Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу 13 страница
Санаторийлық-курорттық ем. Пневмониядан жазылғандарды жылдың жылы кезінде Қырымның оңтүстік жағасының климаттық курорттарына, жылдың әр уақытында жергілікті санаторий-профилакторийларға жібереді.
Еңбекке уақытша қабілетсіздіктің сараптамасы:
Аурудың жеңіл дамуында стационарлық ем 15 күнге созылады, жалпы еңбекке жарамсыздық мерзімі 21-22 күнді құрайды.
Аурудың орташа ауыртпалығында стационарлық емнің ұзақтығы 21-22 күнге созылады, жалпы еңбекке жарамсыздық мерзімі – 28 күн шамасында.
Ауру ауыр дамыған жағдайда стационарлық емнің орташа мерзімі 35-50 күн, жалпы еңбекке қабілетсіздік мерзімі 60-65 күн.
МӘСК-на жедел пневмонияның ауыр түрімен ауырған және өкпе деструкциясы, плеврит, плевра эмпиемасы, пневмоторакс, ауыр тыныс және өкпе-жүрек жетіспеушілігі болған науқастарға жолдама береді.
Алдын алу шаралары (профилактикасы). Бірінші ретті пневмонияның алдын алу шаралары жалпы гигиеналық шаралардан (еңбек тәртібі, қоректену, шаңмен, газбен, ыстықпен және салқын тиюмен күрес, мекен орынды желдету, науқас адамдарды оқшаулау т.б) және жеке басының алдын алу шараларынан (еңбек тәртібі, шынығу, шылым шегуді шегеру, инфекция ошақтарын жою) тұрады. Вирустық және бактериялы – вирустық пневмониялардың алдын алуда індетке қарсы шараларды (грипке қарсы вакцина егу т.б) мезгілінде орындаудың, респираторлық ауруларды, трахеиттерді, бронхиттерді тиімді емдеудің (науқастың толық жазылып кетуіне дейінгі емдеудің) маңызы бар.
|
|
|
Созылмалы пневмония
Созылмалы пневмония (СП) – дұрыс емделмеген жедел пневмонияның нәтижесінде туындайтын, өкпенің шектелген, созылмалы, қайталап отыруға бейім инфекциялық қабынуы.
Этиологиясы және патогенезі. Созылмалы пневмонияның этиологиясы жедел пневмонияның этиологиясына сәйкес келеді. Созылмалы пневмонияның дамуында маңызды рөльді пневмококктерден басқа, жоғарғы тыныс жолдарында өсіп-өнетін шартты – патогендік микробтар және сапрофиттер (жасыл көк және гемолитикалық стрептококтер, стафилококтер, нейсерия, көкшіл-ірің таяқшалары, протей, эшерихиялар) атқарады. Пневмотропты вирустардың да маңызы күшті. Кейбір науқас адамда созылмалы пневмонияның өршуі микоплазмалармен байланысты.
|
|
|
Созылмалы пневмонияның патогенезінде кеш басталған және дұрыс іске асырылмаған ем мен инфекция вируленттілігінің де маңызы жоғары.
Жедел пневмонияның созылмалы пневмонияға көшуіне жедел пневмония алдында болатын бронх-өкпе созылмалы аурулары, жоғарғы тыныс жолдары мен мұрын жанындағы кеңістіктердің созылмалы қабынуы, тыныс мүшелерінің вирустық зақымдануы, кәсіпкерлік зияндар, темекі шегу, экологиялық және ауа-райының қолайсыз жағдайлары маңызды роль атқарады. Сонымен қатар, жедел пневмонияның созылмалы пневмонияға көшуінде маңызы бар себептерге организм реактивтілігініңтөмендеуі(клеткалық және гуморальдық иммунитеттің төмендеуі), организмнің аутоиммунизациясы, жалпы бейспецификалықреактивтіліктің төмендеуі(комплементтің, нейтрофильдердің фагоцитарлық активтілігінің азаюы), бронх-өкпе жүйесінің жергілікті иммунитетінің кемістігі[секреторлық иммуноглобулиндер G мен А-ның (SJgG және SjgA) азаюы] жатады.
Осы факторлардың өзара бірігіп әсер етуінің нәтижесінде өкпе тінінде қабыну процесі (шектелген) және бронхоэктазды жергілікті деформациялаушы бронхит қалыптасады. Процесс пневмосклероз түзілуімен аяқталады.
|
|
|
Патоморфологиясы. Созылмалы пневмонияның морфологиялық субстраты – ошақты пневмосклероз. Одан басқа плевра жабысқақтары мен ошақты өкпе эмфиземасы болуы мүмкін. Созылмалы пневмонияда патологиялық процесс сегмент немесе бөлік аумағын алып жатады, процеске сирек бір өкпенің барлық бөлігі немесе екі өкпе де қатысады.
Классификациясы
Клиникалық түрлері
а) бронхоэктазды
б) бронхоэктазсыз (интерстициальды)
Тарауына қарай:
а) ошақты (көбіне карнификациялаушы)
б) сегментарлық
в) бөліктік
Процестің фазасы:
а) қайталауы
б) ремиссия
Клиникасы. Клиникалық тұрғыдан белгілерінің өзіне тән ерекшеліктері бар созылмалы пневмонияның екі түрін ажыратады: бронхоэктассыз және бронхоэктазды СП.
Созылмалы пневмонияның екі түрінде де ауыратын науқастардың анамнезінде аурудың жедел пнемониямен байланысы бар екені айқын анықталады.
|
|
|
Аурудың қайталау кезінде болатын шағымдар: жөтел және кілегейлі-іріңді, іріңді қақырық бөлу, дене қызуының көтерілуі, кеуденің ауыруы, сирек – ентігу.
Науқасты тексергенде қақырықтың дененің белгілі бір қалпында күшейе түсетіні анықталады. Ауру қайталаған кезде қақырықтың көлемі мен іріңдігі көбейе түседі. Дене қызуының көтерілуі әдетте субфебрилитет деңгейінде болады. Кеуде торының ауыруы көбіне кеуденің бүйір жағында, көбіне жауырын бұрышынан төмен орналасады және плевралық жабысқақтармен байланысты болады. Сондықтан ол демді терең алғанда күшейе түседі. Кеудедегі ауырғандықтың орнында кеудеге салмақ түскен сезім болуы мүмкін. Созылмалы пневмониямен ауыратын адамдарда болатын ентігу бронх обструкциясы синдромының белгісі болып табылады. Бронх обструкциясы синдромы бронхоспазм немесе қосымша болатын обструктивті бронхит нәтижесінде туындайды.
Сипатталған шағымдардан басқа, организмнің жалпы улануына тән шағымдар да болады: әлсіздік, тершеңдік, бас ауыруы, тәбеттің төмендеуі, дене массасының азаюы.
Қарағанда кеуденің ауру жағының тыныс алғанда қалыңқы және/немесе басыңқы болуы көрінеді. Бұл өзгерістер ошақты пневмосклерозбен байланысты. Пневмосклероз-дың көлемі аз болса, бұл белгілер болмауы да мүмкін.
Пневмосклероз бен инфильтрация бөлікшесінің үстінде дауыс дірілі күшейген, өкпе дыбысы әлсіреген және күшейген бронхофония естіледі (өкпе тінінің тығыздалу синдромы). Тыңдағанда күшейген бронхофониядан басқа құрғақ та, ұсақ көпіршікті ылғал да сырылдар естіледі. Егер процеске плевра қатысқан болса плевралық үйкеліс шуы естіледі.
Созылмалы пневмонияның бронхоэктазиялық түрінде біршама ерекше белгілер болады: а) аурудың интерстициальды түрімен салыстырғанда қақырық көп бөлінеді, қақырықты науқас адам «аузын толтырып тастайды», қан қақыру байқалады; б) дене қызуы фебрильді күйге дейін көтерілуі мүмкін; в) жалпы улану белгілері ауырлау болады: жүдеу, тәбеттің болмауы, жалпы әлсіздік; г) қабыну процесі үздіксіз дамиды, немесе жиі қайталайды. Бұл аурудың интерстициальды түрімен салыстырғанда аурудың бұл түрінде морфологиялық өзгерістердің ауыр болатындығымен, сондықтан бронхтардың тазару функциясының төмен болатындығымен және организмнің жалпы және иммунологиялық қорғанысының ауыр бұзылуымен байланысты; д) клиникалық белгілері айқындау және ауырлау болып келеді - саусақтардың дабыл таяқшасына, тырнақтардың сағат әйнегіне ұқсас болуы, ауыр физикалық симптомдар (перкуссиялық дыбыстың қысқаруы, орташа көпіршікті ылғалды сырылдар) байқалады; е) жиі және ауыр асқынулар (қан қақыру, плевра эмпимасы, амилоидоз) кездеседі; ж) консервативті емнің нашарлау тиімділігі көзге түседі.
Қосымша тексерулер. Созылмалы пневмонияның диагнозын қоюда маңызды рөльді рентгенологиялық тексеру атқарады. Аурудың қайталауы жоқ кезде рентгенограммада ошақты пневмосклероздың, деформациялы бронхиттің, плевра жабысқақтарының, жергілікті эмфиземаның белгілері болады. Созылмалы пневмонияның қайталауы кезінде көрсетілген белгілерден басқа паренхиматозды және перибронхиальды инфильтрация белгілері көрінеді.
Томограммада карнификация бар бөлікшелер, жұқа қабырғалы қуыстар, тазалаушы бронхтың цилиндр сияқты кеңігені көрінеді.
Бронхография процестің орнын дәлдеуге және бронхэктаздың түрін (цилиндрлік, ұршық тәрізді, қапшық тәрізді) анықтауға көмектеседі.
Қанның жалпы анализінде аурудың қайталау кезінде орташа дәрежелі лейкоцитоз және ЭТЖ өсуі байқалады.
Қақырықты зерттеу. Белсенді қабыну процесі кезінде қақырықты микроскопиялық зерттегенде нейтрофильдердің көп мөлшері анықталады. Бактериологиялық зерттеу арқылы микрофлораның сипатын және микрофлораның концентрациясын анықтайды. Қақырықтың 1 мкл-де 1х106 микроб денешігінің болуы олардың патогендігін көрсетеді.
Қақырықтың себіндісінде микробтардың антибиотиктерге сезімталдығы анықталады.
Сыртқы тыныс функциясын зерттеу сыртқы тыныстың рестриктивті бұзылысын анықтайды. Сыртқы тыныс қалыпты күйде де болуы мүмкін.
Даму барысы. Созылмалы пневмонияда аурудың қайталауы мен ремиссия кезі кезектесіп отырады. Созылмалы қабыну процесінің 3 дәрежесін ажыратады. Қабыну процесінің І дәрежелі белсенділігінде қабыну процесінің ең аз белгілері болады.
Белсенділіктің ІІ дәрежесінде аурудың қайталауының орташа ауыртпалықты белгілері (субфебрилитет, перибронхиальды инфильтрация, қанда онша ауыр емес өткір фазалы өзгерістер) болады.
Белсенділіктің ІІІ дәрежесінде аурудың үздіксіз – қайталамалы дамуы, ауыр интоксикация, фебрильді қызба белгілері, өкпеде инфильтративті өзгерістер, жоғары дәрежелі өткір фазалы реакция байқалады.
Аурудың ремиссия кезінде интоксикация белгілері жойылады, дене қызуы қалыпты күйге оралады, жөтел тоқталады немесе өте азаяды. Ремиссия фазасында сирек болатын жөтел және аздап кілегейлі қақырық бөлу сақталуы мүмкін. Пневмосклероздың жергілікті белгілері (өкпе дыбысының қысқаруы, везикула тынысының әлсіреуі, бірен-саран құрғақ сырыл) болады.
Асқынулары. Созылмалы пневмонияның асқынуларына жатады: 1. Пневмосклероз және тыныс жетіспеушілігі.
- Өкпеден қан кету.
- Плевра эмпиемасы.
- Спонтанды пневмосклероз.
- Бронх обструкциясы синдромы.
- Екінші ретті амилоидоз.
- Сегментарлық (жергілікті) бронхит.
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Созылмалы пневмонияның диагнозын қою критерийлері:
1. Аурудың басының науқаста бұрын болған жедел пневмониямен айқын байланысының болуы.
2. Өкпе қабынуының өкпенің бір аймағында қайталай беруі.
3. Өкпедегі процестің ошақты сипатының болуы.
4. Рентгенологиялық белгілер: ошақты пневмосклероз, деформациялы бронхит, плевра жабысқақтары, жергілікті эмфизема, паренхиматозды немесе перибронхиальды инфильтрация.
5. Белгілі бір клиникалық белгілердің (жөтел, ентігу, кеуденің ауыруы, гипергидроз және басқа астеновегетативтік дисфункция белгілері, процестің фазасына байланысты болатын ошақты қабыну немесе пневмосклероздың стетоакустикалық белгілері) болуы.
Созылмалы пневмонияны созылмалы бронхиттан, өкпе рагінен, өкпе туберкулезінен, бронхоэктазия ауруынан және ұзарған пневмониядан ажырата білу керек.
Созылмалы бронхиттіңдиагнозын қақырықты жөтелге, қатқыл өкпе тынысына, жөтелден кейін өзгеріп отыратын, құрғақ сырылдарға (көбіне төменгі тембрлі) қарап және рентгенологиялық тексерудің нәтижесін (тамыр-бронх суретінің күшеюі, өкпе түбірінің тартпалы болып көрінуі), қақырықта лейкоциттердің көбейетінін ескере отырып қоюға болады. Басты диагностикалық ажырату белгісі – созылмалы пневмонияны өкпенің түйінді қабынуы деп, ал созылмалы бронхитты бронх бұтасының жайылмалы зақымдануы деп түсінуде.
Созылмалы пневмонияға ұқсас симптоматика бронх ісіктерінде (қатерлі және қатерсіз ісіктер) болады. Бронх ісіктерінде өкпенің зақымданған аймағында гиповентиляция туындап, өкпенің бейспецификалық қабынуы қайталап отырады. Өкпе ісіктерінің ішінде ең маңыздысы - өкпе рагі.Қабыну процесінің жиі қайталауы мен үдемелі дамуы, емнін алғашында көзге түсерліктей тиімді болғанымен, нәтижесінің тұрақсыз болуы, тұрақты кездесетін қан қақыру, кеуденің тұрақты және қатты ауыруы, ателектаздың физикалық симптомдары (өкпе дыбысының әлсіреуі, тұйықталған өкпе дыбысының үстінде тыныс шуларының естілмеуі), организмнің ракке байланысты улану белгілері, науқас адамның еркек болып, жасының 50-ден жоғары болуы, ауру адамның көп жыл бойы темекі шегетіні өкпе рагі жөнінде күдік тудыруы керек. Өкпе рагінің диагнозын қоюда рентгенологиялық тексерулер (рентгенография, бронхография, томография), бронхоскопия және қақырықты цитологиялық тексеру маңызды рөль атқарады.
Созылмалы пневмонияны түйінді өкпе туберкулезіненажырата білу көбіне қиындық тудырады. Өкпе туберкулезінің диагнозын қақырық пен бронх шайындысында туберкулез микобактериясын бірнеше рет және мұқият зерттеудің нәтижесіне, комплексті туберкулинодиагностикаға (Манту сынамасы, күдікті жағдайда – стационарлық жағдайда Кох сынамасын іске асыру, қандағы туберкулезге қарсы түзілген антидене титрін серологиялық тексеру), рентгенологиялық және бронхологиялық тексерулердің нәтижесіне қарап қояды. Бронхографиялық тексергенде созылмалы пневмонияда бронх бұтасының деформациясы (бронх тарамдарының бір-біріне жақындауы, олардың контурларының тегіс емес және тісшеленіп көрінуі) көрінеді және зақымданған аймақта бронхоэктаздар болады; бұған керісінше туберкулезде зақымданған жерде бронх тегіс емес тарылған,кей жерлерде бронх қуысы толық бітелген,бронхоэктаздар болмайды.
Кей жағдайда маңызды диагностикалық рөльді бронхоскопияатқарады. Ол спецификалық эндобронхитжәнебронх-лимфа түйіні жыланкөз тесіктерінанықтауға көмектеседі. Екшеу-диагностикалық тәсіл ретінде тест-терапияқолданылады: туберкуло-статикалық әсері жоқ антибактериялық препараттармен (пенициллин, тетрациклин, эритромицин) ем курсін өткізу керек. Бұл дәрілерге бронх дренажын қалпына келтіретін не оны жақсартатын дәрілерді 10-14 күн қосып бергеннен кейін жақсы нәтиже болса, онда аурудың диагнозы созылмалы пневмония болуы ықтимал.
Созылмалы пневмонияның бронхоэктазды түрін бронхоэктазия ауруынанажырата білу де белгілі қиындықтар тудырады. Бронхоэктазия ауруының жедел пневмониямен байланысы болмайды, ауру көбіне балалық шақтан басталады. Бронхоэктазия ауруының қайталап өршігенінде қақырық анағұрлым көбейеді, ал созылмалы пневмонияда қақырық көп болмайды.
Бронхоэктазия ауруындағы өкпенің активті қабынуының клиникалық-рентгенологиялық белгілері созылмалы пневмонияға қарағанда солғындау болып келеді.
Созылмалы пневмонияны ұзарған пневмонияданайыру үшін аурудың ұзақтық мерзімінен гөрі клиникалық және рентгенологиялық бақылаудың нәтижесін ескерген жөн. Оң нәтижелі клиникалық-рентгенологиялық өзгерістердің болмауы және ошақты пневмосклероз бен жергілікті деформациялы бронхиттің қалыптасуы, қабыну процесінің өкпенің бір аймағында қайталай беруі созылмалы пневмонияға тән.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 174; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!