Депрессия и соматическая заболеваемость как результаты переживания тяжелой утраты
Показано, что переживание тяжелой утраты ведет к ухудшению физического и психического здоровья. Исследования переживания тяжелой утраты в общем подтвердили существование возрастающего риска смертности у оставшегося в живых члена супружеской пары по сравнению с людьми того же возраста, имеющими супруга/супругу. Высокий относительный риск смертности пожилых людей приходится на период от 7 до 12 месяцев после кончины супруга/супруги. Уровень смертности потерявших супру-
329
гу мужчин среднего возраста в 1,5 раза выше, чем у их женатых сверстников.
Медицинская заболеваемость связана с сопутствующими психиатрическими расстройствами, в частности с депрессией и тревожными состояниями. Хорошо известно, что горюющие пациенты часто обращаются к своим врачам с неопределенными соматическими жалобами без выраженных черт болезни; длительность проявления этих симптомов сильно различается, но может составлять от одного года до трех лет.
Переживание тяжелой утраты в поздний период жизни, без сомнения, связано с депрессией; исследования показали, что у трети овдовевших пожилых людей собственно депрессивные симптомы проявляются через месяц, у четверти — через 2 — 7 месяцев и у 15 % через 13 месяцев после утраты. В исследованиях психиатрических осложнений переживания тяжелой утраты в поздний период жизни также обнаружилось увеличение нормы употребления алкоголя, табака и седативных средств, а также возрастание уровня тревожности; уровни суицида и цирроза также были повышены у пожилых людей, переживающих тяжелую утрату.
|
|
|
Психосоциальные факторы риска неблагоприятного исхода после потери супруга /супруги
В то время как были убедительно показаны неблагоприятные последствия депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты, заболеваемость и смертность как последствия этого переживания гораздо менее хорошо изучены. В исследованиях авторов данной статьи было показано, что симптомы осложненного горя приблизительно через шесть месяцев после смерти супруга/супруги коррелируют с такими негативными последствиями для здоровья, как рак, гипертония, тревожность, депрессия, суицидальные попытки, возросшее употребление табака и нарушения сна в период от 13 до 25 месяцев. Результаты исследований заставляют предположить, что сам по себе стресс тяжелой утраты далеко не всегда связан с риском длительного психического и физического нарушения; скорее всего, психические осложнения переживания тяжелой утраты в первую очередь определяются предрасположенностью самого человека к такому неблагоприятному исходу.
Предполагается, что при отсутствии устойчивых объектов привязанности люди более чувствительны к патологической скорби, или травматическому горю. Авторы данной статьи предполагают, что пограничные личностные черты (сильно выраженная нестабильность межличностных отношений, образа «Я», аффектов и заметная импульсивность) могут предрасположить человека к осложненному горю. Люди с пограничными чертами чрезвычайно сильно реагируют на межличностные стрессы, часто проявляют
|
|
|
330
свой гнев, особенно если они чувствуют, что заботившийся о них человек каким-то образом пренебрег ими или покинул их.
Как отмечалось ранее, существует связь между осложненным горем и посттравматическим дистрессом; действительно, осложненное горе, пограничные личностные черты и посттравматическое стрессовое расстройство могут иметь общие предшествующие травматические переживания. Несомненно, что психосоциальные факторы риска требуют дальнейшего исследования, чтобы определить тех людей, чье осложненное горе можно предотвратить с помощью раннего вмешательства.
Стратегии вмешательства и предотвращения заболеваний как неблагоприятного исхода переживания тяжелой утраты
Данные двух пилотажных исследований наводят на мысль, что лечение депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты в пожилом возрасте, с помощью антидепрессантов эффективно для смягчения симптомов депрессии. Исследовательская группа, возглавляемая авторами данной статьи, начала поддерживаемую Национальным институтом психического здоровья программу по исследованию эффективности лечения депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты в пожилом возрасте, с помощью антидепрессантов и межличностной психотерапии. Предварительные результаты исследования 57 пациентов наводят на мысль, что и лекарства (нортриптиллин), и межличностная психотерапия помогают снизить тяжесть депрессивных симптомов в течение восьминедельного курса лечения.
|
|
|
Фармакотерапия осложненного горя является новой областью применения. Хотя трициклические антидепрессанты мало помогают в лечении горя и посттравматического стрессового расстройства, результаты некоторых исследований наводят на мысль, что специфические ингибиторы серотонина могут быть эффективны для редуцирования навязчивых мыслей и избегающего поведения, обнаруженного у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством.
Применение различных видов психотерапии для облегчения страданий и конфликтов, которые часто сопровождают процесс переживания горя, описано во многих работах. Кроме того, разрабатываются новые виды психотерапевтической техники для работы с осложненным горем. Они включают и когнитивно-бихеви-оральную терапию, которая эффективна для редуцирования симптомов посттравматического дистресса, и техники, разработанные на основе коррекции неустойчивых стилей привязанности.
|
|
|
Кроме исследования факторов риска, клинической феноменологии и результатов осложненного горя и депрессии, связанной с переживанием тяжелой утраты в пожилом возрасте, необходимо
331
изучать способы предупреждения заболеваний и стратегию их лечения. Авторы статьи надеются, что недооценивание значимости этих нарушений осталось в прошлом.
Б. Геневей
ПОТЕРЯ МАТЕРИ: ЛИЧНЫЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ: РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР1
Каждое утро, входя в частную лечебницу, я говорила: «Привет, мам. Как ты?»
«О, Бони. Это ужасно, я хочу умереть», — отвечала она со слезами на глазах и в голосе.
Как может реагировать на такие слова взрослая дочь? Разве можно сказать, что умирать давно пора, если сил и желания жить не осталось, а тело совершенно износилось? Или я должна была лгать: «Тебе завтра будет лучше и, может быть, мы поедем домой»? Нужно ли следовать «американскому пути» и не позволять ей и себе чувствовать приближение смерти: говорить о еде, если она совершенно не хочет есть, сообщать новости, которые ее больше не интересуют?
Странно, когда моя мать говорила мне о своем страхе смерти и, одновременно, желании умереть, я чувствовала себя более спокойно. Я рассказывала ей об историях Кюблер-Росс и других: о туннелях света и о тех, кто там побывал. Я вспоминала о папе, дяде, тете Розе, которые умерли давно. «Как ты думаешь, мама, кто встретит тебя там?» — спрашивала я. Она никогда не отвечала на этот вопрос, но улыбалась. Позже она полюбила, когда я рассказывала ей те истории о старых добрых временах, которые когда-то слышала от нее: дедушка приносит домой большое ведро, полное пива, которое стоило пять центов; дядя незадолго до своей смерти держит меня на коленях и пытается рассмешить.
Я очень часто говорила ей о своей вере в то, что после смерти открывается лучший мир, чем жизнь на Земле. Там будет такая же возможность роста и развития, как здесь. Как правило, она не обращала внимания на мои слова, но иногда смотрела мне в глаза и спрашивала: «Ты так думаешь?»
Минут за 30 перед поездкой в частную лечебницу, которая стала миром моей матери последние 11 месяцев, я начинала испытывать тревогу и беспокойство. По дороге туда меня переполняли противоречивые чувства. Я надеялась увидеть маму в «полном порядке» и в то же время уверяла себя, что она еще жива. Часть пути
' Геневей Б. Потеря матери: личные впечатления: Реферативный обзор // Психология зрелости и старения. — 1998. — № 1. — С. 69—72. (Genevay B. Loss a Mother: A Personal Account // Generation. — 1987. — Spring. — P. 39 — 40.)
332
мне отчаянно хотелось повернуть машину в противоположном направлении, чтобы не видеть ухудшения в ее здоровье, не страдать от собственной беспомощности, не испытывать чувства страшной потери.
Ни геронтология, ни мой опыт работы с пожилыми людьми не подготовили меня к этой очень личной трагедии — медленному ожиданию смерти мамы в непосредственной близости от нее.
Перед встречей с ней я всегда проигрывала в уме два сценария. По первому, слушая ее, успокаивала, рассказывала о внуках (один из ее последних интересов в жизни). Если же она была взволнована, требовательна и ужасна, я представляла себе, как буду пытаться слушать ее без отрицания, признавая ее чувства, держа ее руку и просто молча сидя возле.
И только дома я понимала, как тяжело найти правильные слова и нужные интонации.
Еще тяжелее было, когда моя хилая, болезненная мама пронзительно кричала окружающим: «Это моя бэби! Я говорила вам, что она придет!» «Бэби» было почти 60 лет: почтенная замужняя женщина с седыми волосами и соответствующими морщинами. Я смущалась перед медицинским персоналом и пыталась обратить все в шутку: какая, мол, «большая бэби». Ведь вопреки ее словам в этой ситуации мамой скорее была я, и мамой очень неумелой, некомпетентной. Я впервые переживала подобную ситуацию: говорить, улыбаться, слушать, видеть и наблюдать процесс умирания. Я чувствовала, что должна сделать что-то, а не просто стоять рядом и наблюдать.
Вскоре маму перевели в новую лечебницу в другом городе. Я обклеила стены в ее комнате огромными листами бумаги, на которых представила ее жизненный путь и достижения. Самый значительный назывался: «Это твоя жизнь, Лаура!» Это был список всех замечательных дел, которые она сделала с 1892 по 1985 годы: цветовод; первая женщина, которая купила машину и состязалась в гонке; играла главную роль в пьесе «Мозаика шторма»; деловая женщина, которая открыла свой собственный музыкальный склад перед первой мировой войной; друг детей и животных. Этот лист помогал персоналу видеть в старой больной женщине личность. Мама была счастлива, когда они расспрашивали ее о тех временах, когда она была актрисой, или о цветах, которые она выращивала, а не о том, «почему она звонила снова».
Однажды ее поместили в хирургическое отделение по поводу сломанного бедра. Когда я увидела, как храбро она держится среди медикаментов и инструментов, как старается быть «хорошей пациенткой», мне захотелось крикнуть: «Вы не знаете мою маму! Она не эта маленькая хилая оболочка! Она остроумная, и строгая, и упрямая, и прекрасная, и умелая, и боязливая, и очаровательная! Пожалуйста, знайте, кто она на самом деле!»
333
За три дня до ее смерти я заметила изменения. Она, по-видимому, освободилась от своих страхов, много спала и казалась более умиротворенной. Я была так горда за нее, когда она отказалась отвечать новой медсестре, которая громко кричала ей в самое ухо: «Лаура! Вставай! К тебе посетитель». Мама не открыла глаза и даже не мигала. Сестра вышла из комнаты, и я ласково прошептала: «Мама, тебе не нужно вставать. Я только подержу твою руку и скажу, что я люблю тебя». Она улыбалась и слушала меня.
На следующий день я пришла через несколько минут после того, как она умерла. Один из ее любимых сотрудников больницы держал ее за руку и плакал. Он рассказал мне об удивительном конце моей мамы. Глядя в угол потолка, она спросила его: «Видите этого человека? Он хочет, чтобы я пошла с ним, и я собираюсь уйти». Это были ее последние слова.
Когда все вышли, я сказала матери то, что она и так знала, но что мне нужно было произнести в последний раз. Мамина рука была еще теплая, ее лицо так прекрасно и полно покоя. Это изменение ее лица от тревоги, страха и беспокойства было удивительным подарком мне. Было тяжело поверить, что она умерла. Я сидела с ней долгое время, чтобы осознать, что ее больше нет.
Я была хорошей дочерью, я выполнила все, что было нужно в больнице, во время и после похорон. Я не знаю, насколько хорошо справилась со своими чувствами, даже теперь, спустя несколько месяцев. Пережив эту смерть, я почувствовала нечто новое: открытие того, кто я, какая я особенная. Мне показалась моя будущая смерть не такой страшной. Я надеюсь, что узнаю, когда мне уходить. Я надеюсь, что сделаю это так же хорошо, как сделала это моя мать. Раньше я всегда говорила своим взрослым детям, что хочу, чтобы они были со мной, когда я буду умирать, чтобы они держали меня за руку и позволили мне сказать им, как много они значат для меня.
Моя мать показала мне другой путь: мои дети знают, что я люблю их, они могут не присутствовать при моем конце и я не нуждаюсь в их присутствии.
У меня есть прекрасный руководитель, мадам Боб. После смерти матери она сказала: «Когда мы заботимся о наших детях, то наградой нам — замечать, как они растут и меняются. Но когда мы заботимся о наших родителях, которые стареют и умирают, мы сами изменяемся и растем как личность». Она также предсказала, что мне будет теперь легче работать со взрослыми детьми и их пожилыми родителями в результате моего опыта с мамой. Это оказалось правдой.
Какой урок я получила от потери матери, которую я знала почти 60 лет? Я часто испытываю чувство одиночества, несмотря на то, что у меня есть дети. Я чувствую свою смертность. Взамен ужасных и полных боли воспоминаний приходят теплые и пол-
334
ные смысла. Я понимаю, что совершенно нормально умереть одиноко, несмотря на то, что я люблю своих детей. Они не должны бояться уйти от меня, когда придет мое время умирать.
Потеря матери позволила мне проверить свою собственную способность к помощи и показала, что я сильная и уязвимая в одно и то же время. Мама помогла мне увидеть двойственность бытия взрослого «ребенка», она научила меня тому, как надо уходить.
И. Кемпер
СТРАХ ПСИХАТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ТЕМОЙ СМЕРТИ: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ'
Крайняя непристойность
Я существенно изменил отношения к моей старой пациентке, когда умер ее супруг. Я скорбел вместе с ней. Это длилось очень долго — дольше, чем я ожидал.
Лишь гораздо позже мне стало ясно, что этой скорбью я преодолел и давнюю смерть своей собственной матери. С пациенткой наверстал то, что до этого не удавалось мне в одиночестве. Я был неспособен противостоять потере матери, и только обходный путь через психологическое воздействие на эту пациентку позволил мне найти в этом пункте себя самого.
Тема смерти потеряла для меня свою запретность. Под многими обличиями смерти в большинстве случаев скрывается скабрезное, неприличное — то, что замалчивалось [Berland D., 1979]. Некоторые обозначают любовь и смерть как последние области, в которых человек может быть самим собой, свободным от влияния извне, закрытым и защищенным. Эта область должна быть табу. Смерть и эрос, связанные скабрезностью, стали темой жизни Жоржа Батая, которого Мартин Хайдеггер в 1955 году назвал лучшим мыслителем Франции. Батай писал: «...на пороге славы я встретил смерть в образе наготы, украшенной подвязками и длинными черными чулками. Кто когда-либо, приходя в соприкосновение с человеческим существом, кто переносил более безмерную ярость?» [Oeveres completes de Gerodes Bataile, Gaillimard, 1979, v. V].
Эротическое восприятие смерти в хорошо знакомом нам образе мужчины, брата, кума или друга, казалось, здесь трансформировалось. Смерть как женщина, как нагота и как сюрреалистически отчужденная добрая и злая мать должна будить стремление к слиянию и ее защите, ярость.
1 Кемпер И. Легко ли не стареть: Пер. с нем. — М.: Издательская группа «Прогресс» — «Культура»; Издательство агентства «Яетсмен», 1996. — С. 109— 114.
335
Жан Амери также ощущает долю скабрезности, когда пишет: «Кто связался со смертью, погибнет уже просто как опасная совокупность: он совершает скабрезное кровосмешение» [Атегу /., 1967].
Помимо скабрезности я почувствовал силу символики в бата-евском изображении смерти как женщины, связанной с интенсивностью ощущения счастья: «На пороге славы...» — и одновременно увидел себя в визенхюттеровском описании умирания и его цели — смерти. Помните, он сказал: «Конкретное самопознание... также позволяет увидеть в новом свете многое из того, что я до сих пор читал о жизни и умирании. Прежде всего, что умирание как осуществление самоотдачи просто становится самым сильным переживанием и, наконец, является актом любви — любви по Паулю Тилиху [Tillich P., 1962] во всех ее формах и в последнем осуществлении «натиск для соединения разъединенного» [Wiesenhutter E., 1968].
А в другом месте Визенхюттер продолжает эту мысль: «[Отдача жизни] совершается во многих имманентных жизни смертях, побуждаемая тоской по дальним странам, ... к потерям и стеснению, которые несет с собой становление личности человека. Что здесь может оказаться ближе, чем тот факт, что оба полюса наших осознанных переживаний скрывают в себе сходное содержание? Переживание умирания — это перевернутое переживание рождения Я. Если всякая истинная отдача Я чему-то большому уже в ходе жизни означает расширение и осуществление, насколько больше тогда возврат заложенной с рождения изначальной потери в умирании — осуществление, избавление и возвращение?» [WiesenhutterE., 1968].
«Все разгрузки и освобождения, которые могут случиться в жизни, — лишь слабое отражение действительной разгрузки и освобождения в смерти» [Boros L., 1968].
Но для психотерапии это прежде всего означает бестактность, допущение и в психотерапевтической группе того, что вытеснение, скабрезность и ярость, которые заключены в теме смерти, и даже содействие, как я обнаружил, тому, чтобы не я один так переживал. Пациенты в большинстве случаев также избегали, вытесняли, не хотели допускать и негативно реагировали на это взрывчатое вещество души. И опять Батай сказал нам почему: «Угрюмая преграда смерти нанизывает слоги моего имени» [Bisiaux, 1953].
Я знаю, что в это всеобщее отрицание внес свой вклад и мой собственный страх смерти, к тому же я из года в год все сильнее врастал в группы моих пожилых пациентов и реальность смерти становилась для меня все «ощутимей» [Ohlmeier D., Radebold H., 1972; Radebold, 1976].
Но это был не один только страх. Страх психотерапевтов перед темой смерти часто включает и их страх перед самоубийством своих пациентов или, реже, страх перед их естественной смертью, как это бывает при психотерапии больных раком. Чрезмерная иден-
336
тификация психотерапевта со своими пациентами при этом очень опасна для обоих, так как тот, кто обрабатывает свой психотерапевтический материал, из-за потери дистанции теряет обзор, тем самым и правильный подход к пациенту. Идентифицировать себя с больными еще далеко не означает найти с ними контакт.
Только когда психотерапевту удавалось принять свою собственную конечность и неизбежность собственной смерти, он оказывался в состоянии надежней отграничиться от конфликтов своего пациента и, сначала отчитавшись перед собой в своем отношении к ним, лучше оценить существующую опасность и прежде всего сохранить контакт с ними. Однако как часто такие отграничения смещаются!
Чем в большей степени мне это удавалось, тем сильнее изменялось и мое восприятие пациентов, и мои переживания в процессе психотерапии. Теперь я начал радоваться психотерапевтическим сеансам и, пораженный, обнаружил, что для меня их нагрузки и напряжения существенно снизились. Приветствие и прощание пациентов, которые до тех пор выражались исключительно в устной форме, сменились сердечными и теплыми рукопожатиями. Мы сближались после этого противостояния. Или и смерть добавляет человечности?
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 214; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!