Клинические формы и их симптомы
Обычная - эпидермально-дермальные папулы, серебристо-белые чешуйки, бляшки, иногда зуд. Локализация - разгибательные поверхности конечностей, туловище. Клинические изменения в суставах - у 5-7 % больных, рентгенологические - у большинства больных.
Экссудативная - эпидермально-дермальные папулы, бляшки, чешуйко-корки, часто зуд. Локализация — различные участки кожного покрова, нередко поражение складок.
Псориаз волосистой части головы - поражение головы может быть изолированным или сочетаться с высыпаниями в других областях тела. Характерен интенсивный зуд; волосы обычно не выпадают. Четко определяются инфильтрированные папулы или бляшки с обильным серебристо-белым шелушением.
Эритродермия - универсальная эритема, инфильтрация, шелушение, зуд, частое увеличение лимфоузлов, температура, признаки интоксикации; наличие предшествующих типичных папулезных псориатических высыпаний.
Артропатическая (дистальная и аксиальная форма) - деформация суставов, анкилозы, мутиляции, поражение кожи, боль, рентгенологически - остеопороз, сужение суставных щелей, остеолизис, остеофиты, кистозные просветления костной ткани. Ревматологические тесты отрицательны.
Поражение ногтей — наперстковидная истыканность, разрушение ногтевых пластинок кистей (точечная форма); утолщение, деформация ногтей с явлениями онихогрифоза (гипертрофическая форма); истончение и лизис ногтевых пластинок (атрофическая форма).
|
|
Пустулезный генерализованный псориаз Цумбуша — эритематозно-сквамозные бляшки эпидер-мально-дермального характера с пустулезными высыпаниями, корочками, гнойными элементами по типу смешанного импетиго, сливающимися в «гнойные озера»; лихорадка, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; изменения ногтей, поражения суставов, иногда почек.
Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (тип Барбера) — на ладонях и подошвах появляется множество желтоватых, глубоко расположенных в эпидермисе пустул со стерильным содержимым и последующим образованием на этих местах красновато-бурых пятен.
Патогномоничные симптомы: «стеариновое пятно», «терминальная пленка», «точечное кровотечение». Наиболее четко определяются в прогрессирующую стадию заболевания.
Клиническая картина t
Обычный (вульгарный) псориаз встречается наиболее часто и проявляется в виде обильно шелушащихся папул и бляшек на волосистой части головы, локтях, коленях, кистях, стопах, в люмбосакральной области. Эти высыпания с четкими границами, розового (симптом Пильнова), «лососевого» или насыщенно-красного цвета покрыты рыхлыми, серебристо-белыми чешуйками. Имеют вид круглых, овальных, полициклических, кольцевидных, линейных, зостериформных кожных поражений.
|
|
Поскабливание папул позволяет выявить триаду характерных для заболевания феноменов:
• феномен стеаринового пятна, характеризующегося усилением шелушения при легком поскабливании, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов и липоидов в верхних слоях эпидермиса);
• феномен терминальной пленки, возникающей после удаления чешуек и проявляющейся в виде влажной, тонкой, блестящей поверхности элементов (результат акантоза; обнажается слизистый слой эпидермиса);
• феномен точечного кровотечения, появляющегося после легкого поскабливания терминальной пленки, в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен Auspitz или кровяной росы А. Г. Полотебнова). Этот феномен обусловлен травматизацией полнокровных сосочков дермы в результате папилломатоза.
Для псориаза характерна изоморфная реакция (феномен Кебнера) — развитие псориатических высыпаний на участках кожи, подвергшихся механическому или химическому действию (мелкие травмы, расчесы, порезы, капли кислот, щелочей и др.). Наиболее ярко выражена изоморфная реакция в прогрессирующую стадию заболевания. Высыпания на местах травматизации обычно возникают в течение двух недель.
|
|
Излюбленные места. Излюбленные места локализации псориатической сыпи — локти, колени, волосистая часть головы, реже складки. На этих участках сыпь может существовать длительно, не распространяясь на другие участки кожного покрова. Такие элементы образно называют «дежурные» или «сторожевые» бляшки. Элементы сыпи в ряде случаев располагаются беспорядочно по кожному покрову, образуя дугообразные, змеевидные, географические фигуры. У некоторых больных элементы могут сливаться в сплошную пораженную поверхность, напоминающую огромную псориатическую бляшку, обозначаемую как эритродермия. Элементы сыпи можно обнаружить в области гениталий, на ногтевых фалангах, волосистой части головы, редко в области лица. Обычный псориаз в большей части случаев проявляется типичными папулезно-бляшечными высыпаниями. Однако в зависимости от характера клинического течения и локализации процесса выделяют следующие его разновидности: себорейный, экссудативный, интертригинозный, ладоней и подошв, застарелый, рупиоидный, каплевидный, пятнистый.
|
|
Волосистая часть головы является одной из наиболее частых первоначальных локализаций псориаза.
Себорейный псориаз как на волосистой части головы, так и на других «себорейных» участках имеет своеобразную клиническую картину. Причем в таких случаях проявления заболевания длительно могут существовать самостоятельно в виде папулезных элементов или бляшек, шелушения на волосистой части головы с типичным поражением соседних участков гладкой кожи, особенно лба и заушных областей («псориатическая корона»). Поражение волосистой части головы выявляют у 80 % больных псориазом. Для подтверждения диагноза псориатического поражения волосистой части головы можно применить прием Картамышева А. И. — при пальпации с закрытыми глазами появляется ощущение четких границ по периферии псориатических бляшек, в отличие от очагов себорейного дерматита.
При экссудативном псориазе выявляются псориатические папулы и бляшки, покрытые корками и чешуйками, пропитанными желтоватым экссудатом. Нередко такая форма псориаза развивается у лиц с избыточной массой тела.
У детей и пожилых пациентов, особенно у страдающих сахарным диабетом, развивается псориатическое поражение крупных складок, т. н. интертригинозный псориаз. При этом шелушение, как правило, не выражено или отсутствует, очаги резко очерчены, их поверхность гладкая, насыщенно-красного цвета, иногда слегка влажная, мацерирована, весьма схожа с проявлениями кандидоза складок, дерматофитиями, опрелостью.
У ряда больных псориазом, чаще у лиц, занятых физическим трудом, а также при обострении распространенного псориаза обнаруживаются поражения ладоней и подошв, которые могут существовать в виде изолированного дерматоза (инфильтрация, гиперкератоз, трещины, болезненность). Длительное существование бляшек, чаще расположенных на пояснице, ягодицах, бедрах приводит к их значительной инфильтрации, иногда с папилломатозными и бородавчатыми разрастаниями (застарелый псориаз), слоистыми корками, что придает высыпаниям коническую, рупиоидную форму (рупиоидный псориаз).
При наличии обильных миллиарных и лентикулярных папул по всему кожному покрову диагностируется каплевидный псориаз, который развивается остро, вскоре после перенесенных инфекций (ангина, тонзиллит, синуситы, ОРВИ и др). В этих случаях из глотки, складок высевается Streptococcus pyogenes.
У 25 % больных псориазом поражаются ногтевые пластинки, чаще на кистях, в виде наперстковидной истыканности (симптом «наперстка»). Реже наблюдаются явления подногтевого гиперкератоза, онихогрифоза (симптом «песчаных волн»), онихолизиса, изменение окраски и наличие характерного желтовато-бурого пятна под ногтем (симптом «масляного пятна» Кейнинга-Гасенфлюга), онихолизиса, деформация ногтевых пластинок («коготь птицы»), подногтевые петехии (симптом Левенталя), выявляется дефект эпонихия (признак Попова).
Слизистая оболочка рта (щеки, губы, язык) поражается у 1 - 2 % больных вульгарным псориазом. На слизистых выявляются возвышающиеся плоские папулы серовато - белой окраски, с четкими границами и розовым периферическим венчиком. При пустулезном псориазе часто наблюдается географический глоссит и более обширное поражение слизистой.
К тяжелым клиническим формам относят псориатическую эритродермию, артропатический и пустулезный псориаз.
Эритродермия может возникнуть при постепенном прогрессировании обычного псориатического процесса, в результате слияния бляшечных элементов. Кожный покров принимает вид одной гигантской инфильтрированной бляшки, с характерным серебристо-белым шелушением, положительной псориатической триадой. Наблюдается увеличение лимфатических узлов; волосы не выпадают.
Чаще возникает аллерготоксическая форма псориатической эритродермии. Она развивается достаточно быстро под влиянием провоцирующих факторов: гиперинсоляции, нерациональной фототерапии в прогрессирующей стадии заболевания, в результате быстрой отмены кортикостероидных препаратов, при лечении сопутствующей патологии с использованием антималярийных препаратов, новокаина, пенициллина и некоторых других препаратов. У больных при этом наблюдаются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, боль в мышцах, диспепсические расстройства. Кожный покров приобретает ярко-красный цвет с бурым оттенком; отек и инфильтрация на различных участках выражены неравномерно. Кожа лица натянута, определяется эктропион. На волосистой части головы шелушение отрубевидное, а на других областях — пластинчатое или крупнопластинчатое. Типичные для псориаза признаки исчезают либо выражены незначительно. Увеличиваются лимфатические узлы, выпадают волосы. Больные жалуются на зуд, жжение, стянутость кожи, болезненность в конечностях при движении.
Псориатическая артропатия. Артропатический псориаз является инвалидизирующей формой заболевания. Термином «псориатическая артропатия» обозначается разнообразная патология опорно - вигательного аппарата у больных псориазом - артралгии, артриты, артрозы и др., а также их сочетания. В медицинской литературе для обозначения этого состояния используются также термины «псориатический артрит», «псориатический спондилоартрит». Псориатический артрит — воспалительный артрит, который связан с псориазом и, как правило, негативен по отношению к ревматоидному фактору (РФ). Термин «псориатический спондилоартрит» употребляется при значительном или преимущественном поражении позвоночника.
У большинства больных симптомы поражения кожи предшествуют поражению суставов (около 70 %), у части больных появляются уже в первый год после начала псориаза, а у некоторых больных предшествуют высыпаниям на коже. Разные типы псориаза неоднородны в отношении сроков развития артропатии. Так, при псориазе I типа поражение опорно-двигательного аппарата развивается по прошествие нескольких лет после начала кожного поражения, в то время как у пожилых больных псориазом II типа поражения кожи и опорно-двигательного аппарата возникают с большей или меньшей синхронностью. Обнаружены рентгенологические изменения в суставах больных псориазом при отсутствии у большинства жалоб на состояние опорно-двигательного аппарата.
В патогенезе псориатической артропатии важную роль играют иммунологические нарушения, связанные с активацией Т-лимфоцитов. В коже очагов поражения и синовии поражённых суставов обнаруживаются Т-клеточные инфильтраты и отложения иммуноглобулинов, повышенные концентрации провоспалительных цитокинов. Большую роль в развитии периваскулярной инфильтрации играют морфологические изменения в мелких сосудах кожи и синовия у этих больных.
Распространённость поражения опорно-двигательного аппарата при артропатическом псориазе широко варьирует от моно- и олигоартрита до поражения нескольких или многочисленных суставов конечностей или позвоночника, имеющих разную степень воспалительной активности. К характерным клиническим особенностям псориатической артропатии относят:
• поражение межфаланговых суставов конечностей;
• энтезоит - воспаление суставов в зоне прикрепления связок и сухожилий;
• дактилит - воспаление всех тканей пальца;
• асимметричный сакроилеит и спондилит (под асимметричностью подразумевается не столько односторонность поражения, сколько выраженность клинических проявлений суставной патологии);
• постепенное увеличение количества поражённых суставов с течением времени;
• фазность течения заболевания со сменой периодов обострения и субремиссии;
• продолжительность и частота ремиссий обычно уменьшается у больных с полисуставными поражениями.
Поражение кожи у больных с артропатией бывает распространённым, эритродермическим, экссудативным или пустулёзным. Более чем у трети больных наблюдается поражение ногтевых пластинок, которое, как правило, предшествует артропатии и проявляется в виде напёрстковидной истыканности, «масляных пятен», гипертрофии, гребневидной деформации, онихолизиса и др. При тяжёлых формах заболевания часто диагностируется патология внутренних органов — сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, печени, органов зрения и др., что в свою очередь подтверждает системный характер псориаза. Выделена злокачественная форма артропатического псориаза с тяжёлыми системными проявлениями, быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.
При установлении диагноза псориатической артропатии используют систему дианостических критериев, которая включает комплекс анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических данных.
У 1 % больных наблюдается пустулезный псориаз, который проявляется в виде генерализованной сыпи или ограниченных высыпаний в области ладоней и подошв. Пустулы стерильны.
Генерализованный пустулезный псориаз развивается чаще на фоне обычного псориаза, который впервые описан L. Zumbusch (1910). Большинство исследователей возникновение пустулезного псориаза связывают с инфекциями, резкими стрессовыми ситуациями, применением в прогрессирующей стадии антималярийных препаратов, антибиотиков, гормональными нарушениями, в том числе вызванными пероральными контрацептивами, с быстрой отменой кортикостероидов, нерациональной наружной терапией. Генерализованный псориаз - это тяжелая, угрожающая жизни пациента форма заболевания с резким интоксикационным синдромом. На фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее не измененной коже. Вначале разбросанные очаги эритемы с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают поверхностные слои эпидермиса в виде «гнойных озер», может развиться эритродермия. У некоторых больных наблюдаются кольцевидные, серпигинирующие и другие фигурные очаги, эритемато -пустулезные, эрозивные, географические высыпания на слизистой полости рта. Часты дистрофические изменения ногтей, поражения суставов, иногда почек.
Пустулезный псориаз ладоней и подошв встречается чаще, чем генерализованная форма. Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне которых (реже по периферии) имеются множественные пустулезные высыпания. Одни из них ссыхаются с образованием чешуйко - корочек, другие появляются им на смену. Пустулезные высыпания могут быть в зоне бляшек и на других участках кожного покрова, чаще всего они развиваются при раздражающем наружном лечении.
Стадии течения
Прогрессирующая - появление новых мелких высыпаний насыщенно-розового цвета, периферический рост элементов с наличием эритематозного бордюра, не покрытого чешуйками (симптом или ободок Пильнова), положительная изоморфная реакция Кебнера, четко определяется псориатическая триада.
Стационарная - новые элементы не появляются, имеющиеся высыпания сохраняются.
Регрессирующая - разрешение высыпаний и образование вокруг них псевдоатрофического ободка Воронова (вокруг папул обнаруживается блестящее светлое кольцо слегка морщинистой кожи).
Диагноз
Алгоритм постановки развернутого диагноза.
Распространенность процесса:
Ограниченный - единичные бляшки на локтях, в области коленных суставов, других участках тела), волосистой части головы.
Диссеминированный (распространенный) — множество элементов на различных участках тела.
Диффузный - слившиеся бляшки, занимающие значительные участки кожи.
Эритродермия - универсальное поражение кожного покрова.
Характер папулезных элементов
Вульгарный псориаз - типичная сыпь.
Экссудативный псориаз — с экссудацией, корками.
Себорейный псориаз - локализация в себорейных участках.
Интертригинозный - в складках.
Пустулезный псориаз - с пустулизацией, эрозиями.
Величина элементов
Мелкобляшечный - папулы милиарного, лентикулярного, монетовидного характера. Бляшечный - бляшки до детской ладони (6 - 7 см);
Крупнобляшечный - изолированные бляшки с ладонь взрослого человека (15 см и более);
Диффузные бляшки - сплошные бляшки, занимающие отдельные участки тела (кожу живота, спины, конечностей);
Универсальное поражение - весь кожный покров представляет сплошную пораженную поверхность;
Степень инфильтрации бляшек: умеренная, выраженная (значительная), резкая, с наличием трещин и их кровоточивости.
Тяжесть течения
Обычная (нетяжелая форма) - поражение до 1/3 кожного покрова.
Среднетяжелая форма - поражение составляет 30—50 % кожного покрова.
Тяжелая - поражение 50-70 % кожного покрова.
Очень тяжелая - поражение кожи свыше 70%.
Поражение костно - суставной системы: вовлечение суставов, позвоночника (с указанием топографии) и их функциональной недостаточности.
Поражение придатков кожи: характер поражения ногтевых пластинок, наличие признаков алопеции.
Стадии заболевания
Прогрессирующая, стационарная, регрессирующая. Установление стадии играет важную роль в выборе средств общего и местного воздействия.
Сезонность высыпаний
Зимний тип отличается обострениями в осенне-зимний период. Летний тип - обострениями в весенне-летний период. Смешанный тип - внесезонный.
Чувствительность к УФ лучам
Фоточувствительный (УФ лучи оказывают положительный лечебный эффект, способствуют регрессу элементов, без раздражения окружающей их кожи).
Фототоксический с явлениями фотосенсибилизации — выявляется фототоксическое действие УФ лучей на пораженную и окружающую кожу: фотодерматит, болезненность кожи. УФО таким пациентам проводить не рекомендуется.
Частота рецидивов
Редко рецидивирующий (обострения 1 раз в несколько лет).
Умеренно рецидивирующий (обострения через 1-2 года).
Часто рецидивирующий (ремиссия сохраняется 1 - 3 месяца после лечения).
Непрерывно рецидивирующий (торпидный) - неполный лечебный эффект, обострение заболевания в течение месяца после выписки из стационара.
Пример описания диагноза
Распространенный вульгарный псориаз, мелкобляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, умеренно рецидивирующее течение.
Дифференциальный диагноз
Красный плоский лишай - полигональная форма элементов, восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре папул, сетчатый рисунок на поверхности папул.
Папулезный сифилид - (полушаровидная форма папул, медно-красный цвет, воротничок Биетта, обнаружение бледной трепонемы, в элементах RW положительная).
Розовый лишай - наличие материнской бляшки на туловище, распространение дочерней пятнистой сыпи с гофрированной поверхностью по линиям натяжения.
Парапсориаз - феномен «облатки», феномен «пурпуры» при пощипывании элемента; наличие прикрепленной пластинчатой чешуйки на месте рассосавшегося элемента - симптом «коллодийной пленки»; феномен «скрытого шелушения».
Себорейный дерматит - отсутствует четко определяемая инфильтрация кожи.
Дерматофития волосистой части головы — очаги эритематозно-сквамозных пятен с обломанными волосами или пеньками волос (обязательное исследование на грибы).
Атопический дерматит - неяркая эритема, шелушение, лихенификация, экскориации в местах излюбленной локализации (лицо, шея, верхняя часть груди, локтевые и подколенные области).
Болезнь Рейтера — уретрит, конъюнктивит, артрит, псориазиформные высыпания на подошвах, головке полового члена, в полости рта с тенденцией к экссудации и пустулизации.
При поражении ладоней и подошв необходимо дифференцировать с дерматофитиями кистей, стоп, дисгидротической экземой, кератодермиями.
Псориаз кожных складок - дерматофитии, кандидоз, хроническая экзема, нейродермит.
Псориатическую эритродермию дифференцируют с эритродермиями при экземе, токсидермии, розовом лишае, лимфомах кожи.
Артропатический псориаз дифференцируют с ревматоидным артритом, болезнью Рейтера, артрозами.
Лекарственная токсидермия - псориазиформные высыпания при лечении
β-адреноблокаторами, метилдофой, препаратами золота.
Бактериемия и сепсис (посев крови) при генерализованном пустулезном псориазе.
Внезапное начало псориаза может быть связано с ВИЧ-инфекцией (необходимо обследование).
Гистологические признаки обычного псориаза: гипер - и паракератоз, агранулез, акантоз, папилломатоз. Экзоцитоз лимфоцитов и нейтрофилов (субкорнеально) - нейтрофильные микроабсцессы Мунро. Отек и расширение сосудов в сосочках, по ходу скопления лимфоцитов, гистиоцитов; в сетчатом слое - расширение сосудов и инфильтрация менее выражены.
Лечение
В прогрессирующую стадию - антигистаминовые препараты, седативные средства, витаминотерапию, средства, нормализующие жировой обмен - теоникол, трентал, никотиновую кислоту, метионин, эссенциале. Проводят детоксикацию - инфузии гемодеза, реамберина, назначают гемосорбцию, плазмоферез, УФО крови. В стационарную стадию подключают иммуномодулирующую терапию, при каплевидном псориазе – антибиотики, в регрессирующую стадию – физиопроцедуры (ПУВА-терапию, общее УФО, бальнеотерапию). В лечении тяжелых форм псориаза используют кортикостероидную терапию, цитостатики, ароматические ретиноиды, при артропатической форме - нестероидные противовоспалительные средства.
Местное лечение определяется стадией процесса. Прогрессирующая стадия: 1 - 2% салициловая мазь, крем Унны, кортикостероидные кремы или мази (2 - 3 раза в неделю).
Стационарная стадия: 3 % салициловая мазь, 5 - 10 % нафталановая мазь, 2 - 5 % серно-дегтярная мазь, дитранол (дитрастик), псоркутан, гидротерапия, общее УФО при зимней (смешанной) форме.
Регрессирующая стадия: 3 - 5 % салициловая мазь, 10 - 20% нафталановая мазь, 5 -10% серно-дегтярная мазь, мазь Рыбакова (автоловая), дитранол, псоркутан, псориазин, антипсориатикум, общее УФО при зимней, смешанной формах, бальнеотерапия.
Псориаз волосистой части головы: шампуни, содержащие деготь или кетоконазол (низорал). Кортикостероиды в виде лосьонов. При обильном шелушении и толстых корках: 2 - 10 % салициловая кислота в вазелиновом масле на ночь под пластиковую шапочку (1 - 3 процедуры); 0,005 % лосьон с кальципотриолом или шампунь «Скин-кап», элоком - лосьон, дипросалик - лосьон.
Дежурные псориатические бляшки. Нельзя применять раздражающее лечение (деготь, повышенные концентрации салициловой, молочной, бензойной кислот, резорцина и др.), так как данные средства могут провоцировать высыпания на других участках тела. При наличии дежурных бляшек необходимо исходить из принципа: «Не буди спящего».
Лечебный эффект оказывают фторированные кортикостероиды (смазывание или под окклюзионную повязку): флуоцинолон (флуцинар), бетаметазона валерат (дипропионат); наиболее эффективен клобетазол (дермовейт). В небольшие бляшки можно вводить внутрикожно триамцинолон. Эффективен также дитранол (крем, мазь, в виде палочек), который применяют в соответствии с инструкцией. Постепенный эффект наблюдается при смазывании бляшек псоркутаном (кальципотриол) 2 раза в день.
Псориаз ногтей: инъекции триамцинолона в ногтевые валики (2 мг/мл), проводят PUVA - терапию для кистей и стоп, назначают прием ацитретина (0,5 мг/кг), в тяжелых случаях - метотрексат, циклоспорин.
Поражение ладоней и подошв: PUVA - терапия (Re PUVA - терапия), этретинат, метотрексат, циклоспорин.
ПАРАПСОРИАЗ
В 1902 г. Брок (L. Brocq) под названием «парапсориазы» (les parapsoriasis) объединил несколько в то время мало еще изученных заболеваний кожи на основании наличия у них «общих признаков» и существования между ними «смешанных» или «переходных» форм. Из этой группы заболеваний Брок выделил три варианта, или объективные формы, парапсориазов: каплевидный, бляшечный и лихеноидный.
Вместе с тем Брок не исключал возможной самостоятельности каждого из парапсориазов, что нашло подтверждение при дальнейшем изучении этих заболеваний дерматологами разных стран. Как самостоятельные, эти дерматозы и рассматриваются в современных специальных руководствах за рубежом.
Недостаточное знание этиологии и патогенеза заболеваний, названных Броком парапсориазами, несовершенство их первоначальных названий является причиной того, что они до сих пор описываются вместе и под одним групповым названием.
Клинические проявления парапсориаза очень разнообразны. Различают следующие формы: каплевидный парапсориаз (хроническая, подострая и острая формы), бляшечный парапсориаз и лихеноидный парапсориаз.
Этиология и патогенез. Предполагается инфекционная природа заболевания. Возбудитель неизвестен. Болезни нередко предшествуют ангина, грипп, обострение хронического тонзиллита.
В патогенезе заболевания большое значение придают сосудистым изменениям. Сосуды поверхностной сети кожи поражаются по типу инфекционно-токсического васкулита.
При остром течении болезни патологический процесс имеет характер гиперергической реакции.
Классификация. В зависимости от остроты течения заболевания различают клинические формы каплевидного парапсориаза: хроническую, подострую и острую.
Клиника. Каплевидный парапсориаз чаще встречается в возрасте 20—30 лет, но могут болеть как дети, так и люди преклонного возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Возникает заболевание обычно весной или осенью.
Хронический каплевидный парапсориаз (parapsoriasis guttata), наиболее часто встречающийся в практике, характеризуется высыпанием уплощенных полусферических папул диаметром 3—4 мм, первоначально розовых, затем красных, слегка плотноватых на ощупь.
Высыпания на верхних конечностях располагаются преимущественно на внутренней поверхности плеч и предплечий; в области туловища — на боковой поверхности грудной клетки и на груди, особенно около сосков, а также в нижней части живота, верхней части спины и в области крестца; на нижних конечностях — в области бедер и в подколенных ямках. В указанных местах элементы сыпи располагаются то более, то менее густо, не группируясь и не сливаясь. Волосистая часть головы, лицо, ладони и подошвы обычно не поражаются. Сформировавшаяся папула окрашена в красный цвет и имеет гладкую поверхность. При поскабливании на ее поверхности возникает отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), при более интенсивном поскабливании возникают точечные кровоизлияния (симптом пурпуры). По мере разрешения папулы в ее окраске появляется буроватый оттенок, а на поверхности выявляется видимая глазом чешуйка, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом «облатки»). Под чешуйкой в этом периоде еще можно пальпировать незначительный инфильтрат. После полного резрешения папулы на ее месте остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки, прикрепленной в центре и отстающей по краям (симптом «коллодийной пленки»). Этот симптом наиболее наглядно выявляется на внутренней поверхности плеч. После разрешения папул у некоторых больных может оставаться лейкодерма. На высоте развития заболевания обнаруживают элементы, находящиеся на разных стадиях развития.
Иногда в процесс вовлекаются слизистые оболочки, где развиваются единичные мелкие папулы серовато-белого цвета. Зуда обычно не бывает, общее состояние не нарушается. Заболевание может длиться долго, иногда годами, с улучшениями в летнее время.
Подострый каплевидный парапсориаз характеризуется наряду с элементами, типичными для хронического каплевидного парапсориаза, геморрагическими папулами синюшного цвета. Количество таких папул может быть различным, как и степень выраженности в них геморрагического компонента. После разрешения геморрагических папул остается выраженная пигментация, реже лейкодерма. Субъективные ощущения отсутствуют. Общее состояние не нарушается.
Гистологическая картина при хроническом каплевидном парапсориазе характеризуется паракератозом и местами гиперкератозом, вакуолизацией клеток базального слоя, нередко выраженным акантозом. В сосочковом слое дермы отмечаются расширение сосудов, кровоизлияния (в небольшом количестве), лимфоидная инфильтрация.
В настоящее время острый парапсориаз (parapsoriasis acuta; син.: острый лихеноидный и вариолиформный лишай, болезнь Мухи - Габерманна) трактуется как своеобразная форма поверхностного геморрагического васкулита. Подтверждением этому являются выраженные изменения проницаемости и резистентности капилляров, а также результаты гистологических исследований, указывающие на подобие изменений при остром парапсориазе и аллергическом васкулите Руитера. Поэтому большинство дерматологов рассматривают острый парапсориаз как инфекционно-токсический капиллярит, возникающий в результате активации очагов фокальной инфекции.
Заболевание нередко начинается с повышения температуры тела. Увеличиваются лимфатические узлы, внезапно появляются множественные высыпания, отличающиеся истинным и ложным полиморфизмом. Наряду с обычными для каплевидного парапсориаза папулами и пятнами с феноменами облатки, скрытого шелушения и точечного кровоизлияния возникают папулезные элементы, в центре которых имеются геморрагические пузырьки, напоминающие варицелеподобные элементы, быстро подсыхающие в буро-черные корки. Эти элементы обычно появляются в начале болезни. После отпадения корочек остаются пигментации и мелкие оспенноподобные рубчики, обычно на месте некротических изменений. Может поражаться и слизистая оболочка полости рта в виде беловатых папул на щеках, небе, языке. Заболевание продолжается 5 - 6 недель и дольше, иногда переходит в хроническую форму. Острый парапсориаз возникает в любом возрасте у лиц обоего пола, несколько чаще у юношей, иногда после различных инфекций (грипп, ангина и др). Дети редко болеют острым парапсориазом.
Гистологическая картина: в сосочковом слое дермы выявляют околососудистый инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и нейтрофилов, кровоизлияния, в эпидермисе — вакуольную дегенерацию клеток росткового слоя, очаги некроза.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, лишь иногда возникает необходимость прибегнуть к дополнительным лабораторным и гистологическому методам обследования. При остром парапсориазе для диагноза имеет значение повышенная травматизация сосудов кожи (положительный симптом Кончаловского – Румпель - Лееде), имеется тенденция к увеличению содержания альфа - глобулинов при исследовании белковых фракций.
Дифференциальная диагностика. Хронически и подостро протекающие формы заболевания следует дифференцировать от псориаза и папулезного сифилиса. Псориатические папулы отличаются различной величиной, большей выраженностью инфильтрации, шелушением серебристыми чешуйками, характерной триадой симптомов, последовательно возникающих при поскабливании папул: феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения. Типичная локализация высыпаний при псориазе на разгибательных поверхностях конечностей и на голове не характерна для каплевидного парапсориаза. Для сифилитических папул характерна синюшно-красная окраска, выраженная инфильтрация в области узелков, более резкая их очерченность и плотность, а также центральное шелушение с образованием периферического венчика из рогового слоя (воротничок Биетта). При папулезном сифилисе обычно выявляется специфический полиаденит. В сомнительных случаях необходимо ставить серологические реакции на сифилис.
Острую форму заболевания следует дифференцировать от васкулита, узелковой лимфомы, оспенновидного пустулезного сифилида и ветряной оспы.
Для узелковой лимфомы нехарактерно острое начало, обильные и распространенные высыпания, выраженный полиморфизм. Узелковые элементы при лимфоме имеют отчетливо дермальный характер и полушаровидную форму, четко очерчены и окрашены в застойно-красный цвет. Высыпания обычно вначале появляются на конечностях, нередко группируясь. После разрешения оставляют рубчики.
В сомнительных случаях необходимо делать гистологические исследования, которые позволяют обнаружить в области узелков пролиферацию незрелых лимфоидных элементов.
Для ветряной оспы характерны в отличие от острого парапсориаза наличие продрома, нарушение общего состояния больных, начало высыпаний с лица и волосистой части головы, отсутствие среди высыпаний папул, геморрагических узелков и папулонекротических элементов, свойственных острому парапсориазу; вовлечение в процесс слизистой оболочки полости рта, быстрая эволюция высыпаний с полным их разрешением.
При узелковом васкулите в отличие от острого парапсориаза узелки имеют отчетливо дермальный характер, полушаровидную форму, хорошо контурируются, имеют застойно-красный цвет с выраженным геморрагическим компонентом. Характерен умеренно выраженный центральный некроз при незначительных явлениях отека. Типична локализация вокруг крупных суставов.
Лечение. Санация очаговой инфекции. Антибиотики широкого спектра действия: олететрин, олеандомицин - на курс 12 000 000 - 15 000 000 ЕД. Вливания 10 % раствора хлорида кальция внутривенно по 10 мл через день, 10 - 12 вливаний. Внутрь рутин с аскорбиновой и никотиновой кислотой в обычных дозах. Хороший эффект отмечен от теоникола и компламина.
При хронической и подострой форме в стадии разрешения целесообразно назначать УФО и ПУВА-терапию. Больным хронической формой заболевания показано санаторно-курортное лечение в условиях юга.
При остром течении заболевания, когда терапия перечисленными средствами оказывается недостаточно эффективной, показаны небольшие дозы глюкокортикостероидных гормонов (20 - 30 мг преднизолона в сутки) с постепенным снижением дозы после достижения эффекта.
Профилактика. Предупреждение простудных заболеваний. Санация хронических очагов инфекции в организме. Хронически и подостро протекающие формы заболевания лечатся амбулаторно, острая - в стационаре.
Бляшечный парапсориаз
Впервые это заболевание выделил и описал в 1897 г. Брок. В 1902 г. он включил его в группу парапсориазов и назвал бляшечным парапсориазом, после чего оно как самостоятельное заболевание фактически перестало существовать. Это привело к тому, что бляшечный парапсориаз, не являясь редким заболеванием, редко правильно диагностируется, так как мало знаком практическим врачам. Чтобы подчеркнуть самостоятельность заболевания и выделить его из группы парапсориазов, было предложено название «болезнь Брока».
Этиология и патогенез. До сих пор окончательно не выяснены. Брок рассматривал бляшечный парапсориаз как «реакцию кожи на разнообразные случайные причины».
Выявление у большинства больных бляшечным парапсориазом хронических заболеваний внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта (запоры, гастрит, колит, язвенная болезнь, хронический холецистит) и мочеполовых органов (мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, аденома предстательной железы), иногда обнаруживаемые только при целенаправленном обследовании больных, и отчетливая зависимость улучшения кожного процесса от успеха терапии перечисленных заболеваний дают известные основания рассматривать этот дерматоз как реакцию кожи на эндогенную интоксикацию, обусловленную хроническими заболеваниями внутренних органов.
Патогенез изучен недостаточно. Клинические наблюдения и гистологические исследования дают основания предполагать, что в патогенезе заболевания существенную роль играют нервно-сосудистые механизмы, в частности вегетативная нервная система, через которую и осуществляют свое действие токсические факторы.
Клиника. Начинается заболевание в подавляющем большинстве случаев в возрасте после тридцати лет, причем приблизительно у трети больных начало заболевания падает на возраст между 60 и 70 годами. Болеют в основном мужчины (отношение к заболеваемости женщин 8:1).
Заболевание обычно начинается одним или несколькими пятнами, которые затем, существенно не меняясь, лишь несколько увеличиваясь в размерах, существуют от нескольких недель до нескольких лет, чаще 1—3 года, после чего начинают распространяться. По убывающей частоте первые проявления заболевания возникают в области предплечий, бедер, плеч, голеней. Распространение высыпаний происходит обычно медленно и нередко почти незаметно для больного, в течение нескольких месяцев и даже лет.
При распространенной форме на верхних конечностях высыпания располагаются на их внутренней поверхности, в области плеч, выходя на заднюю поверхность; на туловище они располагаются в эпигастральной области, на боковых поверхностях грудной клетки, переднебоковых поверхностях живота и по обе стороны от позвоночника в области поясницы; на нижних конечностях высыпания обычно располагаются на внутреннепередней поверхности бедер, иногда выходя на заднюю их поверхность, на голенях - на передней и задней поверхностях. Характерна выраженная симметричность расположения сыпи. Кожа головы, лица, ладоней и подошв обычно не поражается.
У некоторых больных высыпания имеют ограниченный характер. В этих случаях пятна обычно располагаются либо на внутренней поверхности плеч, либо на боковых поверхностях туловища, либо на внутренних поверхностях бедер или указанные области бывают поражены в различных сочетаниях. Как правило, количество элементов сыпи в таких случаях бывает небольшим, а их окраска неяркой.
Процесс формирования клинической картины заболевания выражается возникновением новых элементов, увеличением их площади, усилением яркости окраски, а в ряде случаев и некотором их возвышением над уровнем кожи и появлением временного умеренного зуда. Подобные признаки обострения процесса наблюдаются также у больных, получающих нерациональную наружную терапию или страдающих повышенной потливостью. Общее состояние обычно не нарушается.
Сформировавшись в типичных местах локализации и достигнув определенной величины, элементы сыпи существуют затем месяцами и годами; причем зимой процесс несколько усиливается, а летом частично разрешается, маскируется загаром. Возможны неполные спонтанные ремиссии, в редких случаях — полное разрешение высыпаний. На месте исчезнувших элементов кожа остается совершенно нормальной. Исхода в атрофию или развития явлений пойкилодермии не бывает.
Основной морфологический элемент заболевания отчетливо мономорфен и представляет собой пятно, величина, форма, цвет и поверхность которого варьируют, что связано с локализацией и длительностью существования элемента. Пятна могут быть округлыми, овальными, удлиненно-овальными, полосовидными и иметь неправильные очертания. Особенно характерны для этого заболевания полосовидные пятна нередко с заостренными концами. Такие пятна, располагаясь симметрично на конечностях, своей длинной осью параллельны длине конечности, а на туловище — параллельны ребрам; они придают клинической картине заболевания очень своеобразный и характерный вид. Центральное рассасывание нехарактерно и несвойственно этому заболеванию. Размеры пятен различны, что в известной степени связано с их очертаниями. Округлые пятна обычно не превышают 2 - 3 см в диаметре, удлиненно-овальные – 4 - 5 см в длину при ширине 2-3 см. Полосовидные пятна в среднем имеют длину 7-8 см при ширине около 3 см. У отдельных больных длина пятен достигает 12-15 см.
На внутренних поверхностях конечностей пятна могут сливаться, вследствие чего образуются обширные очаги поражения неправильных очертаний. Однако слияние элементов нехарактерно для этого заболевания и возникает лишь при раздражении элементов сыпи трением (одеждой) или в результате нерациональной наружной терапии.
Окраска пятен неодинакова как у разных больных, так и у одного и того же больного на различных участках тела, однако наиболее характерным является бледный желтовато-розовый и желтовато-коричневатый оттенок — при спокойном течении заболевания, розовый или красный — в период обострения. В дистальных отделах конечностей пятна нередко имеют синюшный оттенок. В период обострения заболевания в области пятен иногда обнаруживается своеобразная крапчатость, зависящая от более интенсивного окрашивания кожи в области волосяных фолликулов. Поверхность пятен тоже может быть неодинаковой как у разных больных, так и у одного и того же больного на различных участках кожи. Она может быть гладкой, морщинистой и слегка лихенизированной. В последнем случае элементы сыпи несколько выстоят над уровнем кожи.
Шелушение не является признаком этого заболевания. Оно либо отсутствует, либо бывает невыраженным, и поверхность пятен в таких случаях скорее производит впечатление шероховатой, чем шелушащейся.
Описаны отдельные случаи трансформации бляшечного парапсориаза в премикотическую стадию грибовидного микоза. При этом усиливаются зуд и покраснение в очагах поражения, более выраженными становятся атрофические изменения.
Гистопатология. Гистологическая картина характеризуется наличием умеренного акантоза и гиперкератоза в эпидермисе; в дерме вокруг сосудов инфильтрат, состоящий из лимфоцитов. При длительном течении заболевания очаги инфильтрации напоминают таковые при ретикулоэндотелиозе.
Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений болезни и результатов гистологического исследования кожи.
Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике бляшечного парапсориаза от начинающихся шелушащимися пятнами полиморфно-клеточной (грибовидный микоз) и мономорфно-клеточной лимфом кожи.
В отличие от бляшечного парапсориаза первые высыпания полиморфно-клеточной лимфомы возникают на туловище и нередко на спине. Они представляют собой четко очерченные, сочные, красновато-застойного цвета умеренно шелушащиеся очаги поражения, беспокоящие выраженным зудом. Количество очагов обычно небольшое. В течение нескольких месяцев они частично или полностью разрешаются, затем вновь возникают в тех же или иных местах; спустя еще несколько месяцев высыпания становятся распространенными.
Для бляшечного парапсориаза на высоте его развития характерна мономорфность высыпаний, симметричность их расположения в типичных местах и ориентация к оси конечностей и туловища, отсутствие расчесов и выраженной тенденции к слиянию элементов. При полиморфно-клеточной лимфоме кожи обращают на себя внимание пестрота клинических проявлений как за счет разных очертаний, величины, степени инфильтрации и яркости окраски очагов поражения, так и за счет возникновения уртикароподобных, экземоподобных высыпаний, многочисленных экскориаций, отсутствие определенного порядка в расположении очагов поражения, отчетливая тенденция их к слиянию; сильный, навязчивый зуд. В подавляющем большинстве случаев правильной диагностике помогает тщательное гистологическое исследование, которое должно быть обязательным при дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний. Участие эпидермиса в патологическом процессе при полиморфно-клеточной лимфоме всегда более значительно, чем при бляшечном парапсориазе. Он пролиферирован, отечен, пронизан клетками пролиферата, местами образующими скопления в интраэпидермальных полостях (абсцессы Потрие). Кроме того, при полиморфно-клеточной лимфоме для клеточной пролиферации характерен выраженный эпидермотропизм.
При полиморфно - клеточной лимфоме уже с самого начала заболевания, когда клеточная реакция выражена еще весьма умеренно, в пролиферате всегда, кроме лимфоцитов и гистиоцитов, обнаруживают эозинофилы и плазматические клетки, гистиоциты, которые имеют крупные и светлые ядра, нередко образующие очень характерные скопления. Позднее обнаруживаются атипичные лимфоидные клетки («микозные»).
Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике бляшечного парапсориаза от мономорфно - клеточной лимфомы кожи, начинающейся с шелушащихся эритем. Клинические особенности этой формы лимфомы кожи полностью соответствуют «общим признакам», которые Брок считал присущими парапсориазу, а именно пятнисто-шелушащийся характер высыпаний, невыраженность инфильтрации в их области, длительность течения без существенных изменений их внешнего вида, выраженная резистентность к различным видам наружной терапии, отсутствие или слабая выраженность субъективных ощущений, отсутствие общих расстройств.
В период возникновения первых высыпаний клиническая дифференциальная диагностика этих двух заболеваний чрезвычайно трудна, если вообще возможна. Характер начальных изменений кожи сходен. Первичная локализация лимфомы кожи может быть самой разнообразной, включая те места, где начинается бляшечный парапсориаз. Отсутствуют существенные различия и в субъективной симптоматике.
Для эволюции высыпаний мономорфно - клеточной лимфомы характерны несвойственные бляшечному парапсориазу последовательное нарастание инфильтрации или развитие явлений пойкилодермии. Однако эти изменения развиваются через годы, поэтому клиническая дифференциальная диагностика должна всегда подкрепляться гистологическим исследованием.
В отличие от бляшечного парапсориаза при мономорфно-клеточной лимфоме в большинстве случаев обнаруживают подэпидермальный полосовидный инфильтрат с четкой нижней границей, отделенный от умеренно пролиферированного без выраженных отростков эпидермиса зоной малоинфильтрированного коллагена. Реже пролиферация начинается в сосочках и вокруг сосудов непосредственно под ними.
При бляшечном парапсориазе инфильтрат состоит из лимфоцитов и небольшого количества гистиоцитов. В инфильтрате при мономорфно-клеточной лимфоме над лимфоцитами отчетливо преобладают клетки гистиоцитарного типа с крупными светлыми ядрами и, кроме обычного строения лимфоцитов, обнаруживаются лимфоидные клетки с ядрами разной величины, формы и степени выраженности базофилии, нередко пикнотизированные, а также лимфоциты с выраженной цитоплазмой. Все эти признаки нарушения созревания лимфоидных клеток отличают гистологическую картину лимфомы уже в начале ее развития от таковой при хронических воспалительных дерматозах, в том числе бляшечном парапсориазе, для которых характерно хроническое неспецифическое воспаление.
Во всех сомнительных случаях за больным необходимо установить динамическое наблюдение с повторными гистологическими исследованиями до тех пор, пока диагноз не прояснится окончательно.
Экзематид от бляшечного парапсориаза отличается острым возникновением розовых пятен, шелушащихся по всей поверхности или окаймленных венчиком отслаивающегося рогового слоя. При поскабливании в области пятен выявляются точечные эрозии, отделяющие капельки серозного экссудата; характерен зуд. Экзематид чаще возникает вторично у больных, страдающих хроническими инфекционными дерматозами, наличие клинических проявлений которых облегчает дифференциальную диагностику.
Распространенный фолликулярный муциноз в отличие от бляшечного парапсориаза характеризуется бледно-розовыми незначительно шелушащимися пятнами или очагами поражения, состоящими из мелких телесного цвета фолликулярных узелков, дающих при пальпации легкое ощущение терки. Кардинальным клиническим признаком является отсутствие в очагах поражения волос. При гистологическом исследовании обнаруживают признаки слизистой дистрофии эпителия сальных желез и волосяных фолликулов.
Лечение бляшечного парапсориаза представляет значительные трудности. Основное внимание должно быть обращено на обследование больных с целью выявления у них хронических заболеваний внутренних органов и, прежде всего, желудочно-кишечного тракта. Это выявление должно быть активным, так как в части случаев патологические изменения имеют функциональный характер, клинически не проявляются и не обращают на себя внимание больных. Для коррекции выявленных во внутренних органах нарушений следует применять соответствующую медикаментозную и диетотерапию, использовать санаторно-курортное лечение. Существенное значение в терапии бляшечного парапсориаза имеют также средства, нормализующие тонус сосудов кожи и процессы метаболизма в ней. С этой целью назначают повторные курсы инъекций витаминов B1 (5 % — 1 мл), В6 (5 % — 1 г), B12 (200у) по 20 — 30 инъекций каждого препарата на курс. Одновременно внутрь назначается аскорбиновая и никотиновая кислота в обычных дозах, а также компламин или теоникол. Последний препарат более эффективен при парентеральном введении.
Наружная терапия показана только в период обострения процесса в виде охлаждающих кремов или кратковременного применения мазей, содержащих глюкокортикостероиды. В период спокойного течения процесса хороший эффект дает терапия ультрафиолетовыми лучами в субэритемных и слабых эритемных дозах. В последние годы получен хороший эффект от ПУВА-терапии.
Профилактика основывается на предупреждении и своевременном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек.
Лихеноидный парапсориаз
Син.: Lichen variegatus, Dermatitis variegata, Parapsoriasis variegata, seu reticularis, Dermatitis lichenoides reticularis et striata partium haemorrhagica, пестрый лишай.
Заболевание впервые описано Крокером (Crocker) в 1901 г. под названием lichen variegatus.
Хроническое заболевание кожи, сущность которого и место среди других дерматозов неясны. Сведения общего характера о нем отсутствуют вследствие редкости встречаемости дерматоза. Обычно подчеркивают длительность течения болезни, резистентность к терапии.
З аболевание наблюдается у лиц обоего пола в возрасте от 20 до 40 лет, редко у детей, продолжается длительно, резистентно к терапии. Иногда происходит трансформация в грибовидный микоз.
Описаны случаи одновременного появления у одного больного высыпаний каплевидного и лихеноидного или лихеноидного и бляшечного парапсориаза. Этот факт подтверждает взгляд на лихеноидный парапсориаз как на одну из разновидностей парапсориаза.
Этиология и патогенез не изучены.
Клиника. Первые проявления болезни могут возникать на различных участках кожи. Последовательно и постепенно заболевание становится распространенным, иногда через несколько лет, после чего процесс как бы стабилизируется, обостряясь весной. Субъективные ощущения отсутствуют. На высоте своего развития болезнь проявляется генерализованными высыпаниями, основным элементом которых являются папулы неправильных, реже округлых очертаний, диаметром 1 — 2 мм, напоминающие папулу красного плоского лишая. Окраска узелков - розовато-красная и вишнево-красная с буроватым оттенком. При диаскопии вишневый оттенок почти полностью исчезает. Поверхность папул либо гладкая, слегка блестящая при боковом освещении, либо покрыта плотно сидящей белесоватой чешуйкой. При пальпации в ее области улавливают лишь минимальное уплотнение. Сформировавшаяся папула отчетливо выступает над уровнем кожи. После ее разрешения длительное время остается слегка вдавленное буроватое пятно, кожа в области которого представляется слегка атрофичной. На лице высыпания располагаются преимущественно в области выступающих частей (надбровные дуги, хрящевая часть носа, скулы, верхняя губа, подбородок) рассеянно или группами, местами - в виде полос, которые, соединяясь, образуют рисунок, напоминающий разорванную мелкопетлистую сеть. На туловище элементы сыпи формируют перекрещивающиеся в разных направлениях полоски 2 - 3 мм шириной, которые, соединяясь, образуют густую сеть, заключающую в себе очень мелкие островки неизмененной или слегка буроватой кожи. В местах наибольшего трения одеждой (в области плечевых суставов и около подмышечных впадин) высыпания имеют отчетливо папулезный характер и интенсивную окраску. На боковой поверхности туловища, над крыльями подвздошных костей, на сгибательной поверхности верхних конечностей и в пахово-бедренной области вишнево-буроватые папулы, сливаясь, образуют неправильной формы полоски шириной 2 - 3 мм и длиной 5 - 6 см, ориентированные вдоль оси туловища и соединяющиеся друг с другом. Эти высыпания очень напоминают изоморфную реакцию при красном плоском лишае. Между полосками из папул и вокруг них рассеяны папулезные и пятнисто-папулезные элементы. В подмышечных впадинах и в области молочных желез высыпания представлены слегка западающими буровато-розоватыми пятнами с гладкой поверхностью, кожа в этих местах выглядит атрофичной.
На большей части нижних конечностей высыпания имеют рассеянный характер. На красной кайме губ папулы располагаются близко друг к другу, местами сливаются; цвет папул серовато-белый. В редких случаях при локализации на слизистой оболочке полости рта мелкие серовато-белые папулы локализируются на щеках, у углов рта и по линии смыкания зубов. Отдельные элементы могут изъязвляться.
Гистопатология. Гистологическая картина: в эпидермисе незначительный акантоз и паракератоз, иногда гиперкератоз, межклеточный и внутриклеточный отек росткового слоя, микроабсцессы; в дерме расширение сосудов, экстравазаты, вокруг сосудов инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и результатов гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать от пойкилодермической лимфомы кожи и красного плоского лишая.
Пойкилодермическая лимфома кожи с лихеноподобными высыпаниями отличается от лихеноидного парапсориаза сочетанием лихеноподобных элементов с эритематозно-сквамозными очагами поражения, а также последовательным и постепенным развитием инфильтрации и образованием бляшек в области лихеноподобных высыпаний; при лихеноидном парапсориазе элементы сыпи эволюционируют только в направлении их разрешения.
Гистологически при лимфоме кожи среди клеток дермальной инфильтрации обнаруживают лимфоидные клетки с ядрами разной величины, формы и базофилии, нередко с зазубренными контурами, а также лимфоциты с хорошо выраженной цитоплазмой, т. е. обнаруживают клетки с начальными признаками нарушения дифференцировки.
Красный плоский лишай в отличие от лихеноидного парапсориаза имеет излюбленные места локализации и проявляется более выраженными папулезными элементами, для которых характерны полигональные очертания, пупковидное вдавление в центре, сиреневый цвет и зуд, и нехарактерно сетевидное и стриеподобное расположение элементов сыпи.
Лечение. Отчетливый терапевтический эффект позволяют достичь повторные курсы витаминотерапии, чередующиеся с препаратами мышьяка: витамины В1, В6, B12 по 20 - 25 инъекций каждого препарата; никотиновая кислота - 12— 15 вливаний; инъекции 1 % раствора арсената натрия или раствора «Дуплекс» по общепринятой методике.
Наружная мазевая терапия неэффективна. Облучение УФЛ оказывает определенное положительное действие.
Профилактика не разработана.
КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) - это хроническое воспалительное, часто встречающееся заболевание кожи. На красный плоский лишай приходится от 0,78 до 2,4% всех заболеваний кожи и от 7 до 10% заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Согласно сообщениям отечественных авторов, в последние годы увеличилась частота рецидивирования этого заболевания, отмечается рост числа больных, страдающих атрофической, веррукозной, эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая. Описано злокачественное перерождение красного плоского лишая.
Термин «красный плоский лишай» ввел Ф. Гебра в 1860 г. Английский дерматолог Е. Вильсон в 1869 г. впервые дал клиническое описание этого заболевания. Первое сообщение о нем в отечественной литературе сделали В. М. Бехтерев и А. Г. Полотебнов в 1881 г.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 203; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!