VIII. Профилактика (первичная и вторичная)

При изложении профилактики должны быть описаны общие принципы профилактики данного заболевания (первичная профилактика) и конкретные ин­дивидуальные профилактические указания больному с учетом его труда и быта (вторичная профилактика). Необходимо указать профилактику рециди­вов заболевания.

 

IX. Дневники

 

В истории болезни пишутся дневники, в которых отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования, коррекция схемы лечения, дополнительные назначения обследований, суточная динамика баланса жидкости в организме (Приложение 2).

В последующих ежедневных записях необходимо отражать динамику состояния здоровья больного (клинические данные, температурный лист, показатели гемодинамики, дыхание, лабора­торные исследования).

Кроме того, данные клинического течения болезни, лечения и проведенного обследования должны быть изображены графически. Температурный лист больного обычно содержит общие данные и оформляется различными цветами: кривые темпера­туры (черным цветом), пульса (красным цветом), дыхания (синим цве­том), артериального давления (красным столбиком).

В терапевтических стационарах дневники пишутся не реже 1 раза в день. Количество дневников в учебном варианте клинической истории болезни определяется днями курации больного или указывается преподавателем.

X .   Выписной эпикриз

 

После дневников в учебной истории болезни помещается эпикриз - обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре (Приложение 3). В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, данные непосредственного обследования. Подробно и полностью приводятся все лабораторно-инструментальные данные. Отражается динамика в процессе лечения, даются подробные врачебные рекомендации по дальнейшему дообследованию (если это необходимо) и лечению больного. Схема написания эпикриза представлена ниже.

 

XI. Список использованной литературы

Указываются литературные источники, которые были использованы при написании истории болезни.

 

 

Приложение 1

 

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Кафедра _____________________

                                             Зав. кафедрой: д.м.н., профессор___________

                                             Преподаватель: __________________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 ФИО пациента, возраст ____________________________________________

Диагноз (клинический/заключительный)

 

Основное заболевание:

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

 

ФИО Куратора ______________

Группа №

Время курации с ___ по __ 20__

 

 

                                               Сургут, 20__г.

Приложение 2.

 

Дневник курации содержит следующие компоненты:

Дата, время______

 

Жалобы пациента: …

 

Необходимо отразить особенности состояния пациента на момент наблюдения с обоснованием степени тяжести, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается.

 

Данные физического обследования – кратко по всем системам организма.

 

В дневнике курации обсуждаются результаты полученных данных, параклинических исследований, эффективность проводимой терапии.

 

В заключение пишут рекомендации по лечению, обследованию и дальнейшей тактике ведения пациента.

 

Дата, время	Ежедневные записи	Рекомендации
	Жалобы (на момент осмотра и за истекшие сутки) Объективный статус: Заключение:	Режим, диета. Исследования (конкретно) Лекарственная терапия (названия препаратов, разовые дозы, время приема, введения, ….)

 

 

Подпись куратора____________

Приложение 3

ВЫПИСКА из медицинской карты стационарного больного №

 

Фамилия, имя, отчество больного
Дата рождения
Домашний адрес
Место работы и род занятий
Даты:	по стационару: поступления

Дата, время выписки:

Проведено койко-дней:

Заключительный клинический диагноз:

Например:

Основной: ИБС. Безболевая ишемия миокарда (I 25.6) Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 1 степени (медикаментозная нормотензия), риск 4. ХСН0 (I11.9) Атеросклероз брахиоцефальных сосудов (По задней стенке в луковице ОСА слева стеноз 25%, в ПКА справа стеноз 12%). (I67.2) Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии. (I47.1) Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, ремиссия (M42.1)

Жалобы при поступлении:

Анамнез заболевания:

Объективный статус:

Результаты лабораторных исследований:

Результаты инструментальных исследований:

Консультации специалистов:

Проведенное лечение:

Диета: номер 10, ОВД

Режим: общий

Диротон 10 Мг №56 Табл. (доза: 10 МГ). Путь введения: Перорально раз в день, утром. Длительность 6 дней, с 06.02.17г. 2 раза в день 10 мг утром, 5 мг вечером Длительность 8 дней.

 Гидромассаж количество процедур 5, кратность процедур ежедневно, ручной 2. Озонотерапия Локализация в/в, количество процедур 5, кратность процедур ежедневно 3.

Доза рентгеновского облучения: 0,4 мЗв

Сведения о листке нетрудоспособности: не нуждается

Трудоспособность: восстановлена полностью;

Результат госпитализации: улучшение

Заключение лечащего врача: На фоне проведенного лечения состояние стабильное, самочувствие хорошее. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. ЧСС 70 в мин. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца: ясные, ритмичные. АД: 130/80 мм. рт. ст. Патологичекая пульсация периферических сосудов отсутствует. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень: не увеличена. Селезенка: не увеличена. Стул оформлен, регулярный. Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Неврологический статус: в месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Речь не нарушена. Зрачки одинаковы. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы не нарушены.

Рекомендации лечащего врача: Д учет цехового терапевта, кардиолога, невролога

Диета с ограничением поваренной соли до 3-5 г в сутки, жидкости до 1200 мл /сут, животных жиров, исключить жирное, жареное, копченое, дробное питание малыми порциями. Контроль АД и пульса 2 раза в день ежедневно.

ЭхоКГ , ЦДК БЦС, УЗИ ОБП + почек, ФГС 1 раз в год. СМАД 1 раз в 2 года. ВЭМ через 3 мес. МС КТ сердца

Прием препаратов длительно:

Диротон 10 мг утром, 5 мг вечером

Кардиомагнил 75 мг утром после еды

Аторвастатин 20 мг на ночь под контролем липидограммы, АЛТ, АСТ, КФК 1 раз в 6 мес.

 

Дата	________________ Подпись куратора

 

---

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!