Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу 14 страница
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: а) аурудың атын;
б) клиникалық-рентгенологиялық түрін;
в) орнын;
г) фазасын;
д) асқынуларын.
Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:
1. Сол жақ өкпенің төменгі бөлігінің созылмалы пневмониясы (пневмосклероз, қапшық тәрізді бронхоэктаздар VIII, IX, X сегменттерінде). Қайталау фазасы. Қан қақыру. Сол жақ өкпенің жоғарғы бөлігінің ошақты эмфиземасы.
2. Оң жақ өкпенің төменгі бөлігінің созылмалы пневмониясы (пневмосклероз, базальды пирамиданың деформациялы бронхиті). Ремиссия фазасы.
Емі. Ем инфекцияны басуға, жалпы және өкпе тінінің реактивтілігін қалпына келтіруге, бронхтың дренаж функциясын жақсартуға және аурудың асқынуларын болдырмауға бағытталу керек.
Антибактериялық ем. Басты рөльді қақырықтағы не бронх шайындысындағы микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын ескере отырып, белгіленген антибиотиктер атқарады. Антибактериялық препаратты 7-10 күн беріп, одан кейін басқа дәрімен алмастырады. Ең жиі қолданылатын антибиотиктер: пенициллин (тәулігіне 6-12 млн ӘБ), жартылай синтетикалық пенициллиндер (ампициллин 0,5 4-6 рет тәулігіне; ампиокс 0,5-1 4 рет), пенициллиназаға төзімді жартылай синтетикалық пенициллиндер (оксациллин 1,0 4-6 рет тәулігіне; диклоксациллин 0,5 4-6 рет тәулігіне).
|
|
|
Антибактериялық әсер ету спектріне қарағанда пенициллинге жақын антибиотиктер – макролидтер: эритромицин сульфаты (0,5 2-3 рет тәулігіне, венаға егеді), тетраолеан (0,5 2 рет тәулігіне, венаға тамшылатып жіберу). Тетрациклиндер ішінен морфоциклин (венаға 0,3 2 рет) қолданылады. Пенициллиндер мен тетрациклиндердің тиімділігі оларды левомицетин-мен (0,5-1,0 2-3 рет етке егу), аминогликозид-антибиотиктермен (канамицин 0,5 2-3 рет етке егу; гентамицин 0,08 3 рет етке егу; тобрамицин 0,08 3 рет етке не венаға егу) қоса қолданғанда арта түседі.
Келтірілген дәрілерді жеке немесе қосып бергеннен нәтиже онша тиімді болмаса, цефалоспориндер қолданылады: цефалоридин (цепорин) 1,0 етке не венаға тәулігіне 2-3 рет баяу егу; цефазолин (цефамезин, кефзол) 0,5-1,0 етке немесе венаға тәулігіне 3 рет баяу егу; клафоран (цефотаксим) тәулігіне 2-8 г етке не венаға егу. Цефалоспориндердің бүйректі зақымдайтын әсері бар.
|
|
|
Созылмалы пневмонияның өршу сатысында керегіне қарай нитрофуран туындылары, сульфаниламидтер және саңырауқұлақтарға қарсы қолданылатын препараттар (нистатин, леворин, амфоглюкамин, амфотерицин А) белгіленеді.
Стафилококк, көкшіл-ірінді таяқшаның және басқа суперинфекцияның әсерінен болған созылмалы пневмонияның қайталауының ауыр дамуында пассивті спецификалық иммунотерапия ретінде гипериммунды плазма мен гамма- және иммуноглобулиндер (әр бактерияға сәйкес оған қарсы дайындалған антидене) егіледі. Стафилококк-протей – көкшіл-ірін таяқшасына қарсы плазма 125-180 мл аптасына 2-3 рет венаға егіледі. Гипериммунды плазмаға қоса етке стафилококке қарсы гамма-глобулин егеді.
Иммунды-биологиялық реактивтілікті қалпына келтіру үшін аскорбин қышқылын, В тобының витаминдерін және иммуномодулятор дәрілерді (декарис тәулігіне 150 мг 3 күн ішке қабылданады, 5-7 күн үзілістен кейін емнің курсы қайталанады; диуцифон 5 күн бойы күнге 0,1 4-5 рет қабылдап, бір күн үзілістен кейін қайталанады; натрий нуклеинаты 0,25-0,5-0,10 күнге 3-4 рет 10-12 күн бойы беріледі;метилурацил 0,5 күнге 4 рет; пентоксил 0,2-0,3 күнге 3-4 рет береді.
|
|
|
Бронхтың дренаж функциясы мен өткізгіштігін жақсарту үшінқақырық жүргізетін дәрілер, бронходилататорлар, позициялық дренаж, трахея іші және бронхоскопиялық бронх санациясы, кеуденің массажы, емдік гимнастика қолданылады.
Дене қызуы басылып, активті инфекциянын басқа белгілері азайғаннан кейін өкпе тініндегі қабыну инфильтрациясын ыдыратуға бағытталған емдер қолданылады: аутогемотерапия, алоэ егу, емдік гимнастика, физиотерапиялық емдер (УЖЖ токтар, диатермия, индуктотермия – 8-10 процедура, кейін дионин, С витаминінің, кальцийдің, йодтың, алоэның, гепариннің электрофорезі).
Симптоматикалық емретінде дезинтоксикациялық ем (гемодез, реополиглюкин венаға тамшылатып егіледі), тыныс жетіспеушілігімен күрес (30% ылғалдандырылған оттегі қоспасымен тыныстау), антидистрофиялық ем (калий орататы, рибоксин, АТФ немесе кокарбоксилаза) қолданылады.
Жас және орта жастағы адамдарда бронхоэктазды созылмалы пневмония жиі қайталаса және аурудың орны анық бір жерде орналасса, науқастың ремиссия кезінде хирургиялық емқолдануға болады.
|
|
|
Санаторийлық-курорттық ем. Аурудың ремиссия фазасында климаттық курорттарда (Қырымның Оңтүстік жағасы, Кисловодск, Нальчик) емдеуге болады, жергілікті пульмонологиялық санаторийлерде жылдың барлық мезгілінде емдеуге болады.
Еңбекке қабілеттілік сараптамасы. Аурудың жеңіл дәрежелі қайталауында еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімі 20-23 күн, орташа ауыртпалықты қайталауда – 24-30 күн, ауыр дәрежелі қайталауында – 30-45 күн құрайды.
МӘСК-на жолдаманы ауру жиі қайталағанда және созылмалы пневмонияның үздіксіз – қайталамалы дамуында, жыл бойындағы еңбекке қабілетсіздік 4-5 айдан асып кеткенде, созылмалы пневмония созылмалы бронхитпен, өкпе эмфиземасымен, ІІ-ІІІ дәрежелі тыныс жетіспеушілігімен, декомпенсациялы өкпе-текті жүрекпен қоса кездескенде береді.
Диспансерлеу. Науқасты участке дәрігері бақылайды, жылына қарау жиілігі – 2 рет.
Алдын алу (профилактикасы). Созылмалы пневмонияның бірінші ретті профилактика-сы – жедел пневмонияны мезгілінде және дұрыс емдеп, кейін диспансерлік бақылауға алу.
Науқасты диспансерлік бақылауға алып, созылмалы пневмонияның қайталауына қарсы ем жүргізу созылмалы пневмонияның екінші ретті профилактикасы болып табылады.
Өкпенің инфекциялық деструкциялары
Өкпенің инфекциялық деструкциясы, деструкциялы пневмониттер (ДП) – патогендік микроорганизмдер әсерінен өкпе тінінің, әуелі өлі еттенуі (некроз), кейін іріңді немесе шірімелі ыдырауы (деструкциясы) болатын ауыр патологиялық күй.
ДП-ге жататындар:
- өкпе абсцесі (ӨА) - өкпе тінінің іріңді ыдырап, пиогендік мембранамен қоршалуы
- өкпе гангренасы – айналасындағы сау тіннен шектелудің айқын белгілері жоқ өкпе тінінің аумақты өлі еттеніп, іріңді ыдырауы.
Спецификалық қоздырғыштар тудыратын өкпе тінінің ыдыраулары (казеозды пневмония, туберкулез кавернасы, мерездік гумма) ДП-ке жатпайды.
Өкпе іріңдігі (абсцесі)
Өкпе іріңдігімен сырқаттанушылық жөнінде дәл мәлімет жоқ. Оның әлеуметтік жағдайсыз ортада өмір сүретін тұрғындарда (нашақор, маскүнем т.б.) жиі кездесетіні белгілі. Өкпе іріңдігі 20-50 жастағы еркектерде сол жастағы әйелдермен салыстырғанда 3-5 рет жиі кездеседі. Өкпенің жедел іріңдігінен болатын өлім орта есеппен 4-7% құрайды.
Этиологиясы және патогенезі. ДП-ң спецификалық қоздырғыштары жоқ. ДП-ді аэробты іріңдік микрофлора (алтынсары стафилококк, стрептококк), клостриалды емес (спора түзбейтін) анаэробтар (бактериялар, фузобактериялар, анаэробты коктар), клебсиелла, энтеробактериялар тудырады. Кей жағдайда ДП-ң себептері қарапайымдылар (ішек амебасы), саңырауқұлақтар (актиномицеттер) де болады. Шамамен 38 % жағдайда аурудың себебі – аралас микрофлора.
Ауру қоздырғыштары – микроорганизмдер өкпеге бронх арқылы (аспирациялық және ингаляциялық жолдар), қан арқылы, кеуде жарақаты арқылы және тағы басқа жолдармен келіп енеді.
Микроорганизмдердің өкпе тініне бронх арқылы (трансбронхиальды) енуінде екі механизм рөль атқарады: аспирациялық механизм (құсық, мұрын-жұтқыншақ маңының инфекцияланған кілегейі бронхқа мас кезде, наркоз кезінде, ессіз кезде, қояншық ұстамасы кезінде және т.б. кездерде терең енеді) және ингаляциялық механизм (инфекция альвеолаға дем алған ауамен енеді).
Қан арқылы туындайтын(гематогендік) абсцестер тромбофлебитпен, сепсистік эндокардитпен, босанғаннан кейінгі сепсиспен ауыратындарда кездеседі. ӨАТЭ себепті пайда болған өкпе инфарктісі де инфекция жұққаннан кейін өкпе абсцесін тудырады.
Жарақаттан болған ДП-те инфекция кеуде қуысына жарақат құралымен бірге енеді, ал жабық жарақаттарда (соғып алу, жаншылу, сілкіну) өкпеге құйылған қанға (гематома) инфекция жұғады.
Іріңді-деструкциялы процестің өкпе тініне тікелей per continutatem тарауы диафрагма асты абсцестің және бауыр абсцесінің диафрагма арқылы өкпе тініне жарылуы кезінде байқалады.
Көптеген авторлардың пікірі бойынша, ДП-ң дамуында инфекцияның лимфа жүйесі арқылы тарауының маңызы онша емес.
Өкпеде инфекциялы-некрозды процесс туындауы үшін макроорганизмнің инфекцияға қарсы қалыптасқан жалпы және жергілікті қорғаныс жүйесін әлсірететінқосымша патогенетикалық факторлардың әсер етуі керек. Ондай факторларға жататындар: бронх өзегі өткізгіштігінің нашарлауы (бронхтың тазару функциясының бұзылуы), тыныс жолдарының вирустық инфекциясы (жалпы иммунологиялық реактивтілік пен жергілікті қорғаныс механизмдерінің тежелуі), маскүнемдік пен шылым шегу (жалпы және жергілікті инфекцияға қарсы тосқауылды әлсіретеді), ауыр жалпы аурулар (қант диабеті), кортикостероидтарды шектен тыс мол қолдану.
Іріңдік микроорганизмдердің тіршілігінің нәтижесінде пайда болған өнімдер мен өкпе артериясының ұсақ тарамдарының тромбозы нәтижесінде туындалған ишемияның әсерінен өкпе инфильтрациясы ішінде өкпе тіні өлі еттеніп (некроз), ыдырайды.Өлген тін тірі тіннен бөлектеніп (секвестрация), іриді. Некроз субстратының тез бөлектеніп, ірігенінде қабыну инфильтрациясы аймағында капсуламен қоршалған қуыс пайда болады.Протеолиздік қасиеті болғандықтан іріңдік кейін бронхқа (бірнеше бронхқа)жарылады.
Көп жағдайда қалыптасқан қуыс ішіндегі іріңнен тазарады, қуыс айналасындағы қабыну инфильтраты біртіндеп тарайды. Кейін қуыс шөгіп, деформацияланады, көптеген жағдайда дәнекер тінмен бітеледі, өкпеде шектелген пневмосклероз қалыптасып, ауру адам сауығады.
Кей жағдайда ірі қуыстар шөкпейді және бітелмейді, соның нәтижесінде жалған киста деп аталатын киста тәрізді қуыс қалыптасады. Ауру қолайлы дамыған жағдайда, бұл киста науқас адамды мазаламайды, сондықтан оның қалыптасуы сауығудың ерекше жағдайы деп есептеледі. Қалған қуыста қабыну процесі қайталанатын болса, ондай абсцесс – созылмалы абсцесс деп аталады.
Патоморфологиясы. Жедел іріңдіктің алғашқы сатысы өкпе тінінің қабыну инфильтрациясымен сипатталады. Инфильтрация бір немесе бірнеше сегменттің немесе барлық бөліктің аумағын қамтиды. Кейін инфильтраттың ортасы ыдырап, өкпе іріңдігінің басты морфологиялық субстраты – ішінде ірің бар, айналасындағы сау тіндерден пиогендік мембранамен қоршалған қуыс қалыптасады. Пиогендік мембрана грануляциялық тіннен, клеткалық инфильтрация белдігінен және дәнекер тінді капсуладан тұрады. Жедел абсцестің ең басты морфологиялық ерекшелігі ыдырау аймағының айналасындағы микроциркуляция-ның сақталатындығы. Өкпе іріңдігі жарылғанда капсула арқылы өтетін бронхтың қабырғасы ыдырап, қуыс ішіндегі ірің бронхқа құйылады.
Созылма абсцестегі қуыстың қабырғасы тыртық тінінен тұрады. Қуыс бос болуы мүмкін, немесе оның ішінде ірің болуы мүмкін. Тазалаушы бронхтың қабырғасында қабыну инфильтрациясы болады. Кейін тазалаушы бронх тыртықты деформацияға, кеңуге немесе тарылуға ұшырайды.
Классификациясы
Классификациялық критерийлер:
Этиологиясына қарай:
а) аэробты микрофлора тудырған ӨА.
б) анаэробты микрофлора тудырған ӨА.
в) аралас микрофлора тудырған ӨА. Бактериялық емес микрофлора (қарапайымдылар, саңырауқұлақтар және т.б.) тудырған ӨА.
Патогенезіне қарай:
а) бронхогендік пневмониттер, оның ішінде: - аспирациялық
- постпневмониялық
- обтурациялық
б) гематогендік
в) жарақаттық
г) басқа себепті (оның ішінде іріңдеудің көрші органдардың көшуі)
Клиникалық – морфологиялық ерекшелігіне қарай:
а) өкпе абсцесі
б) өкпе гангренасы
Орнына қарай: а) орталық абсцесс
б) шеткі абсцесс
Тарауына қарай: а) бір абсцесс
б) көп абсцесс, оның ішінде бір жақты, екі жақты
Ауырлығына қарай: а) жеңіл
б) орташа ауыртпалықты
в) ауыр
г) өте ауыр
Асқынуына қарай: а) асқынбаған
б) асқынған
Даму барысы: а) жедел
б) жеделше (ұзарған)
в) созылмалы (ремиссия фазасы және қайталау)
Клиникасы. Өкпе іріңдігінің клиникасында екі кезеңді ажыратады: өкпе тінінің инфиль-трация кезеңі (бронхқа жарылғанға дейінгі кезең) және жарылу кезеңі (бронхқа ашылғаннан кейінгі кезең).
Аурудың алдында оның дамуына жағдай фактор болады: мас кезде салқын тию, наркоз, ессіз күй, қояншық ұстамасы, вирустық инфекция, пневмония.
Ауру жедел басталады. Өкпе асбцесінің бірінші кезеңінің клиникасы крупозды пневмонияның клиникасын еске түсіреді. Науқас адамдардың басты шағымдары: дене қызуының 39ºС-қа дейін және одан да жоғары көтерілуі, оған қоса қалтырап тоңу, кедуенің шаншып ауруы және кеуденің ауруының демді ішке терең алғанда және жөтел кезінде күшеюуі (құрғақ плеврит), ауырғандықтың кейде мойынға тарауы (базальды плеврит), құрғақ, азапқа салатын жөтел, ентігу және терең тыныстай алмау.
Қараған кезде науқас төсекте ауыратын жақ бүйіріне жатады (плевра беттерінің үйкелуі азаятындықтан кеуденің ауыруы да азаяды), кеуденің ауру жақ бөлігінің тыныс кезінде қалыңқы болуы. Ауру жақ бет ұшында көкшіл қызарғандық болуы мүмкін. Тыныс алу жиілеген. Пальпация кезінде ауру жердің үстіндегі қабырға аралығында ауырғандықтың болуы (Кисслинг симптомы), осы аймақта ауырғандық перкуссия кезінде де анықталады (Крюков-Зауэрбах симптомы).
Өкпе тінінің инфильтрациясы (тығыздалуы) үстінде перкуссиялық өкпе дыбысының қысқаруы анықталады, тыңдағанда бұл жерде бронх тынысы немесе тыныстың әлсірегені естіледі (егер бронх өткізгіштігі нашарлаған болса). Кейде құрғақ және ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі (қосалқы бронхта).
Алғашқы кезең аспирациялық абсцесте 4-5 күннен 10-12 күнге дейін созылады, метапневмониялық абсцесте – 2 аптадан 4 аптаға дейін. Интоксикация симптомы күшейе түседі, әлсіздік, тершеңдік, тәбеттің азаюуы, жүдеу пайда болады. Дене қызуы гектикалық қызбаға ауысуы мүмкін.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 249; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!