций» (там же, р. 144). Отношения требуют равновесия между двумя крайностями, человеческой близостью и научной отстраненностью. «Это значит, что психотерапевт не должен руководствоваться исключительно симпатией или желанием помочь пациенту, но также и не должен подавлять человеческий интерес к нему, сводя отношения к техническим приемам» (там же, р. 144).
В связи с концентрацией на экзистенциальных, духовных или философских проблемах в логотерапии много времени уделяется обсуждению этих проблем. Однако этот метод нельзя считать интеллектуальным или строго рациональным. «Логотерапия в равной мере далека от того, чтобы быть как процессом «логических» рассуждений, так и обыкновенной нравственной проповедью. Прежде всего психотерапевт, в том числе логотерапевт, не является ни наставником, ни пастором». Может быть использован вспомогательный диалог в сократовском стиле; «в то же время отсутствует необходимость вступать с пациентами в изощренные дискуссии» (Frankl, 1967, pp. 57-58; ср. Frankl, 1961a).
|
|
|
Затрагивание экзистенциальных или духовных вопросов «чревато сложными проблемами, поскольку у врача возникает необходимость занять определенную позицию в отношении ценностей. Когда врач посвящает себя такой "психотерапии"... неизбежно проявляется его собственная философия, хотя до этого его мировоззрение было скрыто за ролью врача» (Frankl, 1986, р. 11). Логотерапевту следует «остерегаться навязывать свою философию пациенту. Не должен иметь места перенос (или скорее контрперенос) личной философии, личных представлений о ценностях на пациента» (Frankl, 1986, pp. XXI-XXII). Основанием тому служит концепция ответственности пациента за самого себя. Логотерапевт лишь подводит пациента к переживанию этой ответственности; логотерапевт не сообщает пациенту, перед кем или чем — перед совестью, обществом, Богом или другой высшей силой — и за что — за реализацию ценностей, личных задач, за конкретный смысл жизни — пациент ответственен.
|
|
|
Две логотерапевтические техники, парадоксальная интенция и дерефлексия, специально разработаны для работы с состояниями тревоги, с обсессивно-компульсивными и сексуальными неврозами (Frankl, 1975, 1991). Тревожные неврозы и фобические состояния характеризуются предупреждающей тревогой, порождающей именно те обстоятельства, которых пациент боится. Возникновение этих обстоятельств подкрепляет антиципаторную тревогу, создавая порочный круг, существующий до тех пор, пока пациент не начинает избегать или устраняться от ситуаций, в которых можно ожидать возобновления страха. Этот уход является проявлением «ложной пассивности» (Frankl, 1960), которая относится к одному из «четырех стереотипов реагирования». Пациент, страдающий обсессивно-компульсивным неврозом, занимается «ложной деятельностью», когда пытается бороться с навязчивыми мыслями и действиями. «Ложная деятельность» также имеет место при сексуальных неврозах, когда пациент, стремясь к сексуальной компетентности, которой, как ему кажется, от него ждут, реагирует неадекватно ситуации. «Чрезмерная интенция» делает невозможным выполнение желаемого действия. В подобных случаях часто наблюдаются «чрезмерное внимание» и навязчивое самонаблюдение.
В случаях антиципаторной тревоги, обсесивно-компульсивных и фобических состояний весьма полезной оказывается логотерапевтическая техника, называемая парадоксальной интенцией (например, Gerz, 1962, 1966, 1980). Эта техника, впервые описанная Франклом в 1939 г., требует или поощряет пациента делать то, что вызывает у него страх. Страдающий обсессивно-компульсивным расстройством пациент перестает сопротивляться навязчивым мыслям и действиям, а страдающий фобией прекращает бороться со страхами, разрывая тем самым порочный круг антиципаторной тревоги. Это полностью меняет отношение пациента к ситуации. Кроме того,
«все это делается в максимально шутливой форме. Изменение отношения к симптому позволяет пациенту дистанцироваться от него, отстраниться от своего невроза... Если удается успешно подвести пациента к тому, чтобы он перестал бороться или избегать своих симптомов, а наоборот, стал бы их преувеличивать, можно наблюдать, как симптомы постепенно ослабевают, и пациент более не находится под их властью...
«Парадоксальная интенция эффективна независимо от этиологии симптома: другими словами, это действительно неспецифический метод... Вместе с тем ее нельзя назвать симптоматической терапией, поскольку логотерапевт, используя парадоксальную интенцию, озабочен не симптомом как таковым, а отношением пациента к неврозу и его симптоматическим проявлениям»» (Frankl, 1967, pp. 147, 152-153).
Парадоксальная интенция иногда приносит успех даже в очень тяжелых и длительно существующих случаях. Она особенно эффективна при краткосрочном вмешательстве в случае фобий, которым сопутствует антиципаторная тревога. До семидесяти пяти процентов пациентов полностью излечились от своих фобий или же их состояние заметно улучшилось. Этот метод нельзя назвать поверхностным; он, по-видимому, оказывает воздействие на глубинные уровни. Это «явно больше, чем просто изменение поведенческих стереотипов; скорее это экзистенциальная переориентация (existentielle Umstellung)» (Frankl, 1967, pp. 156-157). Это и есть логотерапия в истинном смысле слова, «основанная на том, что в логотерапевтической терминологии обозначается психоноэтическим антагонизмом... который относится к специфически человеческой способности отстраняться не только от окружающего мира, но и от самого себя» (Frankl, 1967, р. 157).
Чрезмерно выраженное внимание, интенция и самонаблюдение поддаются воздействию другой логотерапевтической техники, называемой дерефлексией. Дерефлексия особенно полезна в случаях мужской импотенции и неспособности достичь оргазма у женщин. Гиперинтенция и гиперрефлексия тормозят выполнение функции. Дерефлексия отвлекает внимание от выполняемого действия и собственной персоны, переключая его на партнера, что устраняет требования к выполнению действия.
«Такое игнорирование, или дерефлексия, однако, достижимо лишь в той степени, в какой сознание пациента направлено на позитивные аспекты. Дерефлексия сама по себе включает как негативный, так и позитивный аспект. Пациенту необходимо переключение с антиципаторной тревоги на что-либо иное... Благодаря дерефлексии пациент способен игнорировать свой невроз, фокусируя внимание вовне. Он нацеливается на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые апеллируют к его личным возможностям»» (Frankl, 1967, pp. 160-162).
Парадоксальная интенция заменяет «ложную пассивность» «правильной пассивностью». Дерефлексия замещает «ложную деятельность» «правильной деятельностью» (ср. Kocourek, 1980).
Продолжительность и область применения
Продолжительность. Не существует даже приблизительных рамок логотерапевтического вмешательства. Так, в приведенных ниже случаях лечение обычно длилось в течение нескольких месяцев. Однако, как утверждает Герц (Gerz, 1962),
«число терапевтических сессий зависит преимущественно от длительности заболевания пациента. В случае острого заболевания... большинство пациентов реагируют на эту (парадоксальную интенцию) терапию в течение 4-12 сессий. Тем же, кто страдает на протяжении нескольких лет... требуется от б до 12 месяцев лечения с сессиями дважды в неделю, чтобы достичь успеха» (р. 375).
Если в данном случае речь идет о парадоксальной интенции, то сколько же времени может понадобиться, когда целью терапии является помощь пациенту в обретении смысла? А для усвоения логофилософии? Даже трудно себе представить, каким должно быть число сессий при таком лечении.
Область применения. «Для кого предназначена логотерапия?... Каждый может извлечь из нее пользу для себя. Люди на всех этапах жизни, с проблемами и без них, психически здоровые и не очень могут воспользоваться теми преимуществами, которые предлагает логотерапия» (Sahakian, 1980, р. 3). Вместе с тем у логотерапии имеется ряд противопоказаний. «Парадоксальная интенция категорически противопоказана при психотической депрессии... Что касается страдающих шизофренией, логотерапия не является этиологическим лечением» (Frankl, 1986, р. 264). При шизофрении дерефлексия может использоваться в качестве «психотерапевтического дополнения» с целью «поддержки других форм терапии» (Frankl, 1986, р. 264). Логотерапия, таким образом, оптимально подходит для невротических состояний — коллективных, ноогенных, фобических и обсессивных.
Примеры из практики
Следующий случай был описан Франклом (Frankl, 1967) в сборнике избранных сочинений (pp. 153-154).
«Парадоксальная интенция также применима в случаях, более сложных, чем моносимптомный невроз. Следующий случай демонстрирует, что даже тяжелые обсессивно-компульсивные расстройства характера (по немецкой клинической терминологии это ананкастная психопатическая структура характера) могут быть с успехом излечены с помощью парадоксальной интенции.
Пациентка, женщина 65 лет, страдала в течение шестидесяти лет выраженным расстройством, связанным с навязчивым мытьем рук, по поводу которого была госпитализирована в нашу клинику. Предполагалось, что в результате наблюдения ей будет предписана лейкотомия (которая, по моему мнению, единственная могла бы принести облегчение при столь тяжелом состоянии). Симптомы расстройства возникли в возрасте четырех лет. Если выполнению ритуала что-либо препятствовало, пациентка даже могла начать облизывать руки. Позднее она стала испытывать постоянный страх заразиться кожными заболеваниями. Она вообще не прикасалась к дверным ручкам. Кроме того, она настаивала на том, чтобы муж соблюдал сложный профилактический ритуал. На протяжении длительного времени пациентка была неспособна выполнять любую домашнюю работу; в конце концов она перестала вставать с постели. Тем не менее даже в таком состоянии она требовала, чтобы все вещи самым тщательным образом протирали, причем тряпку следовало поминутно стирать. «Жизнь стала для меня адом», — призналась пациентка.
В надежде избежать операции на мозге моя ассистентка доктор Ева Нибауэр приступила к логотерапевтическому вмешательству с использованием парадоксальной интенции. В результате спустя девять дней после госпитализации пациентка стала помогать своим соседкам по палате, штопая им носки, помогая сестрам протирать столы и промывать шприцы, и даже опорожняла кюветы с испачканным кровью и гноем материалом в перевязочной! Спустя тринадцать дней после поступления она несколько часов провела дома, а после возвращения в клинику торжественно сообщила, что съела булочку испачканными в земле руками. Через два месяца пациентка обрела способность вести нормальную жизнь.
Было бы неточным сказать, что она полностью избавилась от симптомов, навязчивые мысли по-прежнему часто посещали ее. Вместе с тем облегчения удалось достичь благодаря тому, что пациентка прекратила бороться со своими симптомами (эта борьба их только подкрепляла), напротив, она относилась к себе иронически; иначе говоря, использовала парадоксальную интенцию. Она даже была способна подшучивать над своими патологическими мыслями. Эта пациентка по-прежнему находится в контакте с поликлиническим отделением, поскольку нуждается в поддерживающей логотерапии. Улучшение в данном случае оказалось стойким, поэтому отпала необходимость в лейкотомии, которая ранее считалась неизбежной.»
Следующий случай взят из сообщения американского психиатра (Frankl, 1961b) об успешном применении парадоксальной интенции у двадцати четырех своих пациентов.
«Пациентка А. В., 45 лет, замужняя, мать 16-летнего сына, имела анамнез длительностью 24 года фобического невроза, состоящего в выраженной клаустрофобии, связанной со страхом езды в машинах. Она также боялась высоты, боялась пользоваться лифтом, ходить по мостам, боялась упасть в обморок, выходить из дома (когда бывала вынуждена это делать, старалась держаться за деревья, кусты). Кроме того, пациентка боялась открытых пространств, пребывания в одиночестве и паралича. На протяжении всех двадцати четырех лет ее безуспешно лечили разные психиатры, в том числе она неоднократно проходила длительную психоаналитически ориентированную психотерапию. Кроме того, пациентка несколько раз попадала в больницу, прошла несколько курсов электросудорожной терапии (ЭСТ), в конце концов ей была предложена лоботомия. За четыре года до нашей с ней встречи она длительное время находилась в палате для беспокойных больных государственной больницы. Там ей была проведена ЭСТ и интенсивная медикаментозная терапия барбитуратами, фенотиазидами, ингибиторами моноаминооксидазы и амфетамином, что не дало стойкого результата. Пациентка была настолько парализована всеми своими многочисленными фобиями, что не выходила из угла палаты, где стояла ее кровать. Она сильно страдала, несмотря на высокие дозы транквилизаторов. Ее напряжение было столь велико, что мышцы у нее постоянно болели. Она все время была озабочена тем, чтобы «не упасть в обморок», «не нервничать», «не паниковать». Диагнозы ее заболевания, по мнению различных психиатров, варьировали от психоневроза до шизофренической реакции шизоаффективного типа с фобической тревогой и депрессивными проявлениями. Находясь в больнице, пациентка в течение полутора лет проходила «интенсивную аналитически ориентированную психотерапию» у опытного клинического психолога.
Первого марта 1959 г. все лекарственные препараты были отменены, и я приступил к лечению с помощью парадоксальной интенции. Техника вмешательства была подробно разъяснена пациентке, и мы с ней работали вместе, симптом за симптомом, страх за страхом. Мы начали с устранения незначительных страхов, в частности связанных с невозможностью заснуть. Пациентку перевели из палаты для беспокойных больных, ей была дана инструкция «попытаться упасть в обморок и начать паниковать как можно сильнее». Вначале она со злостью сказала: «Мне нечего пытаться! Я и так боюсь! Это нелепо. Вы делаете мне хуже!» После нескольких недель сопротивления пациентка смогла оставаться в палате, расположенной на третьем этаже, «безуспешно» пытаясь упасть в обморок и стать парализованной. Мы с пациенткой вместе ездили на лифте на пятый этаж. Пациентке было рекомендовано войти в лифт и подниматься вверх с твердым намерением упасть в обморок и показать мне, «как чудесно она умеет бояться и быть парализованной». Находясь в лифте, я скомандовал ей упасть в обморок, но она рассмеялась и ответила: «Я стараюсь, но у меня не получается. Не знаю, что со мной случилось, я не боюсь. Мне кажется, я изо всех сил стараюсь испугаться!» Доехав до пятого этажа, пациентка выглядела очень гордой. Это был поворотный момент лечения. С тех пор она использовала парадоксальную интенцию всякий раз, когда в этом возникала необходимость. Впервые за много лет пациентка сама вышла из больницы прогуляться, хотя «постоянно пыталась вызвать в себе страх». После пяти месяцев такой терапии она полностью избавилась от симптомов. Пациентка на выходные ушла домой и с удовольствием отметила отсутствие всяких фобий впервые за 24 года. Вернувшись в больницу, она заявила, что теперь у нее остался единственный страх, связанный с ходьбой по мостам. В тот же день на моей машине мы переехали через мост. Когда мы ехали по мосту, я приказал ей начать бояться и упасть в обморок, но она лишь рассмеялась и ответила: «Не могу!» Вскоре после этого она выписалась. С тех пор она приходит ко мне каждые два-три месяца на прием «из благодарности». Следует особо подчеркнуть, что я намеренно не знакомился с ее анамнезом и не изучал психодинамику.
Два месяца назад пациентка попросила о специальной встрече. Когда мы встретились, она выглядела напряженной, выражала тревогу по поводу возможности вновь заболеть. Ее муж не работал вот уже в течение нескольких месяцев и также страдал неврологическим расстройством, диагностика которого еще не была завершена. У пациентки началась менструация, возникло напряжение и появилась боязнь возврата порочного круга прошлого заболевания. За одну сессию ей удалось понять, что произошло, и избежать восстановления деструктивного стереотипа своих фобий. Эта пациентка больше не попадала в больницу, живет полноценной и счастливой жизнью в кругу своих родных вот уже на протяжении двух с половиной лет. Выздоровление стало возможным без всяких попыток с моей стороны «понять» имеющиеся у пациентки симптомы с позиции психоаналитической теории и «глубинной психологии».
Правомерно задать вопрос: что именно происходит на сессиях? Терапия начинается с выяснения анамнеза, описания симптоматики и т. п., далее следует разъяснение пациенту основных принципов парадоксальной интенции с обсуждением случаев из моей собственной практики, а также некоторых типичных случаев, о которых сообщили Франкл, Нейбауэр и Кокурек. Это обычно занимает от полутора до двух часов. У такого обсуждения две цели: пациент понимает, чем именно мы будем заниматься, а также обретает уверенность в эффективности терапии. Так, я обнаружил, что весьма полезно организовывать встречи пациентов, только приступающих к лечению данного типа, с уже излеченными пациентами, как в условиях больницы, так и в частной практике. Это можно делать в индивидуальном формате, а также в условиях психотерапевтической группы. Я не отрицаю, что здесь присутствует элемент внушения, но позвольте спросить, какой врач или психиатр может лечить своих пациентов без этого фактора? Что касается собственно техники, не следует путать ее с суггестией. В действительности парадоксальная интенция представляет собой прямую ее противоположность. Пациентам вовсе не говорят, что «им будет становиться все лучше и лучше», им рекомендуют намеренно попытаться ухудшить свое состояние. Логотерапевт предлагает пациенту самому пожелать, чтобы с ним произошло пугающее событие. Франкл конкретно говорит, что «парадоксальная интенция представляет собой логотерапию в чистом виде. Пациент объективирует свой невроз, дистанцируясь от имеющихся симптомов. Духовное в человеке должно отсоединиться от психического, и пациент должен призвать Trotzmacht des Geistes, духовную способность человека к сопротивлению, по собственной воле избрать определенную установку в любой данной ситуации».»
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!