Судебно-медицинское исследование трупов новорожденных
Труп новорожденного – это особый объект, требующий особой методики исследования.
Необходимость в проведении судебно-медицинского исследования трупа новорожденного возникает во всех случаях, когда подозревается насилие:
– если труп младенца неизвестной матери обнаружен в самых «неподходящих» местах – выгребной яме, мусорном бачке, подвале, в лечу, извлечен из воды и т.д. (эти случаи наиболее часты и составляют более 60%);
– если мать известна, но она не состояла на учете в женской консультации, ребенок родился мертвым или умер вскоре после рождения без присутствия медицинского персонала;
– если есть жалобы на неправильное ведение родов в родильном доме при наличии на теле ребенка или матери повреждений.
Согласно действующей инструкции Бюро главной судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ (№ 1528/01-04 от 17.11.93) обязательному судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы новорожденных с массой тела более 1000 г и длиной тела более 35 см при наличии постановления правоохранительных органов.
Новорожденность
Существующее в судебной медицине понятие «новорожденность» появилось одновременно с таким преступлением, как «детоубийство». Это понятие исходило от органов правосудия и сводилось не к новорожденности как таковой, а к состоянию матери во время и сразу после родов, когда она в силу своего психофизического состояния не совсем понимала, что с ней происходит и что она делает. Однако, вводя это понятие, законодатель не до конца раскрыл его суть. Эта неопределенность в четком ограничении периода новорожденности законом определила на долгие годы споры и дискуссии судебных медиков о том, какой же временной период вкладывать в это понятие и нужно ли это понятие вообще.
|
|
|
Поэтому неудивительно, что в трудах ведущих авторитетов судебной медицины (Н.В. Попов, В.М. Смольянинов, М.И. Райский, М.И. Авдеев) нет четких рекомендаций по определению периода новорожденности, нет таких указаний и в соответствующих регламентирующих документах. Не удается найти и первоисточник, из которого следует, что период новорожденности в судебной медицине должен определяться одними сутками. Кроме того этот срок в течение многих десятилетий не оценивается никем из судебных медиков. Между тем, этим суткам можно найти следующие возможные объяснения:
– медицинские – продолжительность родов условно можно принять за 1 сутки, к исходу которых психика женщины без отягощенного анамнеза, согласно мнению психиатров, должна прийти в норму;
– юридические – совершение женщиной, родившей ребенка, какого-либо преступления спустя 1 сутки после родов, должно рассматриваться как умышленное. Этот условно определенный срок был необходим юристам для установления меры наказания матери, убившей своего ребенка, для объяснения ее действий, так как в Уголовном кодексе Российской Федерации не было статьи за это преступление.
|
|
|
В УК РФ последней редакции (1996 г.) введена ст. 106 – «Убийство матерью новорожденного ребенка»: «Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов...». Поскольку временной период в ней определен понятием «сразу же после родов», то базируясь на толковом словаре С.И.Ожегова эту фразу можно понимать только так: ««Сразу» – в один прием, очень быстро, либо немедленно, в тот же момент».
С медицинских позиций выявление признаков новорожденности только что родившегося младенца не представляет особой сложности и определяется по совокупности признаков недавних родов. К этим признакам относятся: неотделенная плацента; обильное (!) количество сыровидной смазки на голове и теле ребенка; сочная, перламутрового вида пуповина; а также оборванная и неперевязанная пуповина; наличие на теле крови (при отсутствии повреждения можно думать о крови матери); родовая опухоль в месте предлежания. Как показывает длительная практика общения с правоохранительными органами при выраженности этих признаков любой человек, даже не имеющий медицинского образования, не ошибается в том, что перед ним новорожденный.
|
|
|
В то же время есть признаки новорожденности, которые может констатировать только врач. Это отсутствие (!) демаркационного кольца воспаления (которое появляется и может быть различимо через 6-12 часов), наличие большого количества мекония (больше 30 г), недышавшие легкие (то есть первичный ателектаз), отсутствие воздуха в желудке или наличие его только в желудке. Такие показатели можно констатировать «сразу же после родов».
Живорожденность
Согласно приказу МЗ РФ за № 318 от 4 декабря 1992 года «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» «живорождением» является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный».
|
|
|
Однако судебные медики имею дело с трупами при отсутствии медицинских данных о родах; методик определения на трупе бывшего сердцебиения, пульсации пуповины или произвольных движений на сегодня не существует. Несмотря на то, что Бюро Главной СМЭ (информационное письмо № 1528/01-04 от 17.11.93) настоятельно рекомендует пользоваться критериями живорождения и мертворождения, приведенными в выше указанном приказе, вопрос о живорожденности решается как и раньше по наличию или отсутствию дыхания (хотя бы 1 вдоха).
Для решения вопроса о живорожденности прежде всего желательно провести рентгенологическую пробу, предложенную Я.Г. Диллоном (1937). И как бы не спорили о ее диагностическом значении, как показывает практика, эта проба является ценным предварительным ориентиром и дополнением к плавательным пробам. Тем более, что проведение ее возможно в любом отдаленном уголке, где есть рентгеноустановки. Пневматизация легких, распределение воздуха в желудочно-кишечном тракте, наличие ядер окостенения, обнаруженные при рентгенографии, помогут решить и другие вопросы.
Вместе с тем, следует помнить, что гнилостные процессы, стремительно развивающиеся в трупах младенцев, могут приводить к образованию в тканях гнилостных газов, которые могут, с одной стороны, вуалировать явные признаки живорожденности, а с другой – создавать ложную картину этих признаков. Поэтому очевидно, что рентгенологическая диагностика живорожденности должна осуществляться с осторожностью.
Решение вопроса о живорожденности не может ограничиваться одним методом, а должно носить комплексный характер. Этому, прежде всего, может помочь наружный осмотр трупа (табл. 2). В этой таблице дается сравнительная характеристика некоторых признаков, позволяющих дифференцировать труп дышавшего и недышавшего младенца. Так, для дышавших характерны бочкообразная – грудная клетка и расширенные межреберные промежутки: у недышавших младенцев грудная клетка спавшаяся, межреберные промежутки прослеживаются с трудом. У первых гнилостные процессы начинаются в органах грудной клетки. Дополнительные сведения получают уже при вскрытии трупа.
У дышавшего младенца можно заметить следующий комплекс признаков: купол диафрагмы опущен до VI межреберья, легкие эластичны, имеют большой объем и достигают трех четвертей полости грудной клетки, поверхность легких неровная (вздутия чередуются с западениями), имеет розовато-красный мраморный вид, удельный вес легких меньше единицы, положительные пробы Галена, Бреслау, Диллона.
У недышавшего младенца купол диафрагмы находится на уровне IV межреберья, легкие небольшие по объему, прижаты к позвоночнику, их поверхность гладкая, цвет темно-красный с синюшным оттенком, консистенция легких плотная, удельный вес больше единицы, пробы Галена, Бреслау и Диллона отрицательные.
Т а б л и ц а 2
Показатели наличия или отсутствия внешнего дыхания
у новорожденных младенцев
| У дышавших младенцев | У недышавших младенцев | |
| при наружном исследовании | 1. Грудная клетка бочкообразная 2. Межреберные промежутки рас-ширены, хорошо заметны. 3. Гниение начинается с органов грудной клетки. | 1. Грудная клетка «спавшаяся», плоская. 2. Межреберные промежутки плохо заметны. 3. Гниение начинается снаружи. |
| при внутреннем исследовании | 4. Высота стояния купола диафрагмы – VI межреберье. 5. Легкие занимают 3/4 объема грудной клетки, края их прикрывают сердце. 6. Поверхность легких неровная, с участками «вздутия и западаний» (имеет мраморный вид), розовато-красная. 7. На ощупь эластичные. 8. Удельный вес меньше 1. Проба Галена положительна. 9. Воздух прошел в желудок и тонкую кишку (пробы Бреслау и Диллона положительны). | 4. Высота стояния купола диафрагмы – IV межреберье. 5. Легкие занимают небольшой объем, располагаются вдоль позвоночника. 6. Поверхность легких гладкая, однородная, цвет темно-красный, с синеватым оттенком. 7. На ощупь плотные, мясистые. 8. Удельный вес больше 1. Проба Галена отрицательна. 9. Воздуха в желудочно-кишечном тракте нет (пробы Бреслау и Диллона отрицательны) |
Однако этих данных недостаточно для экспертного заключения о живорожденности. Для установления ее было предложено много различных функциональных проб – ушная, определение количества крови в легких и печени и др. Но они оказались неточными и в практике их не применяют.
Для решения вопроса о живорожденности обязательными являются 2 гидростатические пробы: легочная (Галена) и желудочно-кишечная (Бреслау). Интересна история пробы с легкими.
Легочная проба названа в честь Клавдия Галена, великого древнеримского врача II века н. э. В своем знаменитом труде по анатомии он дал классическое описание легких живорожденного младенца: «легочная ткань после вдоха превращается из красной, тяжелой и плотной в светлую, легкую и разрыхленную».
Только спустя почти 1500 лет после этого описания была предложена методика проведения гидростатической пробы. Первая попытка применить пробу в экспертной практике принадлежит не врачу, а немецкому физику Карлу Раугеру, который в 1670 году в г. Прессбурге, основываясь на ее результатах, решил вопрос о мертворожденности младенца. Однако только в 1684 году проба была одобрена и получила официальное признание. Она стала применяться в мировой судебно-медицинской практике и является обязательной и в настоящее время.
В 1883 году в Германии была проведена специальная научная конференция, посвященная 200-летию первого проведения гидростатической пробы с легкими новорожденного младенца с судебно-медицинскими целями. И хотя Гален не является автором гидростатической пробы с легкими, его имя по достоинству связано с ней.
Внутреннее исследование трупов новорожденных всегда начинается с грудной и брюшной полостей, а не с головы. Это обусловлено тем, что перед вскрытием необходимо наложить лигатуры для проведения гидростатических проб на живорожденность. До наложения лигатур какие-либо манипуляции, связанные с ощупыванием внутренних органов, недопустимы. Вскрытие начинают со срединного разреза на коже, который проходит через нижнюю губу, подбородок, шею, грудь и, не доходя 2-3 см до пупочного кольца, разветвляется на два, каждый из которых идет в направлении паховых складок. Образовавшийся в нижней части живота кожный лоскут в виде угла отсепаровывают книзу, и так же осторожно (!) отпрепаровывают кожу шеи, груди. Далее приступают к наложению первой лигатуры. Для этого ее подводят дугообразным зажимом под хрящи трахеи (между ними и позвоночным столбом) и перевязывают трахею вместе с пищеводом как можно ниже. Затем рассекают ребра, сверху вниз, начиная со второго: по границе хрящевой и костной части до реберной дуги. Грудинно-ключичные сочленения и 1 ребро не рассекают во избежание повреждения подключичных кровеносных сосудов и кровотечения до осмотра и описания средостения и плевральных полостей. Отпрепарованную грудину поднимают. Для вскрытия брюшной полости осторожно делается небольшой разрез (длиной около 1,5см) передней брюшной стенки в эпигастральной области, куда вводятся два пальца левой руки и между ними делается разрез приподнятой брюшной стенки влево и вправо. Для исследования пупочных сосудов, образовавшийся внизу живота кожный лоскут поднимается кверху. При этом пупочная вена , идущая к печени, натягивается. На нее накладывают две лигатуры и только после этого ее рассекают между лигатурами.
Лучше, с нашей точки зрения, до ревизии всех полостей наложить и последующие обязательные лигатуры: вторую – на выход из желудка (на вход накладывать лигатуру нецелесообразно, ибо пищевод уже перевязан); третью лигатуру – на переход тонкой кишки в толстую; четвертую – на нижний отдел прямой кишки. Эти четыре лигатуры являются обязательными. Кроме того, желательно наложить 2-3 дополнительные лигатуры последовательно на отдельные петли тонкой кишки в направлении сверху вниз. Это необходимо для исследования распределения воздуха в тонкой кишке.
Только после наложения лигатур и крайне осторожного рассечения первых ребер, связок грудино-ключичного сочленения и удаления грудины можно переходить к ревизии вскрытых полостей «сверху вниз».
Далее мягкие ткани пересеченной нижней губы отсепаровываются до углов нижней челюсти, которая по средней линии рассекается, мышцы диафрагмы рта отделяются от внутренней поверхности нижней челюсти, язык оттягивается вперед, а горизонтальные ветви нижней челюсти разводятся в стороны; осматривается полость рта, вход в гортань; задняя стенка глотки отделяется от позвоночника и выделяется весь органокомплекс, который погружается в сосуд с водой комнатной температуры без пузырьков воздуха. При этом отмечают какие органы плавают или погружаются в воду, на всю ли глубину.
Затем, не вынимая органокомплекса, проводят желудочно-кишечную пробу Бреслау, для чего под водой надсекают желудок, отмечают отсутствие или наличие пузырьков воздуха, их количество и размеры. Затем последовательно надсекают тонкую и толстую кишку между лигатурами, действуя в направлении сверху вниз. В тех случаях, когда эксперта интересует желудочное содержимое, например, исследование при подозрении на утопление, проводить пробу Бреслау (если нет признаков гниения) можно, начиная с тонкой кишки, так как при наличии в ней воздуха он, естественно, будет и в желудке. При этом содержимое желудка сохраняется для дополнительных лабораторных исследований.
Для проведения легочной пробы Галена органокомпекс извлекают из воды и отделяют органы грудной полости. Отделенный органокомплекс грудной клетки, куда входят оба легких, вилочковая железа и сердце, погружают в воду. Затем последовательно погружают в сосуд с водой каждое легкое, доли каждого легкого, сегменты каждой доли каждого легкого и, наконец, мелкие кусочки.
При технически правильно проведенных пробах в тех случаях, когда нет гниения, результаты их очень наглядны и убедительны. Вместе с тем, не следует этим ограничиваться. Для правильного заключения необходим внимательный и тщательный анализ. По нашему мнению, после проведения проб нужно лишь их оценить (положительно или отрицательно), но не решать категорически вопрос о том, дышал или не дышал младенец после рождения. При оценке результатов пробы Галена следует исключить:
– вторичный ателектаз при отрицательной легочной пробе;
– начинающееся гниение;
– возможность искусственного дыхания (хотя в случаях судебно-медицинского вскрытия трупа неизвестного младенца это маловероятно).
Вторичный ателектаз чаще всего наблюдается у недоношенных, незрелых новорожденных. Он может иметь место, когда имеется недоразвитие дыхательного центра или дыхательных мышц, врожденные аномалии мозга, сдавление легких грыжами или опухолями, воспалительные процессы в легких и бронхах, прогрессирующее ослабление дыхательной мускулатуры новорожденного, закрытие дыхательных путей слизью и др.
В 1907 году приват-доцент Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии В.Таранухин сконструировал прибор для исключения вторичного ателектаза. К сожалению, эту пробу сейчас практически не применяют. Суть ее заключается в том, что из плотно закрытой и наполненной водой колбы с помещенными в нее исследуемыми кусочками легких отсасывается воздух, в результате в колбе создается отрицательное давление. Если в легких есть хотя бы немного воздуха, то они всплывут. Эту пробу в 1958 году модифицировала Л.Я. Трахтенберг.
Обязательным является и проведение гистологического исследования всех органов. При микроскопическом исследовании легких можно исключить и гниение, и с помощью гистотопографии – факт проведения искусственного дыхания.
Во избежание диагностических ошибок нельзя производить исследование промерзшего, обледенелого трупа младенца, необходимо дать ему оттаять при обычной комнатной температуре, без применения нагревательных средств и приборов. В этих случаях и к результатам оценки проб необходимо подходить очень осторожно.
На загнивших и мацерированных трупах младенцев решать вопрос о живорождении недопустимо. Правильно поступают те, кто в таких случаях говорит о невозможности решить вопрос о живорожденности.
Поступление воздуха в легкие при внутриутробном дыхании – явление исключительно редкое. Оно возможно лишь в тех случаях, когда на протяжении родов происходит вмешательство извне (введение щипцов, рук).
Следует сказать, что лабораторному исследованию внутренних органов новорожденного младенца, и прежде всего легких, посвящено большое количество работ.
В начале 70-х годов нашего столетия в судебной медицине для определения живо- и мертворождения был предложен метод эмиссионного спектрального анализа легких, в том числе и гнилостно измененных, а также миокарда, печени, плаценты и крови. В легких живорожденных содержание ряда неорганических элементов оказалось значительно больше, чем у мертворожденных. Коэффициенты отношения фосфора к меди, фосфора к кальцию, железа к кальцию и фосфора к железу у живо- и мертворожденных отличаются.
К этому же времени относятся первые в нашей стране исследования судебными медиками белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза на бумаге. Известно, что в организме плода синтезируются альбумины, а g-глобулины он получает из организма матери. Уже в первые часы после рождения происходит интенсивное расходование g-глобулинов. Отсюда следует, что если ребенок родился мертвым, то концентрация g-глобулинов должна быть большей, чем у живорожденных, которые жили некоторое время.
Предложено также исследование концентрации липидов в плаценте. Нормальное содержание липидов в плаценте свидетельствует о живорожденности. Повышенная концентрация в плаценте характерна для мертворожденных.
Перечисленные современные исследования достаточно трудоемки, требуют специальной аппаратуры и специальной подготовки врача, малодоступны, и поэтому применяются очень ограниченно.
Желудочно-кишечная плавательная проба была предложена Бреслау в 1865 году, но факт содержания воздуха в желудочно-кишечном тракте был известен ранее. Бреслау увязал наличие воздуха в кишечнике с внеутробной жизнью плода. Как пишет Л.Я. Трахтенберг, на 500 вскрытий трупов дышавших новорожденных отсутствие воздуха в желудке и кишечнике встретилось 1 раз, то есть в 0,2% случаев.
Для доказательства живо- и мертворожденности применяются гистологическое и гистохимическое исследование, и, в первую очередь, легочной ткани. Гистологическое исследование легких следует проводить в каждом случае. Несоблюдение этого правила при вскрытии трупа новорожденного следует рассматривать как ошибку в судебно-медицинском исследовании.
Гистологическое исследование дает возможность установить: воздушность легких, наличие вторичного ателектаза, элементов околоплодных вод, факт проводившегося искусственного дыхания. Оно также дает возможность определить степень развития легких и на этом основании, в сопоставлении с другими секционными данными, судить о степени зрелости новорожденного.
Для гистологического исследования берут ткань из разных отделов легких, лучше в виде пластинок, представляющих собой срез целой доли легкого, причем, должны быть взяты в первую очередь те части легочной ткани, которые при вскрытии и проведении легочной пробы не подвергались сдавливанию. Фиксировать кусочки лучше всего в 5% растворе нейтрального формалина, в дальнейшем рекомендуется применять заливку в целлоидин. В качестве основной применяют окрасу гематоксилин-эозином или по Ван Гизону, а для выявления эластических волокон – окраску фуксилином по Вейгерту. Для окраски элементов околоплодных вод целесообразно пользоваться квасцовым кармином или крезил-виолетом: при этом ороговевшие клетки эпидермиса окрашиваются в голубой цвет, а мекониевые тельца – в фиолетовый.
Строение легких плода в раннем периоде развития напоминает трубчатую железу. Количество интерстициальной соединительной ткани значительно, капилляры не внедрены в стенки альвеолярных ходов. Эти ходы плотно выстланы кубическим эпителием. Со второй половины беременности наступает интенсивное разрастание сети капилляров и врастание их между клетками альвеолярного эпителия, значительно уменьшается количество межуточной соединительной ткани. Постепенно легочная ткань утрачивает железистый характер, клетки альвеолярного эпителия несколько уплощаются.
При микроскопическом исследовании недышавших легких находят следующую картину: бронхи спавшиеся, стенки их складчатые; легочные альвеолы не расправлены, просвет их едва различим, имеет неправильную форму, окружен волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами; альвеолы отделены друг от друга толстыми стенками, в которых проходят капилляры и соединительнотканные тяжи. Мышечные волокна в стенках спавшихся бронхиол имеют вид коротких, толстых пучков, расположенных радиально по направлению к слизистой оболочке; ядра мышечных клеток грубые, прямоугольной формы. Н.А. Митяева (1970) предлагает выявлять в препаратах легочной ткани так называемые артериальные «подушечки», которые свидетельствуют о мертворожденности. Артериальные «подушечки» являются особыми физиологическими приспособлениями мелких и средних легочных артерий замыкающего типа регулирующими кровоток. Они представлены выбухающими в просвет сосудов утолщениями интимы, чрезвычайно богаты клетками. Их ядра то светлые, крупные и округлые, то темные, мелкие, как бы пикнотичные. Располагаются сосуды с «подушечками» в междольковой соединительной ткани вблизи бронхов и внутридольковой соединительной ткани вблизи бронхиол.
Доказательством мертворождения Н.А. Митяева считает также «угнетение» альвеолярной паренхимы на фоне ее «раздражения».
К морфологическим признакам «угнетения» она относит десквамацию альвеолярного эпителия, гибель клеток, десквамацию бронхиального эпителия. Одновременно отмечается и зачастую резко выражена десквамация эпителия сосудов (они лежат цепочками среди эритроцитов). Свидетельством «угнетения» ткани является и утрата четкости клеточных очертаний, интенсивное однородное окрашивание гематоксилин-эозином клеточных ядер в межальвеолярных перегородках. Под «раздражением» альвеолярной паренхимы понимается набухание межальвеолярных перегородок, увеличение в них числа клеток с появлением единичных сегментоядерных лейкоцитов и элементов моноцитарного типа, набухание протоплазмы и ядер альвеолоцитов, ядер эндотелия и гистиоцитов, пролиферация эндотелия мелких сосудов и набухание периваскулярной внутри- и междольковой ткани.
При гистологическом исследовании легочной ткани новорожденного диагностическое значение имеет обнаружение гиалиновых мембран. Их находят в основном в легких недоношенных, умерших в первые дни жизни. Реже гиалиновые мембраны отмечаются в легких доношенных детей. Исходя из этого, многие исследователи считают, что наличие в легких гиалиновых мембран может быть использовано как важный дополнительный признак при экспертизе живорожденности, а также при установлении продолжительности жизни после рождения, поскольку они наблюдаются у детей, проживших не менее 1-2 часов.
Для диагностики живорожденности исследуют также внутрибрюшные отрезки кровеносных сосудов пуповины. При внутриутробной смерти плода пупочные артерии не сокращаются, просвет их широкий, внутренняя поверхность ровная, мышечный слой равномерной толщины. При внеутробном наступлении смерти пупочные артерии сокращены, просвет их сужен, мышечный слой неравномерной толщины (В.А. Шакуль, 1957).
Установлены также различия в микроскопической картине родовой опухоли у живо и мертворожденных (П.П. Ширинский, 1964).
В тех случаях, когда имеются данные о состоянии материнского организма, морфологические особенности эндокринных желез новорожденного (гипофиза, надпочечников, вилочковой железы, щитовидной и поджелудочной) могут помочь в решении этого вопроса (М.Я. Баранова, 1977).
Установить живорожденность можно на основании морфологических и гистохимических исследований плацентарной ткани (Н.Ф. Неделько, Г.А. Пашинян, 1969).
При начавшемся гниении трупа дифференцировать воздух от газов гниения достаточно трудно, а при выраженном гниении невозможно. У дышавших новорожденных гниение наступает легко. Если дыхания и глотания не было и воздух в желудок не поступал, содержимое последнего остается стерильным. Внедрение микробов гниения тогда идет через естественные отверстия – рот и задний проход, а также по сосудам пуповины. Поступившие микробы, развиваясь, образуют газы. Если они продвигаются по сосудам, то газы будут в подслизистой и в толще стенок. Такая локализация – бесспорный признак гниения. Для гниения характерно и распространение его в кишечнике. Вначале газы будут в начальной части его и в конце, середина же остается свободной. Такое распределение очень характерно для газов гниения. При гниении образуются отдельные газовые пузырьки, объем которых постепенно нарастает. Желудочно-кишечная проба не является решающей, она лишь дополняет легочную.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 338; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!