IV. Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Данный раздел оформляется подробно, если полученная информация имеет диагностическую ценность.

· Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные забо­левания детского возраста.

· Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия ра­боты, профессиональная вредность. Предыдущие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профес­сию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, шум, сквозня­ки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами). Дли­тельность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

· Материльно -бытовые условия: жилплощадь и количество прожи­вающих на ней лиц. Характер питания: питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов.

· Семейное положение в настоящий момент, есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин – гинекологический анамнез (начало менструального цикла, когда были последние, сколько беременностей, абортов, вы­кидышей, сколько родов, были ли мертворожденные).

· Служба в армии (имеет значение как сам факт службы в армии, так и род войск, и география службы, заболевания во время прохождения службы).

· Перенесенные заболевания: (указать, какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Отравления. Имеется ли инвалидность (какая группа инвалидности), по какому заболеванию, с какого време­ни, как часто выдавался листок нетрудоспособности.

· Вредные привычки: пагубное употребление алкоголя, (конкретно: что употребляет, сколько), курение - с какого возраста, что курит, количество сигарет в сутки, стаж курения, упот­ребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе.

· Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти. Здоровье близких родственников (братья, сестры, дети). Венерические заболева­ния, туберкулез, заболевания обмена веществ, психические заболеваний в семье и у больного.

· Аплергологичесшй анамнез. Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, кра­пивница, экзема и др.) в анамнезе у больного и его родственни­ков. Непереносимость каких-либо пищевых, продуктов. Повы­шенная чувствительность или непереносимость каких-либо запа­хов (некоторых растений, парфюмерных изделий, специй и т.д.). При наличии непереносимости или повышенной чувствитель­ности к чему-либо следует выяснить, в чем именно это выража­ется (анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, сыпь, тошнота, рвота, диарея и др.). Переносимость прививок.

· Выезды за пределы своего региона, в том чис­ле в тропические страны, в течение последних 6 месяцев. Инвазивные манипуляции (в том числе посещение стоматолога, гинеколога). Контакт с инфекционными и лихорадящими больными.

· Трансфузионный анамнез: перечислить трансфузии компонентов крови; причины переливания, год, объем.

Ш. Данные объективного исследования

Данные физикальных методов исследования позволяют определить настоящее состояние больного - status praesens.

 

Общий осмотр

- Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяже­лое).

- Положение (активное, пассивное, вынужденное).

- Сознание (ясное, спутанное (сопор, ступор), бессознательное - кома).

- Температура тела (степень повышения температуры и тип температурной кривой).

- Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, мас­кообразное, страдальческое).

- Телосложение, конституциональный тип (нормо-, гипер-, астенический).

 Вес. Рост. Индекс массы тела. Походка. Осанка. Конституция. Гиперкинезы.

 

Кожные покровы, слизистые, подкожно-жировая клетчатка

- Кожные покровы. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, мраморный, землистый, бронзовый). Пигмен­тация (депигментация).

- Влажность кожи (потливость, сухость, шелушение). Сыпь, ге­моррагические явления, рубцы (их локализация и характер). Сосуди­стые звездочки. Эндотелиальные пробы: симптомы жгута, щипка, моло­точка. Ксантомы, ксантелаз-
мы.

- Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Дериваты кожи (состояние ногтей, волос). Рубцы (после ожогов, ранений, операций). Язвы. Пролежни.

Следы инъекций (в том числе для выявления инъекционной наркомании).

- Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, вы­сыпания). - Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное, толщина складки в сантиметрах). Места наи­большего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Ка­хексия. Равномерность распределения, толщина подкожной жировой складки на отдельных участках тела: животе, груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице. Наличие уплотнений, их локализация и рас­пространенность. Тургор (повышен, понижен, изменен).

- Отеки, их характер, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки, температура и цвет кожи над ней). Пастозность.

- Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения.

- Запах кожи больного и выдыхаемого им воздуха.

 

Лимфатические узлы

- Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см, форма овальная, округлая, неправильная, поверхность гладкая, бугристая).

- Консистенция (твердая, мягкая, эластичная). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой.

- Подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.

 

Костно-мышечная система

- Степень развития мышц: хорошее, удовлетворительное, атрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц. Развитие. Болезненность при ощупывании (миалгия). Симметричность отдельных мышечных групп. Уплотнение мышц.

- Кости. Деформация. Акромегалия. «Барабанные палочки». Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника.

-Утолщения и неровности надкостницы.

- Форма грудной клетки, наличие деформаций, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей (О-образное, Х-образное, саблевидное), плоскостопие.

- Суставы. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия; ощупывание: местная температура, болезненность. Шум при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения). Стойкая деформация суставов. Наличие выпота в суставах.

 

Система дыхания

- Дыхание носом или ртом (свободное или затрудненное).

- Состояние голоса. Наличие першения, кашля, мокроты.

- Тип дыхания (грудной, брюшной и смешанный).

- Осмотр грудной клетки: форма (нормостеническая, астеническая, эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, куриная). Симметрия правой и левой половины при дыхании. Участие дополнительной дыхательной мускулату­ры в акте дыхания.

- Тип дыхания (грудной, брюшной и смешанный).

- Частота дыхания в минуту, ритм и глубина дыхания (дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота). Наличие и вид одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

- Пальпация грудной клетки. Подтверждение данных осмотра, оп­ределение болезненности, эластичности и голосового держания. Изме­рение окружности грудной клетки (на уровне 4 ребра спереди и нижне­го угла лопатки сзади). Экскурсия грудной клетки. Симптомы утолще­ния кожной складки, эластического сопротивления кожи.

- Перкуссия легких. Сравнительная (в соответствующих местах). Оценка перкуторного звука (ясный, легочный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притупленно-тимпатический, тупой).

- Топографическая перкуссия (определение верхних границ лег­ких, нижних границ, подвижности нижнего края).

- Границы патологического очага с указанием линий и межреберий.

- Аускультация легких. Проводится в симметричных участках с обеих сторон, начиная со здоровой стороны. Определение характера дыхания: везикулярное (ослабленное, усиленное, жесткое, саккодированное), бронхиальное (амфорическое, металлическое), отсутствие ды­хательных шумов.

- Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие (низкого, высокого тона), хрипы влажные (звучные, незвучные, мелко-, средне-, крупно­пузырчатые); крепитация, шум трения плевры. Проведение дополни­тельных проб для их дифференциации.

- Бронхофония.

 

Сердечно-сосудистая система

 

- Осмотр. Сердечный горб, верхушечный и сердечные толчки, па­тологические пульсации в области сердца, яремной ямки и подложеч­ной области.

- Пальпация. Верхушечный толчок: локализация, площадь (лока­лизованный, ограниченный, разлитой), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), высота толчка.

- Наличие дрожания (систолического или диастолического), лока­лизация его; дрожание в области сердца - «кошачье мурлыканье».

- Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая, верхняя, левая. Оценка конфигурации сердца (нормальная, митральная, аортальная, расширение границ). Ширина сосудистого пучка в 2 м/р и поперечника серд­ца. Границы абсолютной сердечной тупости: правая, верхняя, левая.

- Аускультация сердца. Тоны сердца (ясные, ослабленные, глухие, приглушенные, усиленные); расщепление и раздвоение тонов: ритм перепела, галопа; щелчок открытия.

- Частота сокращений в минуту.

- Ритм: правильный и неправильный (экстрасистолия, мерцатель­ная аритмия, пароксизмальная тахикардия).

- Шумы сердца: локализация, отношение к фазам сердечной дея­тельности — систолический, диастолический (прото-мезодиастолический, пресистолический), характер шума (дующий, пилящий); сила (громкий, резкий, нежный), продолжительность (короткий, длинный), тембр (низкий, высокий), характер (нарастающий, убывающий); места наилучшего выслушивания; пути проведения, изменение характера шу­ма в положении на левом боку, при перемене положения из горизон­тального в вертикальное и обратно, изменение интенсивности шума при дозированной нагрузке. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум.

- Исследование сосудов. Исследование лучевой, височной, сонной, бедренных артерий и артерии стопы. Определить свойства пульса: син­хронность (на правой и левой руке), ритм (посчитать дефицит пульса при аритмии), частота в минуту, наполнение, напряжение, величина, форма, состояние сосудистой стенки.

Pulsus:

1) aefferens - differens - симметрия;

2) regularis - irregularis - ритм;

3) frequens - rams - частота;

4) indificiens - dificiens - дефицит;

5) durus - mollis - напряжение;

6) plenus - vacuus - наполнение ;

7) magnus - parvus - filiformis - величина;

8) aequalis - inaequalis - alternans -равномерность;

9) celer, altus - tardus - parvus - dicroticus, paradoxus - форма;

10)elastucus - sclerotis - inelasticus - свойство стенки.

- Пальпация аорты (в яремной ямке, в области живота).

- Пальпация тыльной артерии стопы, задней болыпеберцовой артерии.

- Осмотр шейных вен: набухание шейных вен, их пульсация. Аускультация сосудов. Аускультация брюшной аорты. Аускультация почечных артерий.

- Измерение артериального давления (АД) по методу Короткова на обеих руках и ногах (в мм. рт. ст.).

 

Система пищеварения

- Полость рта. Запах (гнилостный, аммиака, яблок, алкоголя и др.).

- Слизистая оболочка губ, щек (цвет, пигментация, трещины, яз­вы).

- Зубы: отметить наличие кариесных и искусственных. Зубная формула.

- Десны: цвет, налеты, кровоточивость, изъязвления.

- Язык: цвет, сосочки, рисунок (географический, лакированный), сухость, отечность языка, наличие отеков и отпечатков зубов.

- Зев: цвет, состояние миндалин, сухость слизистой.

- Живот. Осмотр: форма и конфигурация живота в положении ле­жа и стоя (опущенный, выпяченный, «лягушачий», «ладьевидный» и т.д.), участие в акте дыхания; наличие рубцов, пигментации, коллатералей; состояние пупка; окружность живота на уровне пупка. Пальпация. Поверхностная (ориентировочная). Глубокая, скользящая, экспиратор­ная, методическая по Образцову-Стражеско; сигмовидная, слепая, по­перечно-ободочная, восходящая, нисходящая; локализация, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, урчание, поверхность (ровная, бугристая).

- Перкуссия живота, определение асцита и псевдоасцита, симптом баллотирования или ундуляции.

- Желудок. Аускультативная аффрикция. Пальпация большой кри­визны, перкуссия. Пальпация привратника.

- Поджелудочная железа. Пальпация.

- Печень. Перкуссия: верхние и нижние границы по срединно-ключичной, средне-подмышечной, срединной линиям.Ординаты печени по Курлову в см в виде формулы (по срединно-ключичной, передней срединной и левой реберной дуге). Пальпация печени: характеристика края и поверхности. Выступание печени из-под края правой реберной дуги, консистенция, болезненность.

- Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Боле­вые симптомы холецистита.

- Селезенка. Перкуторно определить поперечник и длинник. Орди­наты Курлова. Пальпация. Если пальпируется, описать величину, кон­систенцию, поверхность, наличие вырезок.

- При соответствующих показаниях просмотр области заднего прохода (трещины, геморрагические узлы, выпадение слизистой прямой кишки), пальцевое исследование прямой кишки.

 

Система мочевыделения

- Осмотр области почек. Отметить наличие выпячиваний, измене­ние окраски кожных покровов, наличие рубцов и т.д.

- Бимануальная терапия почек в горизонтальном и вертикальном положении. Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области. Болевые точки.

- Пальпация мочеточниковых точек. Оценка симптома поколачивания с обеих сторон.

Эндокринная система

- Нарушение роста (гигантизм, карликовость) и массы тела (исто­щение, ожирение), распределение подкожного жирового слоя.

- Щитовидная железа (перешеек, доли): ее величина, консистен­ция, болезненность, смещаемость, сосудистые шумы над железой. Глаз­ные симптомы: Грефе, Мебиуса, пучеглазие.

- Вторичные половые признаки: нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос - диффузное или гнездное); огрубение кожи, появление багровых кожных рубцов; нарушение роста, нарушения вто­ричных половых признаков.

---

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 223; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!