Исследования системы кровообращения.
Министерство здравоохранения РФ
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ
История болезни:
Ф.И.О. больного: Рахматуллина Раиля Талгатовна, 20 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Неспецифический аортоартериит
Сопутствующее заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести по уровню эритроцитов и гемоглобина
Заведующий кафедрой:
доктор медицинских наук, профессор,
Казакова Ирина Александровна
Куратор:
студентка 406 гр. лечебного факультета
Чулкова Елена Валерьевна.
Ижевск, 2019
Общие сведения (паспортные данные)
1. Ф.И.О. - Рахматуллина РаиляТалгатовна
2. Возраст - 20 лет
3. Пол – женский
4. Профессия – не работающая,студентка
5. Семейное положение – не замужем
6. Домашний адрес – г. Набережные Челны
7. Дата заболевания – 29.05.2019
8. Дата поступления в клинику - 06.06.2019
Дата курации – 7.06.2019
1. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesismorbi)
1.1 Основные жалобы больного при поступлении.
Жалобы на боли в шее слева,боли в мышцах и суставах плечевого пояса, резкие боли в животе, локализующиеся преимущественно в правых отделах живота, сильной интенсивности, возникающие в покое, плохо купируются обезболивающими препаратами. Беспокоит слабость, головокружение, повышение температуры тела до 39 градусов Цельсия.
|
|
|
Развитие и течение болезни.
Данное заболевание пациентка отмечает впервые. 29.05 первый раз появилась боль в шее слева, которая прошла через некоторое время. Также в это время отмечает повышение температуры тела до 39 градусов Цельсия в течение недели, жаропонижающие препараты не дали эффект.Затем появилась резкая нестерпимая боль в животе. На скорой помощи была доставлена в терапевтическое отделение Городской больницы № 2 города Набережный Челны для дальнейшего обследования и лечения.
2. Общий анамнез (Anamnesiscommunis)
1. Общее состояние: отмечает общую слабость, снижение веса не наблюдала. Потливость не отмечает. Повышение температуры тела до 37,5 градусов Цельсия на момент курации. Отмечает постоянное головокружение, без появления черных пятен перед глазами при смене положения. Кожный зуд не беспокоит. Ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела нет.
2. Костно-мышечная система:беспокоят боли в шее, мышцах плечевого пояса. Болей в позвоночнике, мышцах и костях нижних конечностей нет.
3. Система дыхания: Дыхание через нос свободное, носовые выделения, кровотечения отсутствуют. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, болезненности при глотании нет. Кашель, кровохаркание не отмечает. Боли в грудной клетке не беспокоят. Одышки нет.
|
|
|
4. Сердечно - сосудистая система: усиленное сердцебиение, перебои в работе сердца не беспокоят. Боли в области сердца не беспокоят. Одышки нет. Отеков нет.
5. Пищеварительная система: аппетит снижен, отвращения к определенной пище, извращения аппетита нет. Насыщаемость нормальная. Сухости во рту беспокоит, слюнотечения нет. Жажда не беспокоит. Вкус во рту обычный. Извращения вкуса и притупления вкусовых ощущений больной не отмечает. Жевание не затруднено, пища пережевывается хорошо. Глотание и прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги, отрыжки нет. Беспокоитболь в животе, локализующаяся преимущественно в правых отделах живота, сильной интенсивности, возникающая в покое, плохо купируется обезболивающими препаратами. Тошноты, рвоты нет. Ощущение тяжести и распирания в животе нет. Вздутия не наблюдается. Стул регулярный, запоры не беспокоят. Запах кала обычный, цвет коричневый, примеси крови, слизи, гноя, остатков пищи в кале нет. Отхождения глистов пациентом замечено не было. Чувства неудовлетворенности дефекацией не возникает. Отхождение газов и кала не затруднено. Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки нет. Зуд в заднем проходе не беспокоит.
|
|
|
6. Система мочеотделения: частота мочеиспускания около 6 раз в сутки, количество мочи в сутки около 1500 мл. Болезненности, рези при мочеиспускании, а также болей в поясничной области, крестце и над лобком больной не отмечает. Замедленного, непроизвольного, ночного мочеиспускания нет. Цвет мочи бледно-желтый. Отхождения крови сгустками, а также мутности и осадка в моче не наблюдается.
7. Половая система: Не замужем. Критические дни с 13 лет, нерегулярные.
8. Нервная система: Сон нормальный. Сновидений, кошмаров, сонливости в дневное время нет. Настроение на момент беседы ровное, спокойное.
9. Внимание и память: Головных болей нет. Головокружения постоянные, обмороков, приливов к голове и ощущения жара нет.
10. Состояние органов чувств: острота зрения не снижена, слух не ослаблен. Шума в ушах, гноетечения из ушей не отмечается. Обоняние не утрачено, вкусовые ощущения без извращений. Осязание не изменено.
3. Анамнез жизни (Anamnesisvitae)
Родилась в городе Набережные Челны. В детстве в развитии от сверстников не отставала. Переехала в город Норильск перед 1 классом школы. В школу пошла в 7 лет. Окончила 11 классов. После чего вернулась в Набережные Челны, учится на 3 курсе института. Не работает. Условия быта удовлетворительные. Питание регулярное, пища разнообразная, калорийная. В течение жизни болела простудными заболеваниями, ангиной. Вредных привычек нет. Наследственныхзаболеваний нет. У ближайших родственников инфарктов, инсультов, гипертонической болезни, туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний и злокачественных заболеваний не наблюдается.
|
|
|
Непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток есть, указать определенные вещества не может.
Переливания крови не было.
Объективное исследование
Общий осмотр больного
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Походка уверенная. Осанка прямая. Выражение лица обычное, приветливое. Форма головы обычная, макро- и микроцефалии нет, деформаций и дефектов черепа нет. Мозговой череп преобладает над лицевым. Глазные щели симметричны. Слизистая конъюнктивы, склеры физиологической окраски. Зрачки округлые, симметричные, одинаковые. Зрачковая реакция на свет живая, прямая и содружественная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Нистагма нет. Птоза нет. Нос обычных размеров. Искривления носовой перегородки, западения спинки носа нет. Участия крыльев носа в акте дыхания не наблюдается. Углы рта на одном уровне. Губы физиологической окраски. Сыпи, трещин, язв, заедов в углах рта нет. Язык по средней линии высовывается свободно, обычных размеров, с налетом белого цвета, влажный, сосочки выражены, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Слизистая задней стенки глотки физиологической окраски, налета нет. Миндалины за небные дужки не выступают, физиологической окраски. Рубцов, сыпи, гнойных пробок, гноя, налета нет. Слизистая оболочка полости рта, мягкого, твердого неба, внутренней поверхности щек физиологической окраски, сыпи, кровоизлияний, язв нет. Десна физиологической окраски, кровоточивости, гноетечения нет. Зубы не нуждаются в санации. Шея средней длины, кривошеи нет. Кожные покровы бледные, высыпаний, язв нет. Воротника Стокса, пеллагрического воротника, ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не пальпируется. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция нормостеническая (голова овальная, шея средней длинны, конечности пропорциональны туловищу, мышцы развиты удовлетворительно, грудной отдел большебрюшного, плечешейный угол прямой, угол Людвига выражен, эпигастральный угол прямой, надключичные и подключичные ямки, ход ребер умерено косой, межреберные промежутки средней ширины, лопатки контурируют, боковой размер преобладает над переднезадним). Развитие подкожно-жировой клетчатки удовлетворительного питания, толщина кожной складки - 2 см. Кожные покровы бледные. Сыпи, язв, рубцов, пролежней, коллатерального кровообращения нет. Оволосенение по женскому типу. Ногти бледной окраски. Симптома «барабанных палочек», «часовых стекол» нет. Ломкости ногтей, включений нет. Кожные покровы сухие. Тургор, эластичность тканей сохранены. Лимфоузлы затылочные, заднешейные, заушные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, подколенные не пальпируются. Кости не искривлены, не деформированы, при поколачивании безболезненные. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненные. Мышечная сила в конечностяхослеблена,симметричная. Суставы при осмотре не деформированы, при пальпации безболезненные. Активное движение в суставах в полном объеме. Изменения окраски и температуры кожи над суставами нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Нет избыточного кифоза, лордоза, сколиоза, горба, пальпация паравертебральных точек и остистых отростков безболезненная. Отеков нет.
Исследование системы дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки: плечешейный угол прямой, угол Людвига выражен, эпигастральный угол прямой, надключичные и подключичные ямки выражены, ход ребер умерено косой, межреберные промежутки средней ширины, лопатки контурируют, боковой размер преобладает над переднезадним. Форма грудной клетки приближается к нормостенической.
Симметричность: ключицы находятся на одном уровне, соски на одном уровне, одинаково удалены от грудины, углы лопаток на одном уровне, одинаково удалены от позвоночника - правое легочное поле равно левому.
Отставания одной половины грудной клетки от другой в акте дыхания нет.
Тип дыхания смешанный, частотой 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины, ритмичный.
Объективных признаков одышки: участия крыльев носа и вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, акроцианоза, положения ортопноэ, изменения частоты дыхания и ритма нет.
Пальпация
Грудная клетка резистентная. Болезненности по ходу ребер, межреберных мышц, нервов, над плоскими костями и в точках Валли нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. Ощущения шума трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки: при спокойном дыхании 2 см, максимальная экскурсия грудной клетки 6 см.
Перкуссия грудной клетки
А) Топографическая перкуссия. Определение нижних границ легких.
| Опознавательная линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V ребро | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Определение активной подвижности легких в см.
| Опознавательная линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Срединно-ключичная | 4,5 | - |
| Средняя подмышечная | 6 | 6 |
| Лопаточная | 5 | 5 |
Определение высоты стояния верхушек легких: спереди справа 4 см., слева 4 см. Сзади соответствует справа и слева остистому отростку VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.
Полулунное пространство Траубе свободно.
Границы и активная подвижность легких в пределах нормы. Перкуторный звук ясный легочной над всей поверхностью обоих легких.
Б) Качественная или сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный (низкий, громкий, продолжительный), над легкими изменения качества звука нет.
Аускультация
Дыхание везикулярное, выслушивается над всеми легочными полями. Побочных дыхательных шумов (хрипов, шума трения плевры, крепитации) не выявлено. Бронхофония не изменена.
Исследования системы кровообращения.
Осмотр
Выпячивание в области сердца в виде сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. Эпигастральной пульсации, пульсации во 2 межреберье справа и слева, в 3 межреберье слева от грудины нет. Видимых пульсаций височных, сонных («пляски каротид»), над- и подключичных артерий нет. Набухлости шейных вен нет. Отрицательный венный пульс. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный. Симптом "червячка" отрицательный на обеих руках. Псевдокапиллярного пульса Квинке нет. Расширения подкожных вен на грудной клетке, передней брюшной стенке в виде caputmedusae нет. Варикозного расширения вен на нижних конечностях не наблюдается. Отеков нет.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты, совпадает с пульсацией сонной артерии, площадью 2 
. Симптом "кошачьего мурлыкания" отрицательный во всех точках аускультации. Ощущения шума трения перикарда не определяется. Ретростернальная пульсация аорты отсутствует.
Пульс не пальпируется на обеих руках.При пальпации сонных артерий пульс ритмичный, средней величины, удовлетворительный по наполнению и напряжению, форма не изменена, частота = 92 в мин. Артериальное давление: на левой руке = 120/75 мм.рт.ст., на правой руке = 110/70 мм.рт.ст.
Перкуссия сердца
Определение границ абсолютной и относительной тупости
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | 4 межреберье 1 см кнаружи от правого края грудины | 4 межреберье у левого края грудины |
| Левая | 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | 5 межреберье на 2,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| Верхняя | На уровне 2межреберья по левой окологрудинной линии | На уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии |
Сосудистый пучок не выходят за края грудины, ширина – 5 см.
4. Аускультация
В 1 и 2 точке выслушивается 2 тона. I тон громче II (ослабления первого тона нет). I тон в 1 точке равен по силе I тону во 2 точке (акцента I тона нет).
В 3 и 4 точке выслушивается 2 тона, II тон громче I (ослабления второго тона нет). II тон в 3 точке равен по силе II тону в 4 точке (акцента II тона нет).
В 5 точке (точка Боткина) выслушивается 2 тона, II тон громче.
Изменения силы и конфигурации тонов нет.
Тоны сердца ритмичные, по тембру и конфигурации не изменены. Тоны приглушены. Экстра- и интракардиальных шумов нет. Шум трения перикарда не выслушивается. На аорте, сонных, подключичных артериях выслушивается 2 тона. На бедренной артерии выслушивается 1 тон.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!