Продолжительность внеутробной жизни

⇐ ПредыдущаяСтр 56 из 72Следующая ⇒

В связи с введением в Уголовный кодекс РФ статьи 106, где употребляется квалифицирующая характеристика продолжительности внеутробной жизни «сразу после родов» (то есть не дни и часы, а минуты) решение вопроса о продолжительности внеутробной жизни, являясь очень важным.

Основным критерием для его решения является распределение воздуха в желудочно-кишечном тракте.

Исследованиями рентгенологов установлены сроки заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта новорожденного младенца (табл. 8). При отсутствии признаков гниения врач может использовать эти сроки для установления времени (продолжительности) внеутробной жизни.

Т а б л и ц а 8

Сроки заполнения воздухом желудочно-кишечного

тракта у новорожденного
(по Г.А. Зедгенидзе, Т.А. Осиповой, 1980)

Орган	15’	30’	45’	1 ч	2 ч	3-4 ч	5-6 ч	7-8 ч	9-11 ч	12-18 ч
Желудок	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
12/перстная кишка	–	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Тонкая кишка:
проксимальный отдел	–	–	±	+	+	+	+	+	+	+
дистальный отдел	–	–	–	–	±	+	+	+	+	+
Толстая кишка:
слепая	–	–	–	–	–	±	+	+	+	+
восходящая	–	–	–	–	–	–	±	+	+	+
поперечная	–	–	–	–	–	–	–	+	+	+
нисходящая	–	–	–	–	–	–	–	–	+	+
сигмовидная	–	–	–	–	–	–	–	–	–	+

По другим признакам (отсутствие демаркационного кольца вокруг пупка, облитерация пупочных артерий, обратное развитие родовой опухоли) время жизни младенца определяется уже не только в часах, но и в днях.

Вопрос о продолжительности внеутробной жизни вполне допустимо решать в «выводах».

Причины смерти новорожденных

Прежде чем приступить к изложению вопроса о причинах смерти новорожденных необходимо подчеркнуть, что составление правильного диагноза во многом базируется на полноценном исследовании трупа. Поэтому еще раз отметим следующие особенности судебно-медицинского исследования трупа новорожденного:

– проведение до вскрытия ориентировочной рентгенологической пробы Диллона;

– определение линии разреза на коже;

– наложение лигатур на органокомплекс до его извлечения;

– проведение гидростатических плавательных проб на живорожденность;

– при отрицательной легочной пробе – проведение пробы В.Таранухина;

– определение ядер окостенения;

– вскрытие головы трупа новорожденного способом «корзиноч-ка»;

– обязательный широкий забор материала на гистологическое исследование;

– при необходимости – на вирусологическое, бактериологическое, судебно-химическое исследование;

– обязательный забор крови на групповую и типовую принадлежность.

Смерть младенца может наступить внутриутробно (в антенатальном периоде), во время родов (в интранатальном периоде), после рождения (в постнатальном периоде).

Причины смерти в антенатальном периоде (то есть мертворождение) не всегда представляются достаточно ясными. Они имеют единый патофизиологический механизм, связанный с изменениями в функциональной системе: мать – плацента – плод.

Основными патологическими процессами, вызывающими смерть плода являются: асфиксия плода, родовая травма (черепа, позвоночника, внутренних органов и др.); гемолитическая болезнь новорожденных; врожденные аномалии; инфекционные заболевания, которые могут вызываться вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими, грибами; врожденные опухоли и другие заболевания.

Эти же причины ненасильственного характера могут иметь место у новорожденного и в интра- и постнатальном периодах. То есть чаще всего это – асфиксия новорожденного и родовая травма. Следует обратить внимание судебных медиков на неправомочность постановки диагноза «асфиксия новорожденных», ибо этот диагноз в клинике ставится, при наличии у ребенка сердечной деятельности и отсутствии дыхания или при отдельных нерегулярных дыхательных движениях. Судебно-медицинский эксперт имеет дело с трупами младенцев (зачастую без плаценты), при отсутствии каких-либо сведений о состоянии матери, родах. Кроме того, причины асфиксии в практике судебного медика – это прежде всего внешние причины механического характера.

В случаях насильственной смерти новорожденных, как по нашим данным, так и литературным, самой частой причиной смерти в постнатальном периоде являются различные виды механической асфиксии, к которым относятся:

– удавление петлей;

– удавление руками;

– закрытие отверстий рта и носа (рукой, подушкой, другими мягкими предметами);

– закрытие дыхательных путей инородными телами (вата, марля, тряпки, твердые предметы);

– сдавление груди и живота;

– утопление;

– а также помещение ребенка в ограниченное замкнутое пространство.

На втором месте стоят механические повреждения, чаще – твердым тупым предметом, намного реже – острым предметом.

При выраженных признаках повреждений и морфологии диагностика указанных причин смерти не представляет особой сложности. При слабо выраженных патоморфологических изменениях установление причины смерти новорожденных затруднено.

Смерть новорожденного может наступить также и при неоказании ему необходимой помощи и ухода, в которых он нуждается сразу после рождения. К ним относятся: удаление слизи и крови из носоглотки и рта, перевязка пуповины, мероприятия по возбуждению легочного дыхания, если ребенок родился в состоянии асфиксии. Ребенок нуждается в защите тела от охлаждения. Эта причина может привести ребенка к смерти не только при минусовой, но даже при температуре +5-10⁰С.

Диагностировать смерть новорожденного от охлаждения достаточно сложно, ибо на вскрытии может не быть обнаружено каких-либо четких морфологических изменений, кроме картины быстро наступившей смерти. В постановке диагноза может помочь исследование печени на наличие гликогена.

Судебно-медицинский эксперт при определении причины смерти новорожденного должен очень осторожно подходить к решению этого вопроса. При этом обязателен широкий забор материала на гистологическое исследование, взятие соскобов-мазков из легких для решения вопроса о наличии фуксинофильных включений и микоплазменных. Очень важна правильная оценка результатов лабораторных исследований, особенно в тех случаях, когда эти исследования проводит не сам вскрывающий, а другое лицо в лаборатории.

Поскольку судебно-медицинское исследование трупа новорожденного отличается рядом особенностей по сравнению со вскрытием трупа взрослого человека, они должны найти свое отражение в содержании диагноза.

Напомним, что диагноз – это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, построенное по патогенетическому принципу и выраженное языком нозологических форм (В.Л. Попов).

В случаях вскрытия трупов новорожденных диагноз, по нашему мнению, можно условно разделить на 2 части. Первая часть должна отражать физиологическое состояние только что родившегося младенца. Вторая часть диагноза в принципе построения не должна отличаться от диагноза при вскрытии трупа взрослого человека. Первую часть мы условно назвали «синдромом новорожденности», включающим группу признаков, характерных только для новорожденных и решаемых в строго определенной логической последовательности. Например:

Новорожденный, живорожденный, доношенный, зрелый, жизнеспособный.

Закрытая черепно-мозговая травма. Множественный многооскольчатый перелом костей свода черепа, ушиб головного мозга. Субдуральная гематома.

У мертворожденного младенца, с нашей точки зрения, решение вопроса о жизнеспособности отпадает, ибо противоречит понятию жизнеспособности. В этих случаях диагноз будет выглядеть следующим образом:

Мертворожденный, недоношенный, незрелый.

Внутриутробная асфиксия.

В тех случаях, когда труп младенца доставлен в состоянии гниения, а также с посмертными повреждениями, причиненными птицами или мелкими грызунами, эти изменения нет необходимости включать в диагноз, так как эти процессы произошли с мертвым телом и не отражают состояние здоровья младенца. Они должны быть объяснены в «Выводах».

Осмотр места происшествия

Следует подчеркнуть, что работа врача с любым трупом начинается не в секционном зале, а на месте происшествия. Судебно-медицинский эксперт или врач, приглашенный для участия в этом следственном действии, должен руководствоваться «Правилами работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия)», утвержденными Минздравом СССР от 27.02.78 г.

Относительно трупов новорожденных в «Правилах» (пункт 3.14) сказано, что врач при осмотре обязан обратить внимание на следующие особенности: «наличие упаковки и ее характер, механических повреждений на трупе, признаков ухода за младенцем (перевязка пуповины, повязка и др.), сыровидной смазки, родовой опухоли; состояние пуповины, естественных отверстий (для выявлений инородных тел); наличие детского места и повреждений на нем».

К сожалению, столь поверхностные рекомендации повторяются практически во всех руководствах по судебной медицине и приводят к упущениям, которые не могут быть восполнены при повторных осмотрах.

Работники прокуратуры и милиции, в практике которых такие случаи редки, полностью полагаются на опыт и знания врача и, в силу отсутствия медицинских знаний, не готовы к тщательному осмотру. К тому же врача далеко не всегда вызывают на место происшествия. Поэтому чрезвычайно важное следственное действие по существу проводится формально, с надеждой, что необходимые признаки будут выявлены при исследовании трупа младенца.

Между тем, в указанных случаях первостепенное значение имеет не столько осмотр трупа (он может и должен быть проведен достаточно тщательно и подробно исследован в секционном зале), сколько осмотр окружающей обстановки и тех условий, при которых труп обнаружен, где любая, на первый взгляд кажущаяся мелочь (даже немедицинского характера) может иметь огромное значение.

Когда трупы обнаруживают в условиях открытой местности, при которых метеоусловия быстро меняются (снег, дождь, светит ли солнце), необходима особая тщательность. В любое время года недостаточно фиксировать температуру воздуха вообще, ее следует измерять в месте обнаружения трупа.

Если труп извлечен из земли, то имеет значение характер грунта (песок, ил, чернозем, глина и др.), глубина захоронения трупа. При обнаружении на трупе как обширных, так и незначительных повреждений желательно уже на месте происшествия получить сведения о наличии и распространенности в данной местности мелких грызунов и птиц.

Если труп извлечен из воды, то необходимо измерить температуру воды, описать водоем (проточная ли вода, скорость течения), какая часть трупа погружена в воду. Сроки мацерации кожи новорожденного зависят от температуры воды и резко отличаются от таковых у взрослых (табл. 1).

Т а б л и ц а

Сроки мацерации кожи в зависимости от температуры воды и
возраста пострадавшего

Характер	Возраст	Температура воды
мацерации		2-4⁰С	8-10⁰С	14-16⁰С	20-22⁰С
Первые признаки мацерации:	у взрослых	1-2 сут	0,5-1 сут	6-8 час	0,5-1 час
Побледнение и разрыхление эпидермиса, окаймляющего ногтевые ложа, и эпидермиса пяток	у новорожденных	6-8 сут	5-7 сут	25-28 час	12-14 час
Ясно выраженные признаки: резкое набухание эпидермиса кистей и стоп	у взрослых	к концу 9-14 сут	5-7 сут	25-28 час	12-14 час
Резко выраженные признаки:	у взрослых	30-38 сут	15-20 сут	8-10 сут	4-5 сут
набухание эпидермиса всей кисти и стопы, появление пузырей, наполненных жидкостью и полное отхождение эпидермиса вместе с ногтями	у новорожденных	74-88 сут	48-54 сут	16-20 сут	6-10 сут

Подробное описание обстановки и условий, при которых обнаружен труп, сопоставление их с характером трупных изменений помогает в решении одного из самых сложных вопросов – давности наступления смерти, давности родов и давности пребывания трупа в тех или иных условиях. Особенно, если учесть, что трупные явления у детей вообще, и у новорожденных, в частности, практически мало изучены.

Особенности осмотра места обнаружения трупа новорожденного обусловлена двумя моментами. Во-первых, тем, что чаще всего это труп младенца неизвестной матери. Во-вторых, как правило, место обнаружения трупа и место, где были роды (то есть место происшествия), не совпадают.

Как правило, трупы новорожденных обнаруживают завернутыми в то, что было под рукой у роженицы. Поэтому очень важно провести тщательный осмотр тех вещей, в которые завернут труп. Врач обязан целенаправленно искать на этих предметах вещественные доказательства – следы бывших родов: кровь, сыровидную смазку, меконий, околоплодные воды (подсохшие). Такие же следы ищут под трупом и на окружающих предметах, если это помещение, в котором могли происходить роды. Здесь же необходимо обращать внимание на инструменты, емкости с жидкостями, шприцы, спринцовки, капсулы, ампулы из-под лекарств и др. При осмотре материала , в который завернут труп (обрывки одежды, тряпки, простыни, полотенца), могут быть метки из прачечной, вышитые инициалы, штампы учреждений – детских домов, интернатов, больниц и других учреждений. На оберточной газете может быть указано ее название, адрес или просто номер квартиры, какие-либо другие пометки. Тщательно исследуют предметы упаковки (коробки, ящики и др.), характер и способ их перевязки, характер перевязочного материала (бинты, веревки, тряпки, проволока и др.), характер узлов. Зачастую сотрудники судебно-следственных органов после осмотра для последующей транспортировки трупа в морг могут заворачивать или укладывать труп в случайный материал, который находился под руками и никакого отношения к трупу не имеет. К сожалению, это не всегда указывают в протоколе осмотра и тем самым вводят в заблуждение судебно-медицинского эксперта, производящего вскрытие.

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 262; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 51 52 53 54 555657 58 59 60 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!