Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 6 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 39 из 118Следующая ⇒

Ұстамаға түрткі болатын жағдайлардың тұрақтылығы тұрақты стенокардияны үлкен күш түскеннен, орташа күш түскеннен, жеңіл күш түскеннен болатын стенокардия деп бөлуге немесе оны түскен күш деңгейіне қарай функциональдық кластарға (ФК) бөлуге мүмкіндік береді (Канаданың жүрек-тамыр қоғамы, 1976 ж; РМҒА БКҚО).

І ФК. Науқас адам әдетте түсетін күшті жақсы көтереді. Стенокардия ұстамасы шамадан тыс күш түскенде байқалады. Стандартталған велоэргометриялық сынамаға төзімділік (толеранттылық) жоғары: меңгерілген күш қуаты (W) 750 кгм/мин. (125 Вт) төмен емес. Оттегіне қажеттілікті көрсететін қос көбейтінді (ҚК) 278 кем емес. (ҚК = ЖЖЖ х АҚҚ сист./100).

ІІ ФК. Дене қызметінің (түсетін күштің) аздап шектелуі байқалады. Стенокардия ұстамасы тегіс жермен 500 м артық жүргенде немесе бір қабаттан артық биіктікке көтерілгенде пайда болады. Стенокардия ұстамасының пайда болу ықтималдығы салқын ауада, желге қарсы жүргенде, эмоцияның көтеріңкі кезінде немесе ұйқыдан оянғанның алғашқы сағаттарында арта түседі. W = 450-600 кгм/мин. (75-100 Вт); ҚК = 216-277.

ІІІ ФК. Әдеттегі дене қызметінің анағұрлым шектелуі. Стенокардия ұстамасы қалыпты жылдамдықпен тегіс жермен 100-500 м жүргенде, бір қабат биіктікке көтерілгенде пайда болады. W = 300 кгм/мин; ҚК = 157-215.

IV ФК. Стенокардия денеге шамалы күш түскенде, тегіс жермен жүргенде 100 м аз қашықтықта пайда болады. Стенокардия ұстамасы тыныш күйде де болады.

Тыныш күй стенокардиясы. Тыныш күй стенокардиясында ауырғандық науқастың горизонтальды қалпында ұйықтап бара жатқан кезінде немесе түнде (науқас горизонтальды қалыпқа көшкенде жүрекке келетін веналық қанның көбеюі) бой көрсетеді. Ауырғандық сипаты күш түсу стенокардиясымен бірдей. Ауырғандық науқас адамның отырған қалпында немесе нитроглицерин қабылдағаннан кейін тиылады. Ұстама, әдетте, 15 минуттен қысқа болады. Түсетін күштің рөлін жатқан күйде күшейетін вена қанының оралуы (алғы күш) атқарады. Пайда болу жағдайларының біркелкілігі, төсектегі қалыпты өзгерткенде немесе нитроглицерин қабылдағаннан ауырғандықтың тез жойылуы және ұстаманың қысқа мерзімді болуы стенокардияның бұл түрін аз күш түсуден болатын тұрақты стенокардияға яғни IV функциональдық класқа жатқызуға мүмкіндік береді.

Үдемелі күш түсу стенокардиясы әдеттегі түсетін күшке жауап ретінде пайда болатын стенокардия ұстамасы жиілігінің, ауырлығының және ұзақтығының көбейіп кетуімен сипатталады.

Үдемелі стенокардия – тұрақты күш түсу стенокардиясының ауыр қайталауы (өршуі).

Стенокардияның бұл түрінде ұстама бұрынғыға қарағанда қарқыны аз күш түскенде пайда болады, ұстама жиілей түседі, оның ұзақтығы мен ауырлығы бұрынғы кезбен салыстырғанда арта түседі. Ауырудың орны мен иррадиациясы өзгеруі мүмкін, бұрын болмаған белгілер (жүрек айну, жүректің соғуы, тершеңдік, тұншықпа т.б.) қосылуы мүмкін. Нитроглицериннің әсері нашарлайды, күш түсу стенокардиясына тыныштық күй стенокардиясы қосылуы мүмкін. ЭКГ-да жаңа өзгерістер пайда болуы мүмкін. Үдемелі стенокардияны тұрақсыз (стабильды емес) стенокардияға жатқызады және оны инфаркталды күй деп есептейді. Онда болатын миокард инфарктісінің немесе кенеттен болатын өлім жиілігі 20-25% жетеді.

Спонтандық (ерекше) стенокардия. Спонтанды ерекше немесе вариантты стенокардияның – Принцметалл стенокардиясының (1959 ж. Принцметалл және оның қаламдастары сипаттап жазған) негізі – коронарлық артериялардың, көбіне ірі артериялардың спазмы мен субэпикардиальды (трансмуральды) ишемия. Барлық стенокардияның ішінде варианттық стенокардияның үлесіне 2-5% тиеді.

Күш түсу стенокардиядан ерекшелігі Принцметалл стенокардиясында ангиноздық ұстама күш түсуге тәуелсіз бой көрсетеді. Спонтанды стенокардияда болатын ауырғандық ұстамасының сипаты, орны және иррадиациясы жағынан күш түсу стенокардиясындағы ұстамамен бірдей. Ангинозды ұстаманың ұзақтығы 5-15 мин. созылады, кейде 30 мин. жетеді. Ауыру ұстамасы түнде немесе таңертеңгілік ерте кезде болады. Кейде ұстама циклді болып келеді, 2-5 ұстама қатар болады, араларына 2-15 мин. салып, бірінен кейін бірі болады. Стенокардия ұстамасын нитроглицерин және коринфар жеңіл тоқтатады.

Принцметалл стенокардиясына тән белгі – ұстама кезінде ST сегментінің изосызықтан жоғары көтерілуі; ST аралығының жоғары көтерілу ұзақтығы 5-10 минутке созылады, одан кейін ST изосызыққа оралады. Ангиноздық ұстама кезінде ЭКГ-да басқа да өзгерістер болады: жүрек ырғағының баяулауы, атриовентрикулярлық блокада, қарыншалар фибрилляциясы, экстрасистолия т.б. Вазоспастикалық стенокардияның диагнозын дәлелдеуге эргоновин сынамасы, коронарография (коронарлық артериялардың атеросклерозды тарылуы, коронароспазм) көмектеседі.

Вариантты стенокардия миокард инфарктісінің дамуымен аяқталуы мүмкін, сондықтан оны тұрақсыз стенокардияға жатқызады. Күш түсу стенокардиясына көшуі мүмкін.

Ауырсынусыз миокард ишемиясы (миокардтың мылқау ишемиясы). Клиникасында стенокардия белгілері жоқ адамдарды холтерлік мониторлы тексергенде ЭКГ-да ST сегментінің өткінші депрессиясы немесе жоғары көтерілуі табылса, онда ауырсынусыз миокард ишемиясының диагнозын қояды. Миокардтың «мылқау» ишемиясының кезеңдері көбіне ауырсыну бар кезеңдерге сәйкес келеді және стенокардиямен ауыратындардың 70-95% кездеседі. Миокардтың ауырусыз ишемиясы көбіне таңертең болады. Диагнозды күш түсу сынамасы көмегімен дәлелдеуге болады. Миокардтың ауырсынусыз ишемиясының мүмкін механизмдеріне ауырсыну медиаторларының аз бөлінуін, сезімталдықтың бұзылуын (мысалы қант диабетінде), ауырсынуды қабылдау табалдырығының көтерілуін, ишемия дәрежесінің төмен болуын және сол жақ қарынша функциясының бұзылуын жатқызады. Мылқау ишемиядағы алыс прогноз стенокардиямен бірдей.

«Х» синдромы. Стенокардияға тән ангинозды үстама бар күйде коронарографияда өзгеріс болмайтын клиникалық күйді «Х» синдромы деп атайды. Науқас адамдардың ішінде әйелдер басым болады. Күш түсу кезінде позитронды – эмиссиондық томография көмегімен миокардтың қанмен қамтамасыздығының бұзылғаны және/немесе сол жақ қарынша қабырғасы қозғалысының жергілікті бұзылғаны анықталады, эргоновин сынамасы кезінде вазоспазм белгілері болмайды.

Бұл науқастарда стенокардияның пайда болуы артериолдардың дилатациялық қабілеті төмендеуіне байланысты микроциркуляциялық қан арнасы деңгейінде қан айналысының уақытша бұзылуымен байланысты. Сондықтан стенокардияның бұл түрін микроваскулярлық стенокардия (microvascular angina) деп атайды. «Х» синдромының болжамы әдетте жағымды болып келеді.

Тұрақсыз стенокардия (жедел коронарлық жетіспеушілік, инфаркталды күй, аралық коронарлық синдром) тұрақты стенокардия мен миокард инфарктісінің аралығында орналасады, ол коронарлық жетіспеушіліктің ауырлауына сәйкес келеді.

Тұрақсыз стенокардияға жатады:

1) алғашқы күш түсу стенокардиясы; негізінен орташа және жеңіл күшке болатын немесе жиі (тәулігіне 3 реттен жиі) болатын алғашқы стенокардия;

2) үдемелі стенокардия (бұрыннан бар тұрақты күш түсу стенокардиясының ұстамалары-ның күшеюі, ұзаруы, жиілеуі);

3) Принцметалдың вариантты стенокардиясы;

4) 15 минуттан ұзаққа созылатын тыныш күй стенокардиясы немесе жиілеген тыныш күй стенокардиясы;

5) инфарктан кейінгі тыныш күй стенокардиясы немесе болмашы күш түсу стенокардиясы.

ДДҰ классификациясында соңғы екі түрі көрсетілмеген, олар кейін қосылған.

Тұрақсыз стенокардия коронарлық атеросклероздың кез келген деңгейінде және ауыртпалығында кездесе береді. Тұрақсыз стенокардияның пайда болуы миокардқа қан келуінің жедел төмендеуімен байланысты. Мұның өзі коронарлық артериялардың тарылуының төменгі себептерге байланысты тез күшейе түсуінен болады:

1) атеросклероздық түймедақтың секірмелі өсуі (оған қан құйылуы);

2) динамикалық стеноз: спазм, тромбоцитралық агрегаттар немесе тромб тудыратын өткінші окклюзия және спонтанды фибринолиз әсерінен қайтадан тез өзек пайда болуы;

3) бұл факторлардың қоса кездесуі.

Тұрақсыз стенокардияның морфологиялық субстраты – асқынған атеросклероз түймедағы (үсті жарақаттанған, үсті шытынап жарылған, тромбоциттер агрегаты шөккен) тудыратын эксцентриялы стеноз. Спастикалық реакцияның себебі деп жедел пайда болған эндотелий зақымдарын есептейді. Науқас адамның күйінің жақсаруы асқынған атеросклероздық түймедақтың «жазылуымен» байланысты болады немесе процесс миокард инфарктісінің пайда болуымен аяқталады.

Тұрақсыз стенокардия классификациясы

(Hamm және Braunwald, 2000)

Тұрақсыз стенокардияның 3 класын ажыратады:

І класы. Күш түсу үдемелі стенокардиясымен ауыратын науқастар (тыныш күй стено-кардиясы кірмейді) кіреді. Аурудың үдеуі алғашқы рет байқалған.

ІІ класы. Тыныш күй стенокардиясымен ауыратын науқастар кіреді; тыныш күй стенокардиясының ұстамасы алдындағы ай ішінде болған (жеделше тыныш күй стенокар-диясы).

ІІІ класы. 48 сағат ішінде дамыған тыныш күй стенокардиясымен (жедел тыныш күй стенокардиясы) ауыратын адамдар жатады.

Тұрақсыз стенокардияның дамуы алдында болатын оқиғаларға байланысты оның А, В, С түрлерін бөледі.

Тұрақсыз стенокардияның А түрі – экстракардиальдық факторлардың (анемия, артериялық гипертензия немесе гипотензия, тиреотоксикоз, тыныс жетіспеушілігі т.б.) әсерінен дамитын екінші ретті тұрақсыз стенокардия. Екінші ретті тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І А, ІІ А, ІІІ А болып белгіленеді.

Тұрақсыз стенокардияның В түрі – экстракардиальды факторлардың әсерінсіз, бірінші рет дамитын тұрақсыз стенокардия. Бірінші ретті тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І В, ІІ В, ІІІ В болып белгіленеді.

Тұрақсыз стенокардияның С түрі – бұл инфарктіден кейінгі стенокардия, миокард инфарктісінен кейінгі 2 апта бойында қалыптасады. Инфарктан кейінгі тұрақсыз стенокардия ауырлық класына қарай І С, ІІ С, ІІІ С болып белгіленеді.

Тұрақсыз стенокардияның әр түрінің клиникасы жоғарыда сипатталды. Қоса кететін жағдай тұрақсыз стенокардияның түрлерінде тахикардия, ентігу, жүрек ырғағының бұзылуы, артериялық қан қысымының түсуі, вегетативтік белгілер түріндегі басқа симптомдардың болуы. Антиангинальдық емнің нәтижесі әр түрлі болады. Кейде нитроглицеринге реакция болмайды. ЭКГ-да ST аралығының төмен ығысуы мен теріс мәнді Т тісшесі тіркеледі. Қан ферменттері көбеймейді, дене қызуы көтерілмейді.

Есеңгіреген миокард (stunned miocardium) – миокардтың некрозсыз болған жедел ишемия эпизодынан кейін сол жақ қарыншаның механикалық функциясының бұзылуымен (Эхо-КГ-да миокард бөліктерінің жиырылғыштығының бұзылуы) сипатталатын патологиялық күй. Коронароспазмда, тұрақсыз стенокардияда байқалады. Кейін коронарлық қан айналысы жақсарғанда (тромболизис, ангиопластика, коронарлық шунттау) бірнеше сағат немесе күннен кейін жойылып кетеді.

Ұйқылы миокард (гибернациялаушы миокард –hybernating miocardium) – миокардтың қан айналысы азайған, бірақ оның деңгейі миокардтың тіршілікке қабілетін сақтауға жеткілікті жағдайдағы ұзаққа созылатын (айлар, кейде жылдар) сол жақ қарыншаның дисфункциясы. Мұндай миокардтың жиырылу резерві сақталған. Коронарлық қан айналысы жақсарған кезде (ангиопластика, коронарлық шунттау) миокард функциясының тұрақты жақсаруы мүмкін.

«Есеңгіреген» және «ұйқылы» миокардтың тіршілікке қабілетін добутамин қолданған стресс – эхокардиография сынамасының көмегімен (добутаминнің жиырылғыштықты сергі-туі эхокардиография көмегімен анықталады) анықтайды.

Стенокардияда қолданылатын қосымша тексеру әдістері.Оларға жататындар:

1. ЭКГ-ны тыныш күйде тіркеу.

2. ЭКГ-ны стенокардияның ұстамасы кезінде тіркеу.

3. ЭКГ ұзақ мониторлы бақылау.

4. Күш түсіру (салмақ салу) сынамасы:

- физикалық күш түсіру

- жүрекшелерді электростимуляциялау

5. Фармакологиялық сынамалар:

- дипиридамол (курантил) қолданылатын сынама

- изопротеренол (изадрин) қолданылатын сынама

- добутамин қолданылатын сынама

- эргоновин қолданылатын сынама

6. ЖИА диагностикасының радионуклидты әдістері:

7. Эхокардиография.

8. Коронароангиография.

9. Позитронды – эмиссиондық томография.

10. Магнитті – резонансты томография.

Функциональдық сынамалар кезінде пайда болған ишемия белгілерін ЭКГ, эхокардиография және радионуклидті әдістер көмегімен анықтайды.

Электрокардиография. Ишемияға ең тән белгі – ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан төмен немесе жоғары кем дегенде 1 мм-ге ығысуы. Миокардтың субэндокардиальдық ишемиясында көбіне ST сегменті изоэлектрлік сызықтан төмен 1 мм және одан да көп ығысады. Субэпикардиальдық ишемияда ST сегменті жоғары ығысады. Интрамуральдық ишемияда ST сегменті изоэлектрлік болып қалады немесе жоғары не төмен болмашы ғана ығысады, ал Т тісшесі инверсияға ұшырайды. Спонтандық стенокардияда ST сегменті тез көтеріліп, биіктеген Т тісшесімен күмбез тәрізді қосылады.

Миокард ишемиясындағы ST сегментінің ЭКГ-ң қарсы тіркемелерінде ығысуы дискор-дантты болып келеді.

ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан төмен ығысуы әр түрлі болады. Миокард ишемия-сына тән ST сегментінің ығысуына оның горизонтальды және қия төмен ығысуы жатады. ST сегментінің қия жоғары ығысуы да патологиялық ығысу деп есептеледі, егер ол басталған жерінен (j нүктесі - S тісшесінің ST аралығына ауысқан жері) кейін 0,08 с. бойы изосызықтан 1 мм-ге және одан көп ығысқан күйде қалса.

Миокард ишемиясының ЭКГ – белгісіне Т тісшесінің әр түрлі өзгерістері де жатады. Бірақ Т тісшесінің өзгерістерінің маңызы ST аралығының ығысуына қарағанда төменірек болады. Субэндокардиальдық ишемияда биік коронарлық Т болады, субэпикардиальдық, трансмуральдық немесе интрамуральдық ишемияда теріс мәнді Т тісшесі болады. Миокард ишемиясында Т тісшесі екі фазалы болуы мүмкін және жадағайланып өзгеруі мүмкін.

ЭКГ-ға қарап шамамен ишемияның орнын анықтайды. Қай тіркеменің ишемияның қандай орнын көрсететіні:

- I, V₃, V₄ – сол жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасының ишемиясын көрсетеді;

- V₁, V₂, V₃ – пердеалды аймақтың ишемиясын көрсетеді;

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 34 35 36 37 383940 41 42 43 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!