Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 7 страница
- I, avL, V5, V6 – сол жақ қарыншаның бүйірінің ишемиясын көрсетеді;
- аvL – бүйірдің жоғарғы бөлігінің ишемиясын көрсетеді;
- V4 – жүрек ұшының ишемиясын көрсетеді;
- III, avF – сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының ишемиясын көрсетеді.
Көрсетілген өзгерістер ЭКГ-ны ангинозды ұстама кезінде және ұстамадан 15-20 мин кейін тіркегенде пайда болады. Кейде ауыру ұстамасы кезінде тіркелген ЭКГ өзгеріссіз қалыпты күйде болады.
Күш түсіру (салмақ салу) сынамасы
Науқас адамның тыныш күйінде және стенокардия ұстамасы жоқ кезде түсірілген ЭКГ-да көбіне өзгеріс болмайды. Бұл жағдайларда миокардтың оттегін қажет етуін күшейтетін (велоэргометрия, тредмил-тест, өңеш арқылы электрокардиостимуляция, добутамин сына-масы) немесе миокардқа оттегі келуін азайтатын (курантил, аденозин қолданған сынамалар) түрткілер арқылы миокардтың ишемиясын тудыратын сынамалар қолданылады.
Ең жиі қолданылатын сынамаларға ЭКГ-лық күш түсіру сынамалары (велоэргометрия, тредмил-тест-жүгіріп тұратын жол сынамасы) мен жүрекшелерді өңеш арқылы электрокардиостимуляциялау жатады.
ЭКГ-лық күш түсіру сынамалары жасырын коронарлық жетіспеушілікті табу үшін, коронарлық қан айналысының резервін бағалау үшін, ЖИА ауруының екшеу диагнозын іске асыру үшін және қолданған емнің тиімділігін бағалау үшін қолданылады.
|
|
|
Күш түсіру сынамалары миокардтың ишемиясын күшейтетіндіктеріне байланысты оларды қолдануға қарсы көрсетпелер (шаралар) болады.
Абсолюттік қарсы көрсетпелер: миокард инфарктісінің жедел кезеңі, тұрақсыз стенокардия, ми қан айналысының әр түрлі бұзылуы, жедел тромбофлебит, қан айналысы жетіспеушілігінің ІІ Б – ІІІ сатылары, ауыр тыныс жетіспеушілігі, қолқа сағасының ауыр клапандық стенозы.
Шартты қарсы көрсетпелерге ауыр артериялық гипертензия (с.б. 220/130 мм жоғары), жүрек және қолқа аневризмасы, себебі белгісіз тахикардия (ЖЖЖ > 100/мин.), жүрек ырғағының ауыр бұзылыстары, анамнезде талма болуы, қызба күйлер және Гис будасының сол жақ сағасының толық блокадасы (қарыншалық комплектің соңғы жағының өзгерістерін бағалау мүмкін болмайтындықтан) жатады.
Велоэргометриялық сынаманы электрокардиографияны меңгерген және шұғыл кардиологиялық көмек көрсету бойынша дайындық өткен дәрігерлер орындайды. ВЭМ (велоэргометрия) өткізетін орында шұғыл көмек көрсетуге қажет құрал – сайман мен дәрілер болуы керек.
|
|
|
ВЭМ ашқарынға немесе тамақ қабылдағаннан кейін 2 сағат өткен соң жасайды. Сынама өткізетін күні науқас адам шылым шекпеуі керек және коронарлық қан айналысына әсер ететін дәрілер қабылдамауы керек. ВЭМ жасағанда барлық электрокардиографиялық тіркемелерді қолдануға болады. Бірақ көбіне ІІІ, avF, V5 немесе III, avF, V2, V4, V5 (электрокардиограмманы көп каналды аппаратта тіркегенде) тіркемелері қолданылады.
ВЭМ көбіне үздіксіз сатылы тәсілін қолданып, үзіліссіз немесе әр сатысының арасында 2-3 минуттік үзіліс жасап орындайды. Әр сатының ұзақтығы 3-5 мин. тұрады. Сатылар қуатының өсу реті: І сатыда – 150 кгм/мин. (25 Вт/мин), ІІ сатыда – 300 кгм/мин. (50 Вт/мин.), ІІІ сатыда 450 кгм/мин. (75 Вт/мин.), IV сатыда – 600 кгм/мин. (100 Вт/мин.), V сатыда – 750 кгм/мин. (125 Вт/мин.), VI сатыда 900 кгм/мин. (150 Вт/мин.) қуат қолда-нылады.
Науқас адамға берілетін (түсірілетін) күш (жүктеме) көлемі тексерілушінің жеке ерекшеліктерімен байланысты болады. Шамамен оны субмаксимальды ЖЖЖ (немесе субмаксимальды жүктеме) қарап анықтайды. ДДҰ критерийлері бойынша (1971) пульстің субмаксимальды жиілігі тексерілушінің жасына тәуелді болады және төмендегідей болып келеді:
|
|
|
20-29 жастағы адамдар үшін – 170/мин.;
30-39 жастағы адамдар үшін – 160/мин.;
40-49 жастағы адамдар үшін – 150/мин.;
50-59 жастағы адамдар үшін – 140/мин.;
60 жастағы және одан үлкендер үшін – 130/мин.
Сынаманы субмаксимальды жүктемеге жеткеннен кейін тоқтатады.
Оң мәнді велоэргометрия сынамасының белгілері: стенокардияның айқын ұстамасы, ауыр ентігу немесе тұншықпа, АҚҚ төмендеуі, ST сегментінің изоэлектрлік сызықтан «ишемиялық» типті төмен түсуі және ST сегментінің 1 мм және одан жоғары көтерілуі. Көрсетілген белгілердің ішінде ишемияға ең тән белгілер болып табылатындары: ангиноздық ұстама мен ST аралығының изосызықтан төмен немесе жоғары ығысуы. ЖИА тек электрокардиографиялық белгілерінің пайда болуы симптомсыз миокард ишемиясын көрсетеді.
|
|
|
Егер субмаксимальды жүктемеге жеткеннен кейін оң мәнді сынама белгілері болмаса, онда ВЭМ сынама теріс мәнді деп есептеледі.
ВЭМ өткізу кезінде кейде сынаманы субмаксимальды жүктемеге жеткенге дейін тоқтатуға тура келеді. ВЭМ тоқтатудың клиникалық критерийлері:
- стенокардияның айқын ұстамасы;
- ауыр ентігу немесе тұншықпа;
- бас ауыруы, талма күй, жүрек айну, аяқ-қолдың, дененің басқа жерлерінің, бұлшық еттерінің ауыруы, АҚҚ с.б. 220/120 мм дейін және одан да жоғары көтерілуі;
- АҚҚ төмендеуі;
- айқын жалпы әлсіздік;
- кейбір жағымсыз сезімдерге байланысты науқас адамның сынаманы әрі қарай жалғастырудың бас тартуы.
ВЭМ тоқтатудың ЭКГ-критерийлері:
- ST сегментінің 1 мм-ге және одан да жоғары горизонтальды, қия төмен немесе қия жоғары ығысуы;
- ST сегментінің қия жоғары төмендеп, j нүктесінің 2 мм және одан көп ығысуы;
- ST сегментінің 1 мм және одан көп ығысуы;
- бұрын болған экстрасистолияның жиілеуі, жиі, ерте және политопты қарыншалық экстрасистолиялардың және басқа да аритмия түрлерінің пайда болуы;
- атриовентрикулярлық және қарынша ішілік өткізгіштіктің нашарлауы, ЭКГ тісшелері вольтажының төмендеуі.
Велоэргометрияның орнына күш түсіру сынамаларының басқа түрлерін (тредмил, Мастер сатылары т.б.) қолдануға болады.
Күш түсіру сынамаларын жасауға болмайтын жағдайларда (тіреніш – қимыл аппараты-ның аурулары, өкпе аурулары, аяқ тамырларының зақымдануы, жоғарғы деңгейдегі артериялық гипертензия, жаттықпаған науқастар) жүрекшелерді өңеш арқылы электрокардиостимуляциялау әдісі қолданылады; бұл әдіс науқас адамның сынаманы орындауға белсенді қатысуын қажет қылмайды, жүрекке селективті (таңдамалы) күш түсіреді.
Стимуляцияны 100 имп/мин. жиіліктен бастайды, миокард ишемиясының белгісі жоқ болған жағдайда әр минут сайын импульс жиілігін 15-20 импульске көбейтіп отырады. Ишемияның клиникалық белгілері күш түсіру сынамасымен бірдей, бірақ өңеш арқылы стимуляциялаудағы ишемияның ЭКГ белгісі болып ST аралығының изосызықтан 2 мм және одан да көп төмен ығысуы есептелінеді. Өңеш арқылы стимуляцияда ЖЖЖ 160/мин. жеткізеді, егер миокард инфарктісінің белгілері болмаса, сынаманы тағы да 2 минутқа созады.
Сынаманың диагностикалық құндылығы күш түсіру сынамасымен шамамен бірдей. Сынаманың теріс мәні жеткілікті жоғары дәрежелі коронарлық резерв бар екенін көрсетеді, ал минутіне 100 импульстен аз жиілікте ишемия белгілерінің пайда болуы коронарлық артериялардың ауыр зақымданғанын көрсетеді.
Фармакологиялық сынамалар
Дипиридамол (курантил) сынамасы препараттың артерияларды кеңітіп, коронарлық қан ағысын күшейтетініне негізделген; ақырында препарат миокардтың зақымданбаған жеріндегі артерияларды кеңейтіп, тәж артерияларының стенозынан дистальды орналасқан жерінде ишемия тудырады («тәж артерияларыаралық қымқыру» феномені). Дипиридамолдың 0,75 мг/кг натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің 20 мл-інде ерітіп, 5 минут ішінде венаға егеді. Ишемия белгісі пайда болғанда сынаманы тоқтатады. Стенокардияның ауыр ұстамасы немесе күшті бас ауыруы пайда болса, венаға эуфиллин егеді (2,4% ертіндінің 10 мл-і).
Изопротеренол (изадрин) сынамасы препараттың әсерінен миокардтың оттегіне қажеттігі артатына (ЖЖЖ, миокардтың жиырылуының және жүректен айдалатын қан көлемінің көбеюі) негізделген. Препараттың 0,5 мг натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің немесе глюкозаның 5% ертіндісінің 200 мл-де ерітіп, венаға тамшылатып жібереді, егудің алғашқы жылдамдығы 1 минутқа 10-20 тамшы, кейін препаратты жіберуді тездетіп, ЖЖЖ 130-150/мин. жеткізеді, әрі қарай препаратты жіберу жылдамдығын осы деңгейде әлі де 3 мин. созады. Сынаманың нәтижесін күш түсіру сынамасындай бағалайды.
Стенокардия ұстамасы пайда болса, сынаманы тоқтатып, тіл астына нитроглицерин салады. Егер 5 минут ішінде стенокардия ұстамасы тоқтамаса, ал ЭКГ бастапқы күйіне оралмаса, онда венаға бета-блокатор жіберу керек (обзиданның 5 мг, егу жылдамдығы 1 мг/мин.).
Добутамин сынамасы. Добутамин әсерінен миокардтың оттегін қажет етуі күшейеді, мұның өзі коронарлық артерия анағұрлым тарылған болса, миокард ишемиясын тудырады. Добутаминді сатылап егеді: әуелі оны венаға тамшылатып жібереді, егу жылдамдығы – 5 мкг/кг/мин., 3 минут бойы жібергеннен кейін егу жылдамдығын 3 минут сайын 5 мг/кг/мин. көбейтіп отырып, ЖЖЖ субмаксимальды мөлшеріне жеткізеді.
Сынаманы субмаксимальды жүктемеге қол жеткенде, миокард ишемиясының белгілері пайда болғанда және добутаминнің жағымсыз әсерлері (аритмия, жүрек айну, тремор, гипотензия) пайда болғанда тоқтатады.
Сынаманың нәтижелерін өткен сынамалардағыдай бағалайды.
Эргоновин (эргометрин) сынамасы препараттың коронарлық артериялардың түйілуін (спазмын) тудыратынына негізделген. Басында препараттың 0,05 мг венаға ағындатып егеді, 5 минут өткеннен кейін (ишемия белгілері болмаса) препараттың 0,15 мг жібереді, тағы да 5 минуттан кейін, керек болса 0,3 мг егеді. Эргоновиннің барлық дозасы 0,5 мг аспауы керек.
Эргоновин жібергеннен кейін стенокардия ұстамасы пайда болса, және ST аралығы изосызықтан жоғары көтерілсе, сынама оң мәнді деп есептеледі. Сынама вазоспастикалық Принцметалл стенокардиясының диагнозын қою үшін қолданылады.
ЭКГ холтерлік мониторлау – тексерілушінің физикалық белсенділігі сақталған жағдайда ұзақ уақыт ЭКГ тіркеп, кейін арнайы құрылғы – дешифратор көмегімен оны талдау. Әдісті 1961 ж. американ зерттеушісі Holter ұсынған.
Көбіне ЭКГ-ны тәулік бойында тіркейді, одан да ұзақ уақыт тіркеуге болады.
Холтерлік ЭКГ мониторлау көрсетпелеріне ЖИА ауырсынусыз түрін анықтау, ЖИА ауырлық дәрежесін бағалау, вазоспастикалық стенокардияның диагнозын қою және жүрек ырғағы бұзылуының диагнозын қою және оның түрін анықтау жатады.
Холтерлік мониторлауда миокард ишемиясының критериі ретінде «1х1х1» ережесін қолданады, яғни ишемиялық типті ST сегментінің депрессиясы 1 мм және одан жоғары, ST депрессиясының сақталу уақыты кем дегенде 1 минут, ишемия эпизодтарының арасындағы аралықтың ұзақтығы кем дегенде 1 минут болуы керек. Сонымен қатар, бұл әдістеме коронарлық асқынулардың жоғарғы қауіпті факторларын (белгілерін) анықтауға мүмкіндік береді: миокард ишемиясының ауырсынулы және ауырсынусыз түрлерінің жиі және ұзақ эпизодтары, қарыншалық аритмиялардың жоғарғы градациялары, QT аралығының ұзаруы, синус түйінінің әлсіздік синдромы.
Холтерлік ЭКГ – мониторлауға қарсы көрсетпелер жоқ.
Радионуклидті әдістер. Коронарлық қан айналысының күйін бағалау үшін таллий изотопы 201Tl қолданылатын сцинтография әдісі пайдаланылады; метод миокардтағы микроциркуляция күйін бағалауға мүмкіндік береді. Коронарлық қан айналысы азайған немесе ол жоқ аймақтарда сцинтиграммалық «мылқау» зоналар пайда болады, олар «перфузия кемістік-тері» деп аталады. Әдістің сезімталдығы 90% жетеді. Бірақ әдіс техникалық орындау жағынан күрделі және белгілі бір шамада инвазивті болып келеді. Сондықтан практикада кең қолданылмайды.
Эхокардиография тыныш күйде, денеге күш түскен күйде немесе күш түсу мен фармакологиялық сынаманы қоса қолданған күйде сол жақ қарыншаның жергілікті жиырылғыштығын анықтау үшін қолданылады. Тәсіл миокардтың жергілікті жиырылғыштығын анықтап қана қоймай, айдау фракциясын, қабырғаға жабысқан тромбты анықтауға, ЖИА-ң емізікше бұлшық етінің үзілуі, қос жармалы қақпақ кемістігі сияқты асқынуларының диагнозын қоюға мүмкіндік береді.
Жүктемелі эхокардиография (стресс – эхокардиография) екі өлшемді эхокардиография көмегімен күш түсіру (жүктеме) жағдайында сол жақ қарыншаның жергілікті жиырылғыштығын анықтау үшін қолданылады. Әдіс жүректің кейбір аймақтарындағы коронарлық қан айналысын бағалаумен қатар миокард ишемиясының жасырын ауырсынусыз түрлерін анықтауға мүмкіндік береді.
Коронарлық ангиография – жүректің тәж артерияларын контраст затпен толтырғаннан кейін оларды рентгенологиялық зерттеу. Жүректің коронарлық ауруының бар немесе жоғын анықтауда коронарография «алтын стандарт» деп мойындалған әдіс. Ол коронарлық артериялардың тарылу дәрежесін, тарылған жердің орнын, анағұрлым тарылған (анағұрлым тарылған деп егер артерия қуысы 70% азайған болса айтады) коронарлық артериялардың санын анықтауға көмектеседі.
Коронарография жасау көрсетпелері:
1. Клиникалық және инвазивтік емес әдістердің мәліметтеріне қарап анықталған ишемия ауруы асқынуларының (оның ішінде ЖИА симптомсыз түрлерінің де асқынуларының да) жоғарғы дәрежелі қауіптілігі.
2. Стенокардияны дәрімен емдеудің тиімсіздігі.
3. Дәрімен емдеуге көнбейтін тұрақсыз стенокардия және инфарктіден кейінгі стенокардия.
4. Инвазиялық емес әдістер көмегімен асқынулар қаупін анықтау мүмкін болмаған жағдай.
5. Жасы 35-тен жоғары адамға ашық жүрек жағдайында операция жасау алда тұрғанда (мысалы, клапанды протездеу, жүректің туа болған ақауларын түзеу т.б.).
Коронарография кезінде болуы мүмкін асқынулар: тромбоэмболиялық асқынулар, жүрек ырғағының бұзылуы, қарыншалар фибрилляциясы нәтижесінде кенеттен болатын өлім (0,1-0,2% жағдайда).
Коронарография жасауға қарсы абсолютті көрсетпелер: қызба күйлер, паренхиматозды органдардың ауыр жарақаты, ауыр жүрек аритмиялары, толық жүрек әлсіздігі белгісі бар ауқымды кардиомегалия, емге көнбейтін полицитемия, йод препараттарына аса сезімталдықтың болуы.
Солқарыншалық ангиография (вентрикулография) – сол жақ қарынша қуысына 50-70 мл контраст зат жіберіп, жүректі зерттеу әдісі. Вентрикулография сол жақ қарынша миокардының жалпы (айдалған қан фракциясы) және сегментарлық функциясын (акинезияны, гипокинезияны, асинхронизмді) анықтауға мүмкіндік береді. Ол аневризмэктомия операциясына керек көрсетпелерді анықтауға, аортокоронарлық шунттау операциясында болатын қауіпті анықтауға көмектеседі.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!