АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ. НЕЙРОДЕРМИТ.

 

 

 

Владикавказ 2017

 

Зудящие дерматозы составляют большую группу заболеваний, среди которых особое место занимает атопический дерматит (АД). Хроническое течение атопического дерматита с частыми рецидивами, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят АД в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины. АД – это важная медико-социальная проблема, значимость которой определяется широким распространением – им страдает от 3 до 10 % детского населения во всем мире, а в России интенсивный показатель на 100000 населения составляет ежегодно 240-250 больных с вновь установленным диагнозом    

Цель занятия приобретение современных знаний по эпидемиологии, этиопатогенезу зудящих дерматозов, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Содержание обучения

  На занятии разбираются вопросы:

1. Кожный зуд.

2. Атопический дерматит.

3. Ограниченный нейродермит.

4. Почесуха.

5. Крапивницы.

Информационный блок

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

Атопический дерматит-аллергическое воспаление кожи,в основе которого лежат наследственная предрасположенность к аллергии и IgE-опосредуемый механизм развития, характеризующееся стадийной возрастной эволюцией, клиническим полиморфизмом, склонностью к хроническому течению, обычно с сезонными обострениями, и развитию сопутствующих изменений в различных органах и системах организма.

АД - один из самых частых дерматозов, развивающихся с раннего детства и сохраняющихся в той или иной степени выраженности в пубертатном и взрослом возрасте, что обусловливает актуальность изучения этой проблемы.

Атопический дерматит (АД) - хроническое аллергическое заболевание кожи, развивающееся у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии, имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений, характеризуется экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям.

Выделяют триа­ду наиболее значимых патогенетических факторов при атопическом дерматите у детей: иммунный дисбаланс, нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы, и нару­шение процессов пищеварения и всасывания при изменении бактериальной микрофлоры и паразитарной инвазии.

Помимо основных патогенетических факторов существуют и другие причинные факторы или триггеры, способствующие возникновению АД, которые делятся экзогенные и эндогенные.

 

Эндогенные факторы	Экзогенные факторы
	Причинные факторы (триггеры)		Факторы усугубляющие действие триггеров
Наследственность (отягощенный аллергоанамнез) Атопия (генетически обусловленная способность организма к выработке высокой концентрации сывороточного IgE в ответ на действие аллергенов) Повышенная реактивность кожи (себостаз, нарушение потообразования)	Алергенные Пищевые Бытовые (клещ домашней пыли) Пыльцевые Эпидермальные (экспозиция перхоти животных) Грибковые Бактериальные Вакцинальные	Неалергенные Психоэмоциональные нагрузки Метеорологические Табачный дым Пищевые добавки Поллютанты (окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, пыль, продукты неполного сгорания бензина (нефтеуглеводороды, формальдегид и др.). Особенно агрессивен для дыхательных путей индустриальный и фотохимический смог.	Климато-географические Нарушения правил ухода за кожей (использование средств, не предназначенных для детей, ношение одежды из синтетических тканей, из тканей с грубой выделкой) Бытовые условия (низкая влажность воздуха, высокая температура, нерегулярная уборка и т.д.)

Клинические проявления атопического дерматита довольно многообразны и зависят от различных факторов, среди которых особое место занимает возраст, определяющий стадийность за­болевания.

Условно выделены три возрастных периода, или стадии (фазы), в течение атопического дерматита: младенческий (с возникновения заболевания до 2 лет), детский (с 2- до 10-летнего возраста) и подростково - взрослый.

Классифицируют АД и по клиническому течению, выделяя клинические формы, соответствующие возрастным стадиям АД:

Так экссудативная форма наблюдается у детей 1-го года жизни, характеризуется гиперемией лица, отечностью, экссудацией, образованием корочек. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, на туловище и ягодицы. Дермографизм красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности.

Для детской стадии характерны эритематозно-сквамозная и эритематозно-сквамозная с лихенификацией формы. При эритематозно-сквамозной форме – кожный процесс проявляется гиперемией, небольшой отечностью, появлением зудящих узелков, эрозий, шелушения и экскориаций. Экссудация при этом отсутствует. Дермографизм розовый или смешанный. Беспокоит зуд кожи.
Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией характеризуется эритематозно-сквамозными очагами, папулезными высыпаниями. Кожа лихенифицирована, с большим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек. Высыпания преимущественно
на сгибательной поверхности конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, тыла кистей. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Денье–Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, иногда приступообразный. Эти формы атопического дерматита встречаются у детей в возрасте 2–12 лет.
    Лихеноидная форма наблюдается чаще всего у подростков и характеризуется сухостью и подчеркнутым рисунком кожных покровов, отечностью и инфильтрацией. Имеются крупные сливающиеся очаги лихенизации кожи. Зуд упорный, стойкий.
     Пруригинозная форма встречается в подростково-взрослом периоде и характеризуется высыпаниями на фоне лихенифицированной кожи в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых часто выявляются мелкие пузырьки с уплотненным эпителием. Очаги поражения локализуются на лице (веки, периоральная область), шее, верхней части груди, локтевых сгибах, вокруг запястий, на тыле кистей. Дермографизм выраженный белый стойкий. Среди кожных сопутствующих проявлений встречаются ксероз, периорбитальные тени, ладонная гиперлинеарность. Внекожные сопутствующие заболевания чаще представлены аллергическим коньюнктивитом, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой.

По распространенности поражения кожи выделяют: локализованные поражения (ограниченные поражения в локтевых и подколенных складках или на кистях и запястьях, периоральная лихенификация); распространенное поражение и универсальное поражение (эитродермия).

По степени тяжести АД выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение.
При легком течении атопического дерматита наблюдаются локализованные проявления кожного процесса. Частота обострений 1–2 раза в год. Продолжительность ремиссий 8–10 мес.
При средней степени тяжести атопического дерматита наблюдается распространенный характер поражения. Частота обострений 3–4 раза в год. Длительность ремиссий 2–3 мес. Процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.
При тяжелом течении атопического дерматита кожный процесс имеет распространенный или диффузный характер. Частота обострений 5 раз в год и более. Ремиссии непродолжительные, неполные, от 1 до 1,5 мес. В крайне тяжелых случаях атопический дерматит может протекать без ремиссий, с частыми обострениями. Наиболее тяжелым проявлением атопического дерматита является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенизации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, озноб, лимфаденопатия).
Атопический дерматит часто осложняется пиококковой, грибковой и вирусной инфекцией, сочетается с вульгарным ихтиозом различной степени выраженности (синдром Нетертона). У больных может рано развиться катаракта (синдром Андогского).
                                                         Диагностика АД

Выделены главные и дополнительные критерии.

 

Большие (обязательные) критерии диагностики

Малые (дополнительные) критерии диагностики

Пруриго (зуд) при наличии даже минимальных проявлениях АД на коже Типичная морфология и локализация Ранний дебют Семейная история атопического заболевания (отягощенный аллергоанамнез) Хроническое рецидивирующее течение

Повышенный уровень общего или специфического Ig E - антител Гиперлинеарность ладоней ("складчатые") и подошв Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса) Фолликулярный гиперкератоз ("роговые" папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей, реже других участках тела) Шелушение; ксероз; ихтиоз Неспецифические дерматиты рук и ног Частые инфекционные поражения кожи Белый дермографизм Зуд при повышенном потоотделении Складки на передней поверхности шеи Темные круги вокруг глаз (аллергическое сияние)

 

 

Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо помимо обязательных признаков, наличие двух или более дополнительных.

Лабораторные исследования
Клинический анализ крови (определение уровня эозинофилов в периферической крови).
Общий анализ мочи.
Определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом.
Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических IgE/IgG4-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения.
Кожные пробы – скарификационный метод или prick-тест проводится вне обострения кожного процесса.
Дополнительные лабораторные исследования:
- определение IgA, -M, -G в сыворотке крови;
- определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови;
- бактериологическое исследование микрофлоры кишечника.
Показания к консультации других специалистов
Гастроэнтеролог – диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистных инвазий.
Невропатолог – диагностика и лечение заболеваний нервной системы.
Оториноларинголог – выявление и санация очагов хронической инфекции рото- и носоглотки.
Аллерголог – проведение аллергологических исследований.

Дифференци­альный диагноз АД

Себорейный дерматит. Возникая в период новорожденности, при рациональном лечении себорейный дерматит может разрешиться к 3-му месяцу жизни. Для него характерны гипе­ремия, шелушение в носогубных, заушных, шейных, подмы­шечных, пахово-бедренных складках; эритематосквамозные очаги с нечеткими границами, небольшой отечностью и вы­раженным шелушением на волосистой части головы, слабый зуд.

Ограниченный нейродермит в детском возрасте встречается крайне редко. Характеризуется он сильно зудящи­ми бляшками, располагающимися на задней и боковых поверх­ностях шеи, на конечностях, промежности. Бляшки обычно округлые, пораженная кожа красновато-коричневая, сухая, в центральной части их выраженная лихенизация. Ближе к цент­ру располагается вторая зона, состоящая из милиарных папул. Периферическая часть бляшки, имеющая буровато-коричнева­тую пигментацию, постепенно переходит в здоровую кожу. По­ражения обычно фиксированы, резистентны к лечению и не имеют заметной клинической динамики.

Строфулюс чаще возникает в 3—4-летнем возрасте. При­ступообразно появляющиеся отечные папулы, волдыри, папуло-везикулы обычно располагаются на разгибательных поверх­ностях конечностей, в области поясницы. Наблюдается довольно выраженный зуд, особен­но ночью. При обострениях ухудшаются самочувствие, сон, повышается температура тела. Как правило, волнообразное те­чение заболевания через 2—3 года заканчивается выздоровлениемем.

Локализация артифициального дерматита ограни­чивается местом воздействия раздражающего фактора (высо­кая, низкая температура, инсоляция, крепкие растворы щело­чей и кислот и др.). Появляются эритема, отечность, пузыри, эрозии в зависимости от интенсивности действия фактора.

Через 1—2 нед после прекращения действия раздражителя процесс разрешается, даже без проведения терапии.

Аллергический дерматит развивается при повтор­ном контакте с аллергеном, к которому в организме развилась сенсибилизация. Аллергенами могут служить разнообразные вещества — лекарства, краски, смолы и др. Эритема, отечность, папулы, везикулы появляются не только на участках кожи, под­вергшихся воздействию аллергена, но и на отдаленных от него местах, сопровождаются зудом. Процесс легко купируется. При нерациональном лечении возможно развитие экземы.

Пеленочный дерматит (папуло-эрозивная стрептодермия) обычно наблюдается в грудном возрасте. Его возникновение связано с раздражением кожи ягодиц, бедер, промежности мочой и калом при недостаточном уходе за ребенком. Определенную роль играет также раздражение кожи синтетическими моющими средствами, остающимися на пеленках после их выполаскивания. На фоне красновато-синюшной мацерированной кожи появляются узелки величиной с горошину, окруженные ярким эритематозным ободком, фликтены, эрозии, корки.

Ихтиоз обычно появляется у детей с 3-месячного возрас­та. Тонкие (нежные), светлые чешуйки или блюдцеобразные че­шуйки больших размеров локализуются на разгибательных по­верхностях конечностей, иногда на лице. Эритема, папулы и зуд не свойственны ихтиозу. Типичные проявления трихофитии туловища — это красные, хорошо очерченные кольцевидные или округлые бляш­ки с шелушением по периферии и центральным очищением. Это не похоже на атопический дерматит. Однако микоз кожи в части случаев проявляется везикулами и экзематозными при­знаками, что бывает трудно отличить от атопического дермати­та. Грибы могут инфицировать вторично пораженную кожу при атопическом дерматите. Микроскопически и бактериологически диагноз микоза может быть подтвержден, а гриб идентифи­цирован.

Лечение АД

Можно выделить несколько основных направлений в лечении АД:

— элиминация причинно-значимых аллергенов;

— системная и наружная фармакотерапия АД (антигистаминные препараты 1-, 2- и 3-го поколений, стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен, задитен), гипосенсибилизирующие средства, инфузионная терапия, витаминотерапия, при тяжелом течении кортикостероидная терапия, цитостатики.

Местная терапия зависит от клинических проявлений АД:

-при наличии экссудации - туширование растворами анилиновых красителей. Назначают для предотвращения бактериальной инфекции кожи на местах экскориаций и трещин. Тушируют экскориации, эрозии, везикулы 1–2 раза в день в течение 5–7 дней;

при наличии островоспалительной реакции кожи с активной гиперемией, отеком, везикуляцией, выраженным мокнутием, образованием эрозий используют примочки с водными растворами чая, нитрофуралом. Длительность процедуры обычно 1,5–2 ч, частота 2–3 раза в сутки. Для лечения подострых воспалительных процессов, сопровождающихся отеком, гиперемией, умеренным мокнутием, образованием корок и инфильтрацией, используют влажно-высыхающие повязки. Детям до года, а также при наличии процесса с большой площадью поражения примочки и влажно-высыхающие повязки не назначают из-за возможной общей гипотермии;
- при отсутствии мокнутия- топические кортикостероиды в форме эмульсии, аэрозоля, крема, мази. Эффективны при лечении как острых, так и хронических проявлений атопического дерматита. Применяют на ограниченные участки 1–2 раза в день. В детской практике используют нефторированные, негалогенизированные наружные глюкокортикостероидные препараты: гидрокортизон, алклометазон, метилпреднизолона ацепонат, мометазон; антигистаминные препараты в виде мазей, кремов, гелей (доксепин крем, фенистил гель, совентол гель, димедрол мазь), иммуносупрессоры (элидел, протопик), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин мазь, гель, ибупрофен гель, крем и т.д.);

-при наличии вторичной бактериальной или грибковой инфекции назначают комбинированные препараты: бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол (тридерм), тетрациклин + триамцинолон (полькортолон), окситетрациклин + гидрокортизон (геоксизон, оксикорт), бетаметазон + фузидовая кислота (фуцикорт),
гидрокортизон + фузидовая кислота (фуцидин Г);
- при выраженной лихенификации- пасты, обладающие противовоспалительным, рассасывающим свойством: 2–5% борно-нафталановая (борно-цинко-нафталанная), АСД (3 фракцию);
 - при выраженном зуде без признаков острого воспаления- фитопрепараты (капсаицин, ментол, камфора).

- вне обострений заболевания назначают средства увлажняющие, ожиряющие кожу, улучшающие ее барьерные свойства: кремы унны, липикар, атодерм, гидранорм, толеран, мази радевит, ретинол (видестим).
- Иммунотерапия: ликопид, полиоксидоний;

- Коррекция сопутствующей патологии: проводят комплекс мероприятий, нормализующих деятельность желудочно-кишечного тракта и устраняющих дисбактериоз (бактериофаги, эубиотики, бификол, бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, ферменты, гепатопротекторы), энтеросорбенты, проводят обследование на гельминты и лечение при их обнаружении, санируют очаги хронической инфекции. Для воздействия на ЦНС и вегетативную систему назначают седативные средства (отвары и настойки валерианы, пустырника, пиона), транквилизаторы (нозепам 0,01 г, мезапам 0,01 г), периферические альфа-адреноблокаторы (пирроксан 0,015 г), М-холиноблокаторы (беллатаминал, белиоид);

- физиотерапевтическое лечение – УФО, УФ-В, ПУВА-терапия, иглорефлексотерапия, гипербарическая оксигенация, плазмоферез, индуктотермия на область надпочечников, магнитотерапия, санаторно-курортное лечение.

НЕЙРОДЕРМИТ ОГРАНИЧЕННЫЙ

Нейродермит - хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудящими папулезными высыпаниями, образующими зоны инфильтрации и лихенизации кожи.

Этиопатогенез

Нейродермитносит аллергический генез, реализа­ции которого способствуют нерациональное питание, интоксикации, нарушения функции внутренних органов (печени, желудка, почек), очаги хронической инфекции. Большая роль в развитии процесса принадлежит функциональным нарушениям нервной системы - ЦНС, вегетативной (преобладание тонуса симпати­ческой нервной системы), эндокринным нарушениям (нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы). Это позволило выдви­нуть положение о ведущей роли нервно-эндокринных наруше­ний в патогенезе заболевания. Процесс может развиться в лю­бом возрасте.

Клиника

Нейродермит ограниченный характеризуется  бляшками, располагающимися обычно на коже задней и боковых поверхностей шеи, локтевых и подколенных сгибов, промежности и половых органов. Бляшки чаще расположены симметрично, имеют овальные очертания и резкие границы. Кожа в области очагов поражения сухая, инфильтрированная с подчеркнутым рисунком (лихенификация). Пигментированная периферическая часть очага постепенно переходит в окружающую здоровую кожу. Ближе к центру очага можно различить вторую зону, состоящую .из папулезных элементов с булавочную головку, иногда несколько больше. Цвет узелков варьирует от розового до коричнево-красного. Папулы плоские, имеют неправильные, иногда полигональные очертания и блестящую поверхность. В центральной части очага инфильтрация и лихенификация наиболее выражены; в этой зоне очага уже не видно отдельных узелковых элементов вследствиеих слияния в бляшки. Такая картина очага нейродермита наиболее типична, но иногда одна из трех зон может быть нерезко выражена или отсутствовать, в то же время центральная зона в виде унификации остается всегда.

Для нейродермита характерно отсутствие мокнутия, хотя в ряде случаев наблюдаются очаги с наличием экссудации, особенно при трансформации нейродермита в экзему. Обычно поверхность очагов покрыта серовато-белыми чешуйками и геморрагическими корочками, после отпадания которых могут оставаться депигметированные или гиперпигментированные пятна. Высыпания при нейродермите обычно сопровождаются сильным зудом, усиливающимся ночью или под влиянием раздражающих факторов. В дельных случаях зуд очень интенсивный и «биопсирующий».

При атипичных формах нейродермита с резко выраженные очагами лихенификации, образующимися чаще на внутренне поверхности бедер, имеются не только узелковые, но и узловатые элементы (гипертрофический нейродермит).

Очаги нейродермита могут располагаться в виде полос на разгибательных поверхностях конечностей, напоминая картину линейного дерматоза. На волосистой части головы очаг нейродермита может сопровождаться выпадением волос, однако атрофия кожи при этом отсутствует. Нейродермит может сочетаться депигментацией, в связи с чем заболевание в некоторой степени напоминает витилиго.

Течение нейродермита хроническое с частыми рецидивами. При появлении очагов нейродермита на различных участках кожного покрова заболевание рассматривают как распространенный нейродермит.

Диагноз основывается на клинических данных.

Дифференциальный диагноз

1. Псориаз. Изолированные бляшки на затылке могут быть сходны с ограниченным нейродермитом. Установить правильный диагноз помогает серебристый характер шелушения, наличие положительных феноменов псориаза, отсутствие в очагах поражения характерных для нейродермита трех зон (лихенификации, папулезных высыпаний и гиперпигментации).

2. Веррукозная форма красного плоского лишая отличается отсутствием в очагах поражения  характерных для ограниченного нейродермита трех зон, вокруг бляшек при красном плоском лишае, как правило обнаруживаются типичные полигональные папулы.

3. Экзема отличается от ограниченного нейродермита полиморфизмом высыпаний, наличием везикулезных высыпаний, мокнутия.

4. Атопический дерматит. Поставить диагноз атопического дерматита в таких случаях помогают наследствен­ная отягощенность, наличие других проявлений аллергии (ри­нит, бронхиальная астма и др.), выраженные нарушения имму­нитета с увеличением уровня IgЕ и снижением Т-клеточного иммунитета, нарушение функции пищеварительного тракта (ферментная недостаточность, дисбактериоз, гастрит, колити др.), развитие процесса в раннем детском возрасте из предше­ствующего экзематозного состояния, наличие периодов обострения процесса с явлениями экзематизации и др.

Лечение: соблюдение гипоаллергенной диеты (исключают крепкие мясные бульоны, острые, копченые блюда, алкоголь, шоколад и др.), гигиенического и охранительного (полноцен­ный сон, отдых, избегать стрессов) режима, санация очагов хро­нической инфекции, коррекция функции пищеварительного тракта, отказ от использования синтетического белья, недопу­щение соприкосновения кожи с шерстяными изделиями, мехом (особенно крашеным). Назначают психотропные средства: седативные препараты (настойки валерианы, пустырника, пиона), транквилизаторы (триоксазин, мебикар, оксилидин, амизил) и нейролептики (левомепромазин, тиоридазин), при развитии у больных депрессивного состояния — амитриптилин и др. Ис­пользуют также антигистаминные (тавегил, фенкарол, кларитин, циметидин, перитол), гипосенсибилизирующие (тиосульфат на­трия, гемодез) средства, гистаглобулин, витамины А, группы В, С, ангиопротекторы (доксиум, теоникол). При генерализации процесса с развитием эритродермии показаны кортикостероидные препараты (20—30 мг/сут на непродолжительное время). В целях стимуляции надпочечников используют кортикотропин, этимизол. Наружно назначают мази с нафталаном, АСД — III фракция, дегтем (2—5% с постепенным увеличением до 10—20% на очаги лихенизации), папавериновый крем, питательные кре­мы с витамином А, силиконовый, крем Унны. Очаги ограничен­ного нейродермита обкалывают гидрокортизоном, метиленовым синим с бенкаином. Широко используют физиотерапию: УФ-облучение, селективная фототерапия, диадинамические токи и магнитотерапия паравертебрально, рефлексотерапия (лазеро- и акупунктура), индуктотермия надпочечников и др. Показано са­наторно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн, сульфидных вод, гелиоталассотерапии.

Профилактика заключается в соблюдении диеты, устра­нении факторов, способствующих развитию нейродермита.

Литература

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под редакцией
2. Скрипкина Ю.К., Мордовцева В. Н. М., «Медицина» 1999; том 2: 9-49.
3. Кожные и венерические болезни. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. М.: Мед. Лит. 2006: 237- 276.
4. Кожные и венерические болезни (учебник) под редакцией Иванова О. Л. М., «Шико», 2002: 184-196.
5. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Эллинг « Секреты дерматологии » М. «Бином »; 1999: 64-67; 180-186; 430-483.
6. Медицинские стандарты диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2000; 4: 64.
7. Клиническая дерматовенерология (руководство для врачей) под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С.Бутова «ГЭОТАР»- Медиа; 2009: 117-184.
8. Дифференциальная диагностика кожных болезней (руководство для врачей) под редакцией.
9. Балаболкин И. И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей». М., «Медицина»1999; 224с.
10. Мачарадзе Д. Ш. «Атопический дерматит у детей» М., ООО «Триада»2005; 284с.

 

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

 

---

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 209; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!