От граничного опыта — к доверию
Смерть, которой противостоят психотерапевты при работе с депрессивным пациентом (главным образом в агрессивной форме болезни), прежде всего при разговорах о самоубийстве, не была больше парализующим табу прошлых лет или обязательным пунктом, который необходимо обговорить, чтобы уменьшить опасность самоубийства пациента. Смерть и умирание стали, даже если это и ощущалось как что-то неестественное, составной частью жизни и принимались мною как неизбежная реальность. Это сообщалось и пациентам, и чем безбоязненнее я сам мог этим понятием манипулировать, тем в большей степени для меня оказывалось возможным снять у пациентов страх перед психотерапией.
Но можно также говорить о смерти больше, чем надо, и тем самым отрицать ее. По Филиппу Арьесу, есть две причины не думать о смерти: «Ничтожество нашей технической цивилизации, которая отгоняет смерть и налагает на нее запрет, и ничтожество традиционного общества, которое не отказывается, но и не дает возможности основательно обдумать ее, потому что она — предельно близкая, интимная составная часть повседневного бытия» [Aries Ph., 1978].
Между отрицанием смерти и привычкой говорить о ней большая дистанция, и в более позднем разговоре с моим коллегой о реальности смерти и ее отрицании при психологическом воздей-
337
ствии мы констатировали, что стоим значительно ближе к табу, чем к доверию.
Так, например, в группах никогда не говорили о вопросах завещания. Очевидно, тому причиной все же оставалось отрицание по меньшей мере собственной смерти. Я знал, что как раз вопросы наследования и завещания очень волнуют пациентов — ведь они вещественное доказательство предшествующих отношений, с которыми связаны многие чувства, а также материальный и духовный баланс всей жизни. Конечно, можно было бы сказать, что бестактно затрагивать эти вопросы в психотерапии. Но тогда что такое психотерапия, если выбор тем из области внутренней реальности является вопросом вкуса?
|
|
|
Обращение к вопросам наследования могло бы означать: задержать, «арестовать» смерть и, так сказать, с принятием смерти помочь и жизни стать более реальной.
С этой точки зрения моя работа становилась все живей, а занятия смертью заставляли меня смотреть вперед, что при прежнем ретроспективном способе рассмотрения психоаналитической методики временами было для меня закрыто.
Ясность в вопросе реальности смерти помогала раскрыть остающиеся жизненные возможности пациентов. Они осознали ее, поскольку, если с прошлым покончено, это облегчает признание или возможность изменения настоящего. Но сам я остро чувствовал, как ограниченна моя ответственность перед пациентами, которые связывали со мной большие надежды, иногда, может быть, даже последние. Я знал, что не всегда могу оправдать эти надежды и что мой страх не справиться, когда я берусь за невозможное, которого пациенты временами требуют от меня, отражает чрезмерность оценки моей ответственности.
|
|
|
А в чем состояло это невозможное? Не было ли это иллюзией жизни без страха и страданий, с которой я должен был им помочь, и иллюзией смерти, которая, как жизнь, обязана быть приличной и безболезненной? Должен ли я был прояснять противоречия у моих пациентов, которые всегда остаются объектом обсуждения, как бы неразрешимы они ни были? Обязан ли я делать смерть более дружелюбной?
Можно ли примирить смерть и счастье?
В прошлые века понятие о смерти всегда было связано со злом. Филипп Арьес рассуждает об этом следующим образом: «Смерть рассматривалась в христианских свидетельствах и в обычной жизни как манифестация зла, зла, которое прокрадывалось в жизнь и было неотделимо от жизни. У христиан это было мгновение трагического ориентационного поиска между небом и адом, который со своей стороны являет собой банальнейшее выражение зла.
338
|
|
|
Теперь, в девятнадцатом столетии, едва ли еще верят в ад» [Aries P., 1978, с. 601]. И далее Ф.Арьес делает следующий вывод: «Корреляция между "лишением гражданства" смерти, как последнего прибежища зла, и возвратом этой опять ставшей ужасной смерти начинает намечаться. Она не поражает нас больше: вера в зло стала необходимой, чтобы приручить смерть. Ликвидация зла вернула смерть в состояние дикости.
Это противоречие мобилизует небольшую элиту антропологов и скорее психологов и социологов, чем медиков и священнослужителей. Они предлагают в меньшей степени "эвакуировать" смерть, чем, как они это называют, "гуманизировать". Они хотели бы придерживаться постулата о необходимости смерти, которая должна быть "легализована" и перестать быть постыдной. Даже если они при этом ссылаются на старую народную мудрость, речь для них ни в коем случае не идет о том, чтобы вернуться в прошлое и вновь извлечь на свет божий раз и навсегда похороненное зло. С тем, чтобы примирить смерть со счастьем, покончено навсегда. Она лишь должна стать скромным, но достойным концом удовлетворительной жизни, расставанием с готовым помочь обществом, которое больше не разорвано, не потрясено слишком глубоко представлением о биологическом переходе без смысла, без боли и страдания и, наконец, без страха» [там же, с. 789].
|
|
|
К числу этих психологов я не хотел принадлежать, а также не хотел способствовать тому, чтобы превратить жизнь моих пожилых пациентов в нечто аморфное, в какое-то жидкое мыло и с естественным страхом перед смертью устранить тот последний остаток жизненно важного чувства самосохранения, которое еще оставалось, абсолютно независимо от того или иного моего побуждения.
Благодаря этому мне наконец удалось лучше совладать и с переоценкой моей персоны пациентами, которые по временам возводили меня до ранга сверхчеловека. Тем самым я раньше подготовил себя и к неудачам.
О. В. Краснова
ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ, УМИРАНИЕ И МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕНОСА: РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР1
Статья геронтологов-практиков Ренис Кац и Бони Геневей, преподавателей и консультантов в области геронтологии, посвящена проблеме, которая наиболее остро стоит перед специалис-
1 Краснова О. В. Пожилые люди, умирание и механизмы переноса / Пер. с англ. О.В.Красновой // Психология зрелости и старения. — 1998. — № 4. — С. 65 — 70. (Katz R.S., Genevay В. Older People, Dying, and Countertransference. — Generation. — 1987. - Spring. -P. 28-29.)
339
тами, работающими с пожилыми и умирающими людьми и членами их семей: особенностям работы механизма переноса, одного из защитных механизмов, в геронтологической практике. Специалисты по геронтологии чаще, чем кто-либо другой, сталкиваются с фактом отрицания собственной будущей смерти и смерти своих старящихся близких, что трактуется как реакция или механизм переноса. В том случае, когда специалист понимает и правильно идентифицирует свои мысли и переживания, этот механизм переноса может быть полезен для оказания психологической помощи пожилым людям и членам их семей, для выработки правильной стратегии вмешательства [Beitman G., 1983]. Однако очень часто эта важная часть геронтологической практики игнорируется, замалчивается или скрывается. По мнению авторов, существует невидимая связь между собственными проблемами специалистов, к которым относятся особенности их жизни, старение и смерть их родителей, патологический страх смерти, и теми старыми и умирающими людьми, с которыми они работают. Поэтому, считают они, необходимо помочь специалистам эффективно справляться не только со своей работой, но и с собственными проблемами. Если специалист реально оценивает опасения, печаль, горе, которые он переживает, а не вытесняет, то он может достичь существенных результатов при работе с пожилыми людьми. Поэтому исследование механизмов переноса — важный элемент при выработке стратегии вмешательства или лечения пациента.
Впервые понятие переноса ввел З.Фрейд [FreudS., 1910], обозначив его как неосознаваемый процесс, пробуждающий неразрешенные конфликты и проблемы. В этом классическом определении перенос трактовался как препятствие в процессе лечения, «слепое пятно», которое аналитик должен был устранить или преодолеть для эффективной работы [Freud S., 1912]. В дальнейшем, однако, понятие переноса расширилось. Оно включает в себя весь объем чувств, испытываемых специалистом к пациенту: как сознательных, так и неосознанных, вызванных пациентом или случаем из собственной жизни [Beitman G., 1983; Langs R., 1983]. Другие авторы [Racker R., 1968] [...] считают процесс переноса естественным эмоциональным ответом положительной направленности на взаимодействие клиент — специалист. Это важный терапевтический инструмент [Heimann P., 1950; Little M, 1951; Beitman G., 1983] и основа для эмпатии и глубокого понимания пожилого клиента. Авторы статьи поддерживают понимание этого процесса как полезного элемента при взаимодействии клиент — специалист. При этом в качестве специалиста может выступать как психоаналитик, терапевт, так и геронтолог-практик, профессионал в области старения. Специалисты неизбежно подвергаются воздействию со стороны своих умирающих пациентов. В этой
340
ситуации проблема переноса заслуживает внимания, так как профессионал должен помогать пожилым людям готовиться к достойной встрече смерти, сохранять свою целостность, силу духа и право на выбор.
Поскольку на работу с пациентом неизбежно влияет личность специалиста, его жизненный опыт и мировоззрение, по мнению авторов, возможны различные реакции и чувства при их контактах. Среди исследованных механизмов переноса наиболее часто встречаются: 1) отрицание старости, 2) боязнь старости и связанной с ней беспомощности, 3) страх смерти и неизвестности, связанной с ней, 4) гнев, 5) потребность в контроле и ощущение профессионального «всемогущества», 6) потребность быть нужным.
Чтобы было понятно, как нерешенные проблемы специалиста могут затруднить работу с пожилым человеком, авторы приводят конкретный пример.
Элмеру (89 лет) поставили диагноз: начальная стадия болезни Альцгеймера. Последствия его заболевания (повышенная тревожность, волнение, эмоциональная лабильность, афазия, блуждающее поведение и страх одиночества) создали большие трудности для его жены Джанет (79 лет) и консультанта Линн (47 лет), которая успешно работала с семейной парой и их взрослыми детьми до появления заболевания у Элмера.
До этого Линн эффективно контролировала участие Элмера в общественной жизни, его упражнения на релаксацию, активную терапию, семейные встречи. Линн предотвращала реакцию жены Элмера и их взрослых детей в виде «упреждающего горя» в ответ на продолжающееся ухудшение состояния здоровья Элмера. Однако с увеличением тревожности Элмера Джанет становилась все более обидчивой и начала замыкаться на своем горе. Линн сфокусировала свое внимание на конкретных предложениях, на выполнении которых настаивала достаточно твердо. Это привело к тому, что Джанет стала избегать встреч с Линн.
В этот период Линн обнаружила у себя симптомы прогрессирующего артрита, течение которого она со страхом наблюдала у своей пожилой матери. Мать требовала все большего внимания к себе — от ухода до эмоциональной поддержки.
Линн вдруг обнаружила, что ее поведение с Элмером и Джанет приобретает черты родительского отношения. Она стала меньше доверять способностям Джанет в уходе за Элмером. Когда Джанет на очередной встрече сорвалась и начала кричать, что жизнь без Элмера ей бы понравилась, Линн прервала ее и вернулась к прагматичным вопросам о домашнем уходе, т.е. не позволила Джанет выразить страх, гнев и горе. В другой раз, когда Джанет сказала о своем ощущении, что Элмер покинул ее еще до своей физической смерти, Линн начала уверять ее в том, что нет ника-
341
ких причин чувствовать себя покинутой. Таким образом, чем больше ухудшалось состояние здоровья матери Линн и возрастали страхи Линн в этой связи, тем больше она отрицала ухудшение состояния Элмера (сверхидентификация с виной Джанет). При этом Линн сосредоточилась на вербальном объяснении того, что может сделать Джанет в условиях неспособности Элмера к коммуникации, общению, и не позволяла ей выражать чувство беспомощности. В итоге сама Линн начала пропускать встречи с Джанет и семьей, жалуясь на головную боль.
Механизмы переноса и взаимодействие пациента со специалистом
| Чувства и поведение пациента и его семьи | Механизмы переноса | Поведение специалиста |
| Негодование семьи, горе, печаль, страх остаться покинутыми | Отрицание | Прерывание, избегание и отрицание выражения чувств клиентом |
| Волнение пациента, его тревога, неспособность к коммуникации | Страх старости и связанной с ней беспомощности | Более конкретные «ответы», сверхидентификация с виной членов семьи, сверхкомпенсация |
| Страх пациента и его семьи остаться покинутыми | Страх смерти, неизвестности | Уменьшение возможности для работы по преодолению горя, сосредоточение на «лечении», отсутствие заботы |
| Эмоциональная лабильность пациента и его семьи, гнев | Гнев | Неспособность составить график встреч, работа с фактами, отсутствие чувств, прерывание работы |
| Афазия клиента, блуждающее поведение, чрезмерные требования | Потребность в контроле и профессиональном «всемогуществе» | Проявление «родительского» отношения, потеря доверия к пациенту и веры в его мудрость. Отмена встреч |
| Беспомощность клиента и его семьи | Потребность быть нужным | Продуцирование практических предложений, замена структуры вмешательства более ригидной |
342
Авторы статьи схематично представили действие механизмов переноса (см. таблицу) в этой ситуации и задали вопрос о том, есть ли среди них что-либо похожее на любовь, нежность, заботу, преданность?
Исследование механизмов переноса обогащает работу с пожилыми клиентами и членами их семей, помогает прийти к их более глубокому пониманию и оценке [Peabody S.A., Gelso С. J., 1982]. Специалист должен уметь адекватно ответить терапевтически на собственные интенсивные эмоциональные реакции (например, в ситуации смерти близкого человека), только тогда он сможет расти как личность и профессионал. Понимая и интегрируя собственные чувства в своей работе, практики получают потенциал для помощи пожилым людям и членам их семей. Эта работа помогает специалистам встретить свое неизбежное старение и смерть с меньшим страхом и большим чувством собственного достоинства [AdlerA, 1984].
Однако осознание собственных ограниченных возможностей и уязвимости — достаточно трудная задача, замечают авторы. Они предлагают путь, который помогает стать более гуманными в своей профессии.
Тренинг и консультирование дают возможность: 1) прийти к оценке механизма переноса как ценного инструмента в работе с пожилыми людьми и членами их семей; 2) подготовиться к тому, чтобы идентифицировать диапазон и интенсивность эмоций; 3) идентифицировать случаи, в которых перенос может потребовать терапевтическое вмешательство; 4) анализировать ситуации, когда перенос может появиться; 5) внести вклад в реалистическую оценку потребностей каждого пациента и семьи. Тренинг должен включать разъяснения и ролевую практику, демонстрацию подходов к использованию дискуссии с пациентом о том, что не полезно, акцент на сверхзависимость от слов в тяжелой, горестной ситуации, конфронтацию личного и профессионального страха потерпеть неудачу, анализ потребности во «всемогуществе» специалиста, применение помогающего поведения, исследование новых аттитюдов и нового поведения, способствующих большей компетентности специалиста. Даже небольшая групповая работа, совместная практика с коллегами или использование диад помогают специалисту осознать, что не только он, но и его коллеги совершают ошибки и подвергаются воздействию переносов. Это позволяет смело соглашаться с клиентом, что очень часто нет ответов на самые важные вопросы.
Итак, отрицание механизмов переноса, как было показано выше, приводит к тому, что специалист начинает избегать тех людей, которые активируют их. Признание механизмов переноса позволяет «вплетать их в гобелен своей работы».
343
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 133; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!