III. Анамнез настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )

БУ ВО «СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ»

Медицинский институт

 

ОФОРМЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы

Студентов и ординаторов

 

Сургут

Издательский центр СурГУ

2017

УДК 616 – 07 (072)

ББК 53.4273

О - 914

 

Печатается по решению редакционно-издательского совета СурГУ

 

Рецензенты:

Т.В. Зуевская д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и факультетской терапии БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты Мансийская Государственная Медицинская академия».

И.Ю. Добрынина д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии БУ ВО «Сургутский государственный университет ХМАО – Югры».

 

Оформление клинической истории болезни: учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов и ординаторов/ О.И. Шувалова, Е.В. Бубович, В.А. Карпин, А.В. Бурмасова; Сургут. гос. Ун-т ХМАО – Югры. – Сургут: ИЦ СурГУ, 2017. – 34 с..

 

В учебно-методическом пособии представлена информация о структуре и содержании клинической истории болезни, а также методические требования к оформлению ее разделов. Данное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов и ординаторов медицинского института над оформлением истории болезни. Учебно-методическое пособие так же рекомендовано для преподавательского состава высших учебных медицинских заведений в качестве методического обеспечения учебного процесса на 4-6 курсах и в системе непрерывного медицинского образования.

 

СОДЕРЖАНИЕ

	Стр
Введение	4
Диагностический алгоритм	5
Разделы и содержание клинической истории болезни	8
Паспортная часть	9
Жалобы	9
Анамнез заболевания	10
Анамнез жизни больного	12
Данные объективного исследования	13
План дополнительного обследовани	22
Клинический диагноз и его обоснование	23
План лечения пациента	27
Прогноз	27
Профилактика (первичной и вторичной)	28
Дневники	28
Выписной эпикриз	29
Библиографический список	29
Приложения	30

Введение

История болезни — это важнейший медицинский документ, в котором содержатся все необходимые сведения о пациенте.

Грамотное оформление медицинской документации является необходимым навыком в работе врача любой специальности. В историю болезни заносятся все имеющиеся сведения о пациенте, включая общие и персональные данные, информацию о течении заболевания, объективном состоянии пациента, результаты всех дополнительных обследований, проводимом лечении, исходе болезни, рекомендации по реабилитации и прогнозе заболевания, а так же необходимые статистические сведения.

История болезни является юридическим и финансовым документом, что предполагает высокую степень ответственности при ее написании и требует от врача точности, объективности и последовательности изложения данных. Грамотное оформление включает в себя орфографическую правильность, владение специальными медицинскими терминами и использование лексических медицинских оборотов речи.

Таким образом, данное пособие позволит обучающимся самостоятельно научиться анализировать, структурировать, оформлять и представлять, имеющиеся знания о пациенте в истории болезни, а так же повысить свой профессиональный рост, путем освоения общепрофессиональных компетенций:

ОПК 5 – способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ОПК 6 – готовность к ведению медицинской документации.

ОПК 9 – способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.

 

Диагностический алгоритм

Наиболее ценным компонентом истории болезни является диагноз. Методология построения диагнозапредставляет собой методику об­следования больного по опреде­ленному алгоритму, включающему в себя систему операций, применяемых по разработанным правилам, ко­торая после строго последо­вательного их выполнения должна приво­дить к постановке правиль­ного клинического диагноза. Она проводится по следующей схеме:

 

I. Паспортная часть

1.1 Фамилия, имя, отчество.

2.1 Пол.

3.1 Возраст.

4.1 Постоянное место жительства.

5.1 Профессия.

6.1 Дата поступления.

 

II. Сбор анамнеза.

2.1. Жалобы больного.

2.2. История настоящего заболевания.

2.3. История жизни.

III. Непосредственное (клиническое) обследование больного.

3.1. Осмотр.

3.2. Пальпация.

3.3. Перкуссия.

3.4. Аускультация.

Предварительный диагноз.

 

IV. Дополнительные методы обследования.

4.1. Лабораторные методы.

4.2. Инструментальные методы.

Клинический диагнози его обоснование.

 

Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате мно­гове­кового практиче­ского опыта, существенно затрудняет постановку пра­вильного ди­агноза. Кроме того, представ­ленная схема убеди­тельно по­казывает, что без определенного мастерства непосредст­вен­ного обсле­дования больного невоз­можно сформировать диагно­стическую идею, пра­вильно разработать план дальнейшего обсле­дования больного и вы­ставить адекватный клинический диагноз.

Данная схема является дедуктивной, что нетрудно доказать на сле­дую­щем примере. Современная медицина насчитывает около 20 тысяч болезней человека. Главная задача любого диагно­стического про­цесса – свести эту цифру к одному. Основная цель анализа жалоб больного – распознать, какая система органов (кровообра­щения, дыхания, пи­щеварения и т.д.) преимуще­ственно поражена, а это уменьшает число воз­можных нозологиче­ских форм примерно на поря­док (допустим, до 2000). Основная цель анализа истории болезни – выяснить, является ли данное заболевание острым или хроническим, что еще более су­живает круг возможных болезней. Например, сбор анамнеза показывает, что за­бо­левание носит острый харак­тер, а их при данной локализации па­тологиче­ского процесса, допустим, насчитывается около 200. Таким образом, мы всего двумя ша­гами, ис­пользуя только расспрос, сузили круг возможных ди­агнозов от 20000 до 200.

Обнару­жение симптомов еще не определяет болезнь; необходимо уста­но­вить связь и единство всех обнаруженных яв­лений как следствие сущности патологического процесса. Отдельный симптом имеет смысл только в связи с общим состоянием организма. Следующим эта­пом диагно­стического процесса является объединение симптомов в синдромы. Синдром – это группа сим­птомов, связанных единым па­тогенезом. Син­дром должен яв­ляться проме­жуточной ступенью диагноза. В период выявления синдромов происходит переход от простой кон­статации сим­птомов в каждом конкретном случае к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними. Уточнение этиологии, способствует вос­хождению к высшей сту­пени диагностического процесса – установ­лению но­зологической формы болезни.  Характерной чертой синдрома является тот факт, что он может быть следствием влияния на организм различных па­то­генных причин, так как организм часто реагирует ограниченным числом об­щих типовых реакций. Один и тот же синдром может на­блюдаться при раз­личных за­болеваниях, и одно и то же заболевание может проявляться раз­личными синдромами.

В диагностическом процессе исторически сложилось несколько методологических вариантов врачебного мышления, которые развивались по мере прогресса научного знания; в основе некоторых из них нередко лежит эмпиризм, все еще не изжитый современной медициной.

1. Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагности­че­ского мышления яв­лялась интуиция, хотя ощущается ее явная не­доста­точность по сравнению с логическим выводным мышлением. Интуиция появляется по мере накопления большого практиче­ского опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностиче­ском процессе, но лишь на начальном, под­готовительном этапе, но ни в коем случае не на этапе завершения диагно­сти­ческого процесса.

2. Диагноз по аналогии. Этот метод является как бы промежуточ­ным звеном между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключе­нием. В оп­ределенных ситуациях он ис­пользуется и в настоящее время, но должен иг­рать лишь вспомогательную роль в диагностиче­ском про­цессе. Он исходит из того, что сходство симптомов не яв­ляется случай­ным, хотя диаг­ноз в этом случае может носить лишь более или менее ве­роятностный характер; сте­пень вероятности за­висит от количества сходных признаков.

3. Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедук­тивные умо­заключения являются главным методом формальной ло­гики. Суть метода за­ключается в нахождении известного в неиз­вестном. Сущность диагностиче­ского процесса состоит в том, что по признакам определен­ного класса забо­леваний, уже заранее из­вестных врачу, устанавлива­ется конкретное заболе­вание у данного больного. Формирование диагноза связано с по­строением сложной цепи условно-разделительных умозак­лючений. Преимущество ме­тода по сравнению с остальными заключа­ется в его наибольшей достоверно­сти.

 

Разделы и содержание клинической истории болезни.

Современная история болезни ведется в электронном виде, с обязательным наличием бумажного экземпляра, содержащего необходимые подписи. Существует несколько программ для ведения медицинской электронной документации, но как правило они содержат сходные структурные компоненты (Приложение 1).

 

I. Паспортная часть

Включает общие сведения о больном - анкетные данные.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

З. Пол

4. Место работы, должность в настоящее время

5. Домашний адрес

6. Семейное положение

7. Дата поступления в клинику

 

II. Жалобы

Жалобы выделяют основные (главные или ведущие) и второстепенные (дополнительные или общие). Традиционно основные жалобы описываются в первую очередь, причем если их несколько, они идут тексте в порядке убывания их значимости. 

Этот раздел истории болезни считается важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким точным (например, у больного есть жалобы, патогномоничные для определенного заболевания), что врачу сразу становится понятен алгоритм диагностических мероприятий, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти «на поводу» у больного, необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок), на которые предполагается развернутый ответ. Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы следует детализировать до их логического конца, не ограничиваясь краткой информацией больного о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия).

Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например: аппетит нормальный, болей в эпигастрии нет и др.).

Если жалобы на момент курации больного отличаются от жалоб при поступлении в клинику, следует отразить это в истории болезни, не теряя информации.

Например: жалобы на момент поступления: загрудинные давящие боли с иррадиацией под левую лопатку, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость.

Жалобы на момент курации: дискомфорт в области сердца, общая слабость.

III. Анамнез настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )

История настоящего заболевания может считаться самым существенным в истории болезни, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости, - это залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов (дебют болезни).

Следует особенно подчеркнуть, что анамнез болезни - это не просто хронологическое перечисление симптомов или посещений врача поликлиники, либо стационарного лечения. Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических симптомов и синдромов, присоединение осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, лечебная физкультура), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить медицинскую документацию больного (выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (наличие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т. д.); оценить изменения, выявленные при лабораторно-инструментальном исследовании (анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), обратить внимание на эффект терапии (положительная динамика или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикоиды, антигипертензивные средства и т. д.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т. п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания есть данные, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию (велоэргометрия, коронароангиография, эхокардиография и т. п.), такие факты куратор должен выделить особо. Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Раздел завершается подробным описанием последнего обострения (объективные причины и факторы риска, причины заболевания по мнению больного, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат).

В анамнезе необходимо отразить принимаемые пациентом лекарственные средства с указанием регулярности приема и доз препаратов, так как эта информация учитывается в дальнейшем при составлении схемы лечения больного. Уточняется предшествующее применение антибио­тиков, биодобавок, фитопрепаратов.

После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень.

---

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 851; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!