Р. Ш. Бахтияров, А. В. Гнездилов, О. Т.Дятченко и др.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА1
В Санкт-Петербурге в среднем ежегодно выявляется свыше 16 — 18 тысяч больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования и около 80 тысяч больных состоит под диспансерным наблюдением онкологической службы города [Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге, 1996; Состояние и прогноз здоровья населения Санкт-Петербурга в изменяющихся экологических условиях, 1998]. За последние годы заметно усилился интерес к изучению социально-психологических проблем онкологических больных пожилого возраста, которые составляют основной контингент лиц, заболевших злокачественными новообразованиями [Блинов Н.Н., Демин В.Н., Чулкова В.А., 1989; Гнездилов А. В., 1996; Демин В. Н., Чулкова В. А., 1996; Жильцова И. П., 1996].
Следует признать, что разработка этого направления не только актуальна, но и весьма перспективна, так как во многом определяет возможности социальной реабилитации пожилых людей, перенесших тяжелое заболевание, и соответственно их возвращения к прежнему образу жизни [Колосов А.Е., Шиповников Н. Б., 1994].
Вопрос о необходимости сохранения социально-психологического здоровья онкологического больного у нас в стране впервые поставил основоположник отечественной онкологии академик Н.Н.Петров в своем классическом труде «Вопросы хирургической деонтологии (о должном в хирургии)», вышедшем в свет в 1947 г. и неоднократно переиздававшемся [Петров Н.Н., 1947]. В настоящее время информационное поле онкологического больного заметно расширилось; однако глубоко гуманный подход к проблеме в целом, заложенный Н.Н.Петровым, остался незыблемым. По-прежнему наиболее болезненной и спорной остается проблема раскрытия информации больному об истинном характере его заболевания [Блохин Н.Н., 1977].
|
|
|
Мы хотели бы рассмотреть некоторые аспекты эволюции взглядов и мнений, которые произошли в этом сложном вопросе за последние десятилетия. В основе произошедших перемен лежит
1 Бахтияров Р.Ш., Гнездилов А. В., Дятченко О. Т., Олейник В. В., Симонов Н.Н., Узу нова В. Г., Шабашова Н.Я., Шашкова Н.Г., Шиповников Н.Б. Психологические и социальные аспекты реабилитации онкологических больных пожилого возраста // Психология зрелости и старения. — 1999. — № 1. — С. 64—74.
314
совершенствование методов лечения злокачественных новообразований и их различных сочетаний, что, безусловно, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения и продлению жизни онкологических больных. Вопрос о том, «сколько прожил больной после завершения лечения», по-прежнему сохраняет свою актуальность, однако не менее значимым стал вопрос о том, «как он прожил эти годы» [Блинов Н.Н., Ко-мяков И.П., Чулкова В. А. и др., 1997; Общая онкология, 1989]. Одним из важнейших результатов прогресса клинической онкологии явилась реальная возможность для многих онкологических больных вернуться к труду и прежнему образу жизни.
|
|
|
С конца 70-х годов НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова совместно с НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева начал исследования, направленные на изучение возможностей восстановительного лечения и возвращения к прежнему образу жизни больных злокачественными новообразованиями основных локализаций. К этим исследованиям наряду с клиницистами были привлечены психоневрологи, психологи и социологи [Колосов А. Е., Шиповников Н.Б., 1994; Узунова В.Г., 1985].
Одновременно с разработкой возможностей медицинской и социальной реабилитации больных было начато изучение психологических нарушений у онкологических больных и методов их коррекции [ГнездиловА.В., 1996; Колосов А. Е., Шиповников Н. Б., 1994]. Больные наблюдались на различных этапах онкологического заболевания, которые условно можно разделить следующим образом:
- диагностический (поликлинический);
|
|
|
- этап поступления в стационар для оперативного лечения;
- предоперационный;
- послеоперационный;
- этап выписки;
- катамнестический период (пребывание дома);
- терминальный период с поступлением и пребыванием в хосписе и/или в домашних условиях.
Несомненно, каждый из этих этапов имеет свои особенности в подходах к обеспечению психологического здоровья онкологического больного, однако их объединяет и определенная общность, которую нельзя не отметить. Речь идет о фиксации (среди наиболее значимых факторов) степени выраженности у больных психогенных реакций.
По нашим данным, психогенные реакции больных можно разделить на легкие, средней степени тяжести и тяжелые:
- легкая степень характеризуется отдельными не резко выраженными расстройствами, которые можно расценивать как адекватную форму психогенных реакций, приближающихся к невротическому уровню и в большинстве случаев купируемую самими больными;
315
- средняя степень сопровождается невротическими расстройствами выраженной интенсивности и требует для своей коррекции врачебной помощи;
- при тяжелой степени сила переживаний достигает уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства психиатра.
|
|
|
На первом этапе нашего исследования изучались степень информированности онкологических больных о характере заболевания и их психологическая готовность к получению правдивых сведений о диагнозе, что соответствует диагностическому (поликлиническому) периоду. Ретроспективный анализ свидетельствует о том, что этот период информационно является одним из наиболее тяжелых для онкологического больного [Гнездилов А. В, 1996].
Исследование проводилось с помощью специальной анкеты и охватило 280 больных, из числа которых у 23,2 % были выявлены опухоли наружных локализаций, 69,3 % страдали опухолями желудочно-кишечного тракта и у 7,5 % больных локализация опухоли нуждалась в уточнении.
Анализ эмоционального состояния больных показал, что у 28,9 % из них наблюдался выраженный уровень тревоги и беспокойства, связанный с характером заболевания, у 51,4% установлен умеренный уровень тревоги, 19,6 % больных не были встревожены или обеспокоены в связи с поставленным диагнозом тяжелого заболевания. В полном объеме оказались информированными только 12,5 % больных, неполное или частичное представление о заболевании имели 31,1 %. Для 56,4 % ситуация представлялась неопределенной, однако, с их точки зрения, она сопровождалась угрозой для жизни, крушением жизненных планов и серьезным нарушением жизненного стереотипа. При этом выяснилось, что информация, полученная от районного онколога по месту жительства, удовлетворила только 25 % больных, 31 % остался неудовлетворенным, 44 % больных дали неопределенный ответ, свидетельствующий о психологическом стрессе, дезориентации и эмоциональном шоке вследствие фатальной угрозы предполагаемого диагноза. Тенденция скрывать правду (од-новариантный оптимизм) нередко нарушала контакт между врачом и пациентом, между пациентами и их родственниками; сама же неизвестность выступала в качестве травмирующего психику фактора. Пациенты чувствовали себя одинокими, дезориентированными в реальном положении и обманутыми. Половина всех больных (50,0 %) проявила четкое стремление получить дополнительные сведения об онкологическом заболевании, его природе, прогнозе и своей судьбе в целом. При этом часть больных читала медицинские справочники, энциклопедии, научно-популярную литературу, получала сведения от знакомых медицинских работников.
316
Психологическая установка на получение информации от врача может быть, таким образом, представлена в виде трех вариантов:
- стремление знать ситуацию, связанную со своим заболеванием;
- желание пребывать в неведении, принимая «игру в молчание»;
- предпочтение находиться в рамках «деонтологической легенды» о природе и происхождении выявленного заболевания.
Очевидно, что психологическое здоровье онкологического больного не только тесно связано с объемом информации, которую он получает с момента установления диагноза, но и заметно меняется в процессе адаптации к заболеванию, что, в свою очередь, влечет за собой изменение [его] социальных установок.
В то же время 65 % больных отметили, что в их общении с врачом наиболее приемлемой и желательной была бы полная откровенность, однако каждый пятый из них (13 %) хотел бы получить приемлемую для себя информацию о диагнозе и болезни («доктор, только не рак!») и лишь 6,4 % больных подчеркнули свое нежелание знать какие-либо подробности о своем заболевании. Нельзя не отметить и тот факт, что большинство населения в общих чертах информировано о раковых заболеваниях (с помощью прессы, телевидения, а также в результате наблюдения за онкологическими больными среди знакомых и родственников) [Гнездилов, 1996]. Вместе с тем следует помнить, что онкологическое заболевание, связанные с ним боли и страдания представляют собой один из наиболее мощных стрессовых факторов, влияющих на психику пациента. Как известно, население уверено в фатальном характере онкологических заболеваний.
Приведенные данные позволяют подвергнуть сомнению и пересмотреть один из основных деонтологических принципов онкологии — сокрытие диагноза от больного. Объективность требует признать, что сокрытию диагноза препятствует направление на лечение в онкологический стационар, необходимость пожизненного наблюдения у районного онколога, прохождения специализированной онкологической ВТЭК и, наконец, почти неизбежный прорыв информации, в той или иной форме достигающей больного. Тем более ответственной становится роль врача, связанная с раскрытием информации о наличии онкологического заболевания.
На основе обобщения нашего опыта мы рекомендуем соблюдение некоторых принципов [Гнездилов А.В., 1996; Колосов А.Е.,
Шиповников Н.Б., 1994; Мотынга И.А., Мазуркевич Т.Л., 1997],
особенно на первом этапе общения врача с больным:
- прежде всего, должно быть выбрано удобное для пациента и врача место для беседы, так как негативная информация должна быть пережита врачом и пациентом совместно и требует определенного времени;
317
- рекомендуется давать информацию по частям, а не сразу, что помогает адаптации пациента;
- прежде чем информировать больного о его диагнозе, следует убедиться в том, насколько он заинтересован узнать правду; в этих случаях помогает тактика контрвопросов;
- фактически сам больной должен стать источником информации; дело врача согласиться или не дать определенного ответа;
- полученная от врача информация должна быть повторена больным, чтобы врач мог убедиться в ее правильном понимании и интерпретации;
- сверхсильная шоковая реакция может вызвать суицидные тенденции, о чем не должен забывать врач.
При поступлении больного в стационар необходимо учитывать, что в онкологической клинике больные образуют некую со-общность, в которой информация добывается всеми доступными средствами и, в конечном итоге, неизменно доходит до адресата.
Деонтологически правильный подход к пациенту требует своего рода стерильности слова, и весь медицинский персонал должен понимать значимость информации для пациента. Неизменно следует принимать во внимание особую связь и доверие, которые существуют между пациентом и лечащим врачом, особенно хирургом. Необходимо подчеркнуть, что не может быть эпизодического воздействия на пациента психотерапевтическими методами. Психотерапия, в том числе информационно-психологическое воздействие на личность онкологического больного, должна носить постоянный характер.
С помощью опросников MMPI, Айзенка, Кетелла, Спил-бергера удается в короткое время оценить психическое состояние больных (уровень реактивной и личностной тревоги, его динамику). Исследования, проведенные на всех этапах заболевания, показали наличие связи между преморбидными особенностями личности и психогенными реакциями онкологического больного. Было выделено пять условных групп, характеризующих определенную типологию обследованных пациентов, а именно: циклоидная; шизоидная; эпилептоидная; истероидная; психастеническая. Среди перечисленных групп наиболее адекватное реагирование отмечено в группе циклоидов, тогда как психастеническая группа обнаруживает наиболее высокую интенсивность переживаний, отражающихся на течении заболевания в виде различных осложнений, и является группой риска [Гнездилов А. В., 1996].
Среди методов коррекции психогенных реакций онкологического больного можно выделить несколько вариантов, обусловленных степенью психогенных нарушений:
- рациональную психотерапию в виде групповых и/или индивидуальных бесед;
318
- суггестивную психотерапию, направленную на успокоение и урегулирование состояния пациента, причем исключается ложная информация, отрицающая серьезность заболевания;
- отвлекающую психотерапию: музыко-, эстето-, арт-, театро-терапию.
В период пребывания в стационаре у онкологических больных, ак правило, развивается чувство «клановости». Стремление под-ерживать контакты сохраняется и после завершения лечения. Это подтверждается сведениями ассоциаций помощи больным «Ан-тирак» и «Надежда», организовавших для онкологических больных «клуб общения», где они встречаются в неформальной обстановке, советуются, имеют возможность обсудить и решить ряд своих проблем [Демин В.Н., Чулкова В.А., 1996; Жильцова И.П., 1996]. Большой популярностью пользуется «телефон доверия», ежедневно работающий с 20 до 24 часов; беседа с врачом по телефону помогает больному получить психологическую поддержку, необходимый совет, снять возникшее эмоциональное напряжение. Особо следует отметить работу «группы волонтеров», в которую входят бывшие пациенты, успешно завершившие лечение по поводу онкологического заболевания. Посещение волонтерами больных, находящихся на лечении в онкологическом стационаре, неизменно дает положительный эмоциональный эффект. Нельзя не отметить, что чувство клановости и взаимной поддержки, столь характерное для онкологических больных, как правило, носит стабильно долговременный характер и во многом способствует процессу их реадаптации к прежнему образу жизни. Особую роль в психологическом восстановлении больного играют далеко не всегда однозначные отношения в семье, складывающиеся под очевидным влиянием онкологического заболевания [Узунова В. Г., 1985]. Как правило, в семье сохраняются хорошие отношения; в ряде случаев (5—10%) эти отношения улучшаются и окрашиваются особым вниманием к близкому человеку, перенесшему тяжелое заболевание. Вместе с тем нельзя не учитывать, что в определенном числе случаев (около 12%) отношения ухудшаются, семья распадается (особенно в ситуации, когда больному была произведена калечащая операция, приведшая к тяжелым анато-мо-функциональным нарушениям). В этих случаях помощь врача-психолога и/или психотерапевта необходима не только больному, но и его родственникам.
Нами проведено специальное исследование, охватившее свыше 1500 больных основными формами злокачественных опухолей, завершивших лечение по радикальной программе. Целью исследования было изучение социального положения и психоэмоционального состояния, побудившего их обратиться к решению вопроса о возможности возвращения к прежнему образу жизни, в первую очередь — к трудовой деятельности. Исследование пока-
319
зало, что социальная реабилитация больных во многом определяется не только их объективным состоянием, но и ценностными ориентациями, причем доминирующую роль играют ориентации, связанные с их отношением к здоровью как жизненной ценности. Варианты отношения к здоровью и его оценки были сформулированы и предложены больному для выбора в обобщенном виде:
- здоровье — самое важное, без него все остальное теряет смысл;
- здоровье важно, но есть не менее важные вещи — семья, работа;
- третье суждение подчеркивало эмоциональное отношение к ценностям жизни в ущерб здоровью: «если слишком много внимания уделять своему здоровью, то жизнь становится однообразной и тягостной» [Узунова В.Г., 1985].
Выявлены четкие связи между возрастом, образованием и ценностными ориентациями больных. Так, среди больных, ориентированных психологически на самодовлеющую ценность здоровья, оказалось наименьшее число лиц, вернувшихся к труду, тогда как 28,2 % больных, ориентированных на второй и третий варианты ценностных ориентации, вернулись к трудовой деятельности. Причем, около 29 % из них работали свыше 5 лет. Бывшие пациенты вполне удовлетворительно переносили рабочую нагрузку, психологически чувствовали себя комфортно в коллективе, но в качестве «идеальных предпочтений» хотели бы получить дополнительный отпуск или укороченный рабочий день, а 24,4 % из них предпочли бы выйти на пенсию при условии ее увеличения.
Досуг как своеобразное зеркало быта характеризует повседневную внепроизводственную жизнь людей, причем в этой области выявляются их личные склонности. Из 14 вопросов, представляющих собой варианты занятий на досуге, больные отметили в качестве стабильных чтение книг, просмотр телевизионных программ и занятия любимым трудом, тогда как виды досуга, связанные с активным отдыхом, назывались значительно реже.
Таким образом, можно констатировать, что несмотря на крайне тяжелое психоэмоциональное потрясение, связанное с онкологическим заболеванием и специальным лечением, части больных удается преодолеть стресс и вернуться к прежнему образу жизни при условии поддержки семьи, общества, профессиональной, психотерапевтической медицинской и социальной помощи. Очевидно, что более значительные и разнообразные формы этой поддержки (в настоящее время их объем нельзя признать удовлетворительным) обеспечат значительной части онкологических больных восстановление их психоэмоционального здоровья.
В настоящее время в стадии накопления опыта и интенсивной разработки находится изучение терминального периода жизни он-
320
кологического больного в условиях хосписа, где тактика ведения больного должна быть совершенно иной и, несомненно, требует специального осмысления и дальнейшего изучения.
В заключение еще раз подчеркнем, что роль психологического здоровья в общем комплексе объективных и субъективных факторов, определяющих возможности оптимального социально-психологического восстановления личности после перенесенного тяжелого заболевания, очень велика.
1 1 Краснова
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 121; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!