Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу 6 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 118Следующая ⇒

Инфекцияға тәуелді вариант. Аурудың басының немесе оның қайталауының бронхтардың және мұрын-жұтқыншақ аймағының жедел инфекция ауруымен немесе созылмалы инфекция ауруының қайталауымен байланысы болады. Осы аурулардың белгілері табылады. Бұл науқастарда тұншықпа ұстамасы жеңілдеу болады, ұзаққа созылады, b-адреномиметиктер әлсіз көмектеседі.

Аспириндік ТТ-сы. Симптомдардың триадасы болады: тұншықпа ұстамасы, қайталамалы полипозды риносинусит және ацетилсалицил қышқылын және оған әсері жағынан жақын дәрілерді (анальгин, бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар) көтере алмаушылық. Тұншықпа ұстамасы тамаққа құрамында өсімдіктік салицилаттар бар тағамдарды (алма, өрік, таңқурай, қарлыған, бүлдірген және басқалары) қолданғанда да пайда болады. Диагнозын қою мақсатында мамандандырылған бөлімшелерде ацетилсалицил қышқылын қолданып түрткі сынама қойылады.

Күш түсу тұншықпасы. Жас адамдарда кездеседі. Тұншықпа тез жүрген кезде, жүгіріс кезінде, күлген кезде көрініс береді. Диагноз қою критериі - тұншықпа ұстамасын денеге күш түсіру арқылы тудыру. Ұстама күш түскеннен 10 минут кейін пайда болады. Күш түсу ұстамасы таза күйінде сирек кездеседі, көбіне аурудың басқа варианттарымен қоса кездеседі.

Дисгормональдық (гормонға тәуелділік) варианты. Аурудың бұл вариантында науқас глюкокортикостероидтарды қабылдауға тәуелді болады. Кушингоидизм белгілері (АГ, гастродуоденальдық жара, остеопороз, стриялар, толған айға ұқсас бет және басқалары) анықталады. Гормонға тәуелдік глюкокортикоидтық жетіспеушілік (бүйрек безінің жетіспеу-шілігі, бүйрек безі емес жетіспеушілік) және кортикоидтарға төзімділік салдарынан қалыптасуы мүмкін. ТТ-ың гормонға тәуелді варианттарының диагнозы қою үшін: 11-ОКС және/немесе кортизолдың қан плазмасындағы жиынтық деңгейін, 17-ОКС және кетостероидтардың несептегі деңгейін, кортикостероидтардың тәуліктік клиренсін анықтау керек: дексаметозон тестісін қою керек.

ТТ-ң дизовариальдық вариантының диагнозын аурудың қайталауы етеккір циклының белгілі бір фазасына, көбіне етеккір келер кезеңнің алдында болатынына қарап және ауру белгілеріне қоса етеккір алды симптомдардың (бас сақинасы, қөңіл-күйдің өзгеруі, бет пен аяқ-қолдың іспектенуі) болатынына қарап қояды. Ауру ауыр дамуымен және жағымсыз болжаммен сипатталады.

Адренергиялық дисбаланс аурудың даму барысының тереңдей түсуімен және тұншықпа ұстамасының адреномиметиктерді еккеннен кейін немесе ингаляция жасағаннан кейін туындауымен сипатталады. Себептеріне адреномиметиктер дозасының асып кетуі, тыныс мүшелерінің жедел вирустық немесе бактериялық инфекциясы жатады. b-адреномиметик-тер қолданып орындалған сынамада бронходилататор ингаляциясына жауап реакция азайған немесе парадоксальды реакция (b-адреномиметик ингаляциясынан кейін обструкцияның 20% жоғары тереңдей түсуі ) байқалады.

Холинергиялық вариант вегетативтік нерв жүйесінің парасимпатикалық бөлімінің белсенділігінің артуына байланысты көрініс береді, көбіне жасы егде адамдарда кездеседі. Жетекші белгісі – күш түскенде және тыныш күйде болатын ентігу. Одан басқа көлемді және көпіршікті қақырық бөлу және ваготонияның басқа белгілерінің (тершеңдік, алақан-ның тершеңдігі, синустық брадикардия, артериялық гипотония) болуымен сипатталады. Ұстама М-холиноблокаторлар көмегімен жеңіл тоқтайды. Қанда холинэстераза белсенділігі-нің төмендегені және ацетилхолин деңгейінің өскені анықталады.

ТТ-ң нервті-психикалық вариантының диагнозын нервті-психикалық факторлардың тұншықпа белгілерінің пайда болуына түрткі болуына және олардың осы белгілердің тұрақтауына әсерін тигізгеніне қарап қояды. ТТ-ң бұл варианты науқас адамның қоршаған орта жағдайына бейімделуінің бір ерекше түрі болып табылады. Бұл жағдайда ТТ-ң симптомдары кейбір тұрмыс мәселелерін шешу үшін қолданылады.

ТТ-ң 4 нервті–психикалық вариантын ажыратады:

- неврастениялық варианты науқас адамның өзін-өзі кемітебағалаумен, өзіне қатал талап қоюымен, өзінің дәрменсіздігін мойындау сезімімен сипатталады. Осы жағдайлардан қорғанудың жолы ТТ-ң ұстамасы болып табылады;

- истерияға ұқсас вариантта науқас адамның микроәлеуметтік ортадағы (отбасы, өндіріс ұжымы және басқалар) жоғарғы орындағы адамдармен аралас болуға тырысуынан туындайды. Мұндай жағдайда науқас өз ынтасына ұстама көмегімен «қол жеткізуге» тырысады.

- ТТ-ң психоастениялық вариантында науқас адам шамадан тыс мазасыз, үрей билеген, қоршаған ортаға тәуелді және өздігінен шешім қабылдауға қабілеттсіз болып келеді. Тұншықпа ұстамасы бұл адамдарды өздігінен шешім қабылдау жауапкершілігінен «кұтқарады».

- шунтты вариант отбасы мүшелерінің арасындағы қайшылықты тұншықпа ұстамасы көмегімен шешу үшін, науқас адамның айналасындағылардың өзіне көңілін аудару үшін және олардың қамқорлықпен қарауына ұстаманың көмегімен қол жеткізуге қажет болғанда туындайды.

Нервті-психикалық варианттың диагнозы анамнез мәліметтеріне және науқас адамның арнайы сұрақтарға жауап беріп, анкета толтыруымен орындалатын тестілердің мәлімет-теріне қарап қойылады.

ТТ-ң аутоиммундық варианты науқас адамда өкпе тінінің антигендеріне сенсибилизация қалыптасқанда бой көрсетеді, сирек кездеседі (барлық жағдайдың 0,5-1%), аурудың ауыр үздіксіз дамуымен, науқас адамда гормонға тәуелділік қалыптасуымен, өкпе тініне қарсы антиденелердің табылуымен, АИК концентрацияның көбеюімен және қан сарысуындағы қышқылды фосфатаза белсенділігінің артуымен сипатталады.

Даму барысы. Ауырлық дәрежесіне қарай ТТ-ң 4 сатысын ажыратады (“Класси-фикациясын” қараңыз). Кей авторлар ТТ дамуының 3 сатысын ажыратады, алдағы келтірілген классификациядағы аурудың алғашқы екі сатысы қосылып, аурудың жеңіл сатысы, қалған екі саты (ІІІ-ІV сатылары) сәйкестелгеніне қарай орташа ауыртпалықты саты және ауыр сатысы болып бөлінеді. Тыныс тұншықпасының ауырлық дәрежесін анықтаудың маңызы – емді осы ауырлық дәрежесіне қарап іске асырады.

Асқынулары. ТТ-ң асқынуларына тұншықпа күй, пневмоторакс, пневмомедиастенум, беттолепсия және жедел өкпе-текті жүрек жатады (“Классификациясын” қараңыз). Осы асқынулардың ішінде ең жиі кездесетіні – тұншықпа күй.

Тұншықпа күй (астмалық статус) – науқас адамда бұрын болмаған тұншығу ұстамасының өте ауыр түрі және аурудың бұрын қолданылып жүрген бронхолитиктер әсеріне көнбейтін ауыр өршуі (қайталануы).

Тұншықпа күй дамуының себептері:

Тұрақты медициналық көмек алу мүмкіншілігінің жоқтығы.
Симпатомиметиктер мен кортикостероидтарды ешқандай бақылаусыз қабылдау; ұзақ уақыт алып жүрген гормондық препараттарды қабылдауды қүрт тоқтату.
Науқас адамның көтере алмайтын дәрілерді (ҚҚБП, антибиотиктер т.б.) қабылдауы.
Себеп аллергендердің (шаң, тамақ аллергендері) және бейспецификалық факторлар-дың (денеге күш түсу, салқын ауа) төтенше әсер етуі.
Нервті-психикалық стресс.
Бронх-өкпе мүшелерінің созылмалы қабыну ауруларының қайталауы немесе олардың жедел қабынуы.

Тұншықпа күйдің екі вариантын ажыратады:

Анафилаксиялық вариант – лезде болатын аллергиялық реакция түрінде, әр түрлі экзогендік әсерлер тудыратын бронхоспазм нәтижесінде бой көрсетеді.

Метаболизмдік вариант: аллергиялық реакциялардың (тұншықпаның қайталауын тудыратын) нәтижесінде пайда болатын метаболиттердің және науқас адамның шамадан тыс қабылдаған бронхолитиктердің метаболиттерінің организмде біртіндеп жиналғанынан туындайды.

Анафилаксиялық тұншықпа күйде бронх обструкциясы өте тез дамиды, кейде бронх тарамдарын лезде түгел қамтиды.

Метаболиздік тұншықпа күйдің 3 сатысы болады.

І сатысы – симпатомиметиктерге резистенттік (төзімділік) сатысы. Селективті b-адреномиметиктерге көнбейтін немесе олардың әсерінен ауырлай түсетін үдемелі тұншықпа көрініс беруімен сипатталады. Қақырық бөлу нашарлайды. Науқасты тексеріп қараған кезде тыныс тұншықпасының ұстамасындағыдай симптоматика болады, тек одан айырмашылығы ол бронхоспазмолитиктер әсеріне көнбейді. Тахикардия, жиі қан қысымының көтерілуі байқалады. Орташа дәрежелі артериялық гипоксемия (рО₂ с.б. 60-70 мм), нормо- немесе гипокапния (рО₂ < с.б. 35 мм) анықталады.

ІІ сатысы – мылқау (дыбыссыз) өкпе сатысы, науқас адамның ауыр күйімен сипатталады. Тері жамылғысы қуқыл-сұрғылт түсті, ауыр ентігу байқалады. Тыныс тайыз және жиілеген. Бронхтардың толық обтурациясының нәтижесінде өкпенің желденбейтін бөліктері пайда болады, тыңдаған кезде бұл бөліктердің үстінде тыныс шулары естілмейді – «мылқау өкпе» анықталады. Пульс жиілеген, толықтығы азайған, аритмия, артериялық қан қысымы төмендеген. Науқастың селқос күйі қозу күйімен алмасып тұрады. Ауыр гипоксемия (рО₂ с.б 50-60 мм), үдемелі гиперкапния (рСО₂ с.б. 50-70 мм), ацидоз анықталады. Ацидоз және аллергиялық реакциялардың әр түрлі медиаторларының әсерінен тамырішілік қан ұю дамиды. Тездетіп және күш салып тыныс алудың және малшынып терлеудің салдарынан организм сұйықтық жоғалтып, гиповолемия бой көрсетеді.

ІІІ сатысы – гиперкапниялық ацидоздық кома сатысы, артериялық гипоксияның, гиперкапнияның және ацидоздың нәтижесінде дамиды. Науқас адамда алғашында дезориентация (бағыттан адасу) және санасының күңгірттенуі болады. Кейін науқас санасынан айырылады. Церебральдық және неврологиялық бұзылыстар пайда болады. Тахипноэ, ауыр цианоз, жиі коллапс болады. Өте ауыр гипоксемия (рО₂ с.б. 40-50 мм), өте айқын гиперкапния (рСО₂ с.б. 80-90 мм) анықталады. Тұншықпа күй шыңына жеткен кезде болатын өлім жиілігі 5-20% құрайды.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Тыныс тұншықпасының диагнозын қою критерийлері негізгі және қосымша критерийлер болып екіге бөлінеді.

Негізгі критерийлерге жататындары:

Тұншықпа ұстамасы және олардың баламасы (эквиваленті).
Қайтымды обструкцияның болуы (сыртқы тынысты зерттеу мәліметтері).
Бронхоспастикалық немесе бронх обструкциясы синдромы болатын аурулардың болмауы.
Қан мен қақырықта эозинофильдердің болуы.

Қосымша критерийлерге жататындар:

1. Клиникалық-аллергиялық анамнез.

2. Иммунологиялық зерттеулердің нәтижелері:

а) қан сарысуында Ig E анықтау;

б) тері сынамалары;

в) түрткі тестілер.

Тыныс тұншықпасын клиникасында бронхоспастикалық немесе бронх обструкциясы синдромы болатын аурулардан ажырата білу (екшеп алу) керек. Клиникасында аталған синдром болатын ауру өте көп. Күнделікті практикалық жұмыста басқаларына қарағанда жиірек кездесетіндері жүрек тұншықпасы, созылмалы обструкциялы бронхит, Квинке ісігі, басты тыныс жолдарының обструкциясы, кеңірдекке бөгде дененің енуі (аспирациясы), карциноидтық ісік, Чердж-Стросс синдромы, Да Коста гипервентиляциялық синдромы.

Жүрек тұншықпасы. Жүрек ауруларының (ЖИА, гипертония ауруы, митральдық стеноз, қолқа қақпақтарының ақаулары, симптоматикалық артериялық гипертониялар нәтижесінде дамиды. Тұншықпа аралас сипатты болады, дистанциялық құрғақ сырылдар болмайды, аускультация кезінде құрғақ сырылдармен бірге ылғалды сырылдар да естіледі (көбіне өкпенің төменгі жағында), пульс көбіне ырғақсыз, жүрек ауруларының белгілері (аускультациялық т.б.) болады, нитроглицерин жақсы көмектеседі, бета-адреномиметиктер мен теофедрин тиімді емес.

Созылмалы обструкциялы бронхит.Россияның ұлттық консенсусы қабылдаған (1995 ж) созылмалы обструкциялы бронхит (СОБ) пен ТТ-ң екшеу диагнозын қою критерийлері 2-кестеде келтірілген.

2-кесте

СОБ пен ТТ-ң екшеу-диагнозын қою критерийлері

Белгілері	СОБ	ТТ
Аллергия Жөтел Ентігу ТСТ₁ тәулік ішіндегі өзгерісі Бронх обструкциясының қайтымдылығы Қан мен қақырықта эозино-фильдердің болуы	Тән емес Тұрақты, күштілігі әр түрлі Тұрақты, онша ауытқу бермейді 10% аз Болмайды Болмайды	Тән Көбіне ұстама түрінде Экспираторлы ентігу ұстамасы 10% көп Болады Болады

Квинке ісігі. Тұншығу көмей ісінгенде болады. ТТ-нан өзгешелігі дауыстың қарлығуы, «үрген ит» дыбысты жөтел, инспираторлы, кейін аралас сипатты ентігудің болатыны. Тыныс шулы, стридарозды болып келеді, ысылдаған тыныс болмайды. Өкпеде құрғақ сырыл болмайды, олар ісіну кеңірдек пен бронхтарға тараған кезде пайда болады. Ерін үстінде, қабақ үстінде, ұма үстінде, ауыз қуысының кілегей қабағында тығыз, ақшыл, қышымайтын ісік пайда болады; көбіне есекжеммен қоса кездеседі.

Басты тыныс жолдарының обструкциясы.Себептері – трахея-бронх дискинезиясы, төсарты жемсау, қолқаның кеуде бөлігінің аневризмасы, көкірекаралығының лимфа түйіндерінің зақымдануы. Жалпы белгілері: дауыстың қырылдауы, инспираторлы ентігу, стридарозды тыныс, қатты жөтел, мойынның ісінуі және мойын веналарының ісінуі, бронхолитикалық дәрілердің тиімсіздігі.

Трахея-бронх дискинезиясы трахеяның жарғақты (мембраналық) бөлігінің серпімділігі мен ширақтылығы (тонусы) өзгергенде пайда болады, ол бірінші ретті (жедел респираторлық инфекциядан, туберкулезден кейін) және екінші ретті (өкпенің бейспецификалық созылмалы ауруларымен, өкпе эмфиземасымен ауыратын адамдарда) болып келеді. Негізгі симптомдары: «үрген ит, маңыраған қой» дауысына ұқсас жөтел, экспираторлық ентігу, тұншығу ұстамасы. Тұншықпа ұстамасы көбіне күш түскенде, жатқан күйде, кейде тамақ ішкен кезде (тамақ жұтындысының кеңірдектің жарғақты бөлігін қысуы) болады. Жөтел дене қалпын өзгерткенде күшейе түседі, жөтел күшейе келе естен тануды және құсуды тудырады. Дисфагия кездеседі, тамақта бөгде дене тұрған сезім болады. ТТ-нан өзгешелігі - өкпенің төменгі бөлігінде құрғақ сырылдар болмайды. Оң жақты қия қалпында жасалған трахеяның рентгенографиясында трахеяның вентральды-дорзальды (алғы-артқы) мөлшері өте кішірейген, сыртқа тыныстау және жөтел кезінде басты бронхтар да кішірейген, олардың қабырғалары толық қабысқан. Спирографияда – тездетіп сыртқа тыныстау қисығында кертіктер болады. Диагнозын қоюдың негізгі әдісі - трахеобронхоскопия, трахеяның жарғақты қабырғасы оның қуысын жарты ай тәрізді тарылтып тұрады.

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 187; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!