Карта изучения потребностей лиц старших возрастов в медико-социальной помощи
Город__________район______________Дата обследования_____
Домашний телефон_________________________________________
1. Ф.И.О._________________________________________________
2. Пол____________________________________________________
3. Возраст (полных лет)_____________________________________.
4. Семейное положение: одинокий, не имеющий детей
одинокий, имеющий детей в данном городе (селе) одинокий, имеющий детей в другом городе (селе) одинокие супруги, не имеющие детей одинокие супруги, имеющие детей в данном городе (селе) одинокие супруги, имеющие детей в другом городе (селе) проживает с родственниками, опекающими его проживает с родственниками, не обеспечивающими ему помощь число членов семьи
5. Образование____________________________________________
6. Прежняя основная профессия_____________________________
7. Условия проживания: отдельная квартира
комната в коммунальной квартире занимает отдельную от родственников комнату проживает в одной комнате с родственниками жилая площадь в м.кв. на каждого члена семьи
8. Участник ВОВ (да, нет)
9. Наличие инвалидности
| Группа | Инвалид войны | Инвалид труда | Инвалид по общему заболеванию | Инвалид с детства |
| I | ||||
| II | ||||
| III |
10. Самообслуживание: полное частичное
не может себя обслуживать
11. Двигательная активность: находится на постельном режиме передвигается в пределах квартиры передвигается в пределах двора передвигается без ограничений
I
12. Нуждаемость во вспомогательных средствах:
|
|
|
| Вспомогательные средства | Использует в настоящее время | Нуждается в приобретении, установке |
| трость | ||
| костыли | ||
| кресло-коляска | ||
| велоколяска | ||
| мотоколяска | ||
| автомобиль | ||
| протезы (для рук, ног) | ||
| слуховой аппарат | ||
| зубные протезы | ||
| очки | ||
| ортопедическая обувь | ||
| опорные приспособления: | ||
| — в квартире | ||
| — на лестничной площадке | ||
| — в подъезде | ||
| другие вспомогательные средства (указать) |
13. Диагноз имеющейся хронической патологии
14. Нуждаемость в медицинской помощи: систематическое наблюдение врача консультации узких специалистов диспансерное наблюдение лабораторное обследование госпитализация
15. Нуждаемость в доврачебной помощи на дому:
| Виды услуг | Нуждаемость | Кто оказывает услуги | Способность нетрудоспособного гражданина или его родственников оплатитьуслуги | ||
| сам нетрудоспособный гражданин | патронажная сестра | участковая медсестра | |||
| Инъекции | |||||
300
|
|
|
| Виды услуг | Нуждаемость | Кто оказывает услуги | Способность нетрудоспособного гражданина или его родственников оплатить услуги | ||
| сам нетрудоспособный гражданин | патронажная сестра | участковая медсестра | |||
| Обработки пролежней, трофических язв и др. | |||||
| Перевязки | |||||
| Измерение арт. давления | |||||
| Помощь в физиологических отправлениях | |||||
| Общий уход (сиделка) | |||||
| Другие (указать) | |||||
16. Нуждаемость в социально-бытовых услугах:
| Виды услуг | Нуждаемость | Кто оказывает услуги | Способность нетрудоспособного гражданина или его родственников оплатить услуги | ||
| сам не-трудо-способ- ный гражданин | социальный работник | другие лица (указать) | |||
| Прачечная | |||||
| Стирка крупного белья | |||||
| Стирка мелких вещей | |||||
| Химчистка | |||||
| Парикмахерская | |||||
| Обувная мастерская | |||||
| Ателье | |||||
| Доставка продуктов: | |||||
| — горячей пищи | |||||
| — пром. и хоз. товаров | |||||
| Приготовление пищи | |||||
| Уборка жилого помещения | |||||
301
|
|
|
| Виды услуг | Нуждаемость | Кто оказывает услуги | Способность нетрудоспособного гражданина или его родственников оплатить услуги | ||
| сам не-трудо-способ- ный гражданин | социальный работник | другие лица (указать) | |||
| Оплата коммунальных услуг | |||||
| Ремонт жилья | |||||
| Чтение газет и журналов | |||||
| Сопровождение на прогулке, в поликлинику, церковь и др. учреждения | |||||
| Помощь при мытье головы | |||||
| — тела | |||||
| Стрижка ногтей | |||||
| Смена постельного белья | |||||
| Другие разовые поручения | |||||
17. Материальное положение: размер пенсии или пособия____руб.
18. Вид пенсии: по возрасту
по случаю потери кормильца социальная пенсия по инвалидности
|
|
|
19. Другие источники дохода (вписать название и сумму)_______
______________________________________________________руб.
20. Общий доход в месяц на семью_______________________руб.
21. Доход в месяц на одного человека_____________________руб.
22. Основные статьи расходов в рублях: квартплата
свет
газ
телефон
медикаменты
продукты в среднем на день
платные услуги (прачечная, уборка, парикмахерская и др.)
23. Нуждаемость в морально-психологической поддержке: восстановление связей с прежними сослуживцами восстановление связей с бывшими однополчанами установление связей с Советом ветеранов устранение конфликтных отношений в семье розыск родственников
302
другие (вписать)
24. Нуждаемость в срочной социальной помощи: питание одежда обувь
медикаменты другая (вписать)__________________________
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 459; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!