Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу 5 страница
Ауырлата түсетін факторлар индукторлар әсер еткен тыныс тұншықпасы-ның даму мүмкіншілігін күшейтеді.
Триггерлер – процесті қозғап жіберетін факторлар, олар өздігінен ТТ-ын тудырмайды, ал ТТ бар болса, оның қайталауын тудырады, иммунологиялық және иммунологиялық емес механизмдер арқылы тыныс жолдарының жедел обструкциясының туындауына түрткі болады.
Тыныс тұншықпасы патогенезінің негізі – иммундық (аллергиялық) және иммундық емес реакциялардың нәтижесі ретінде бронхтар қабырғасының жайылмалы қабынуы.
Аллергиялық реакциялардың ішіндегі ең маңыздысы - бірінші типті (реагендік немесе Jg E – ортақтасқан) реакция. Тағамдық және дәрілік аллергияның патогенезіне аллергиялық реакцияның үшінші типі (иммунокомплексті реакция) араласуы мүмкін.
Иммундық емес зақымдаушы реакциялар мес клеткаларының бейспецификалық белсенділігін тудыруға қабілетті әртүрлі факторлардың әсерінен бой көрсетеді. Мұндай факторларға салқын ауа, қабынуға қарсы бейстероидтық дәрілер және басқалары жатады.
Иммундық та, иммундық емес те реакцияның нәтижесінде қабынудың бірінші ретті клеткаларынан (мес клеткалары, эпителий клеткалары, макрофагтар) және екінші ретті клеткаларынан (эозинофильдер, нейтрофильдер, макрофагтар және тромбоциттер) қабыну медиаторлары (гистамин, простагландиндер, лейкотриендер, серотонин және басқалары) бөлінеді. Қабыну клеткалары мен олардың медиаторлары бронх қабырғасының қабынуын тудырады. Бронх қабырғасында пайда болған ерекше қабыну процесі бронхтардың гиперреактивтілігі мен бронх обструкциясын тудырады.
|
|
|
Қабыну нәтижесінде қалыптасатын гиперреактивтілік бронх бұтасының үстеме жауабы болып табылады, оның нәтижесінде әр түрлі эндогендік және экзогендік түрткілердің әсеріне жауап ретінде бронхтар өте жеңіл және өте күшті жиырылатын болады. Аталған түрткілерге жататындар: ацетилхолин, метахолин, гистамин, денеге түсетін күш, салқын ауа, химиялық заттар және басқалар.
Қабыну процесі бронх обструкциясының 4 типін қалыптастырады: жедел, жеделше (қатқыл), созылмалы және қайтымсыз. Обструкцияның жедел типі әр түрлі түрткіге (аллергендер, денеге түсетін күш, салқын ауа, булар, химикаттар, жылау, күлу және басқалары) болатын бронхтық гиперреактивтілігінің нәтижесінде пайда болады. Жедел типті обструкцияны бронхоспазм тудырады және оны қысқа әсерлі b2 – агонистер көмегі-мен тоқтатуға болады. Обстукцияның жеделше түрі бронхтың кілегей қабығының ісінгені-нен пайда болады, оның бронхоспазммен қоса кездесуі мүмкін, аллергенмен жанасқаннан 6-24 сағат кейін дамиды және кеш тұншықпа реакциясына жатады. Ең тиімді емі – глюкокортикоидтармен емдеу. Обструкцияның созылмалы түрі ұсақ бронхтардың тұтқұр қақырықпен бітелуінен туындайды. Емге тез көнбейді, оның бетін қайыру үшін бірнеше апта қажет. Обструкцияның қайтымсыз түрі бронх қабырғасы склерозданғанда пайда болады, қабынуға қарсы ем шамалы көмектеседі, көбіне стериодтық төзімділік қалыптасады.
|
|
|
Бронхтардың гиперреактивтілігі мен бронх обструкциясы клиникалық бронх обструкциясы синдромын тудырады. Бұл синдромның басты белгілері – тыныс алудағы қолайсыздық (дискомфорт), экспираторлы ентігу, тұншықпа ұстамасы, сыртқы тыныс-таудың ұзаруы, сыртқа тыныстау кезінде басым естілетін ысқырықты сырылдар.
|
|
|
Патоморфологиясы. Бронх ішінде кілегейлі тығындар болатындықтан альвеолалар басылмайды, сондықтан өкпелер қампиып үлкейген, кеуде қуысын толық толтырып тұрады, өкпе массасы қалыпты күйде. Қою тұтқыр қақырық көп болады. Тұншықпа күйі (астматикалық статус) шегіне жеткен кезде орташа және ұсақ бронхтар тұтқыр қақырық тығынымен бітеледі, ол тығынның құрамына кілегейдің, сарысулық протеиннің, қабыну клеткаларының, сылынған эпителий клеткаларының қоспасы кіреді. Бронх бұтасының бойында төсеніш мембрана қалыңдағаны, бронх қабырғасының салалы бұлшық етінің гипертрофиясы, кілегей қабығы асты қабат бездерінің (бокал тәрізді клеткалардың) гиперплазиясы, бронх қабырғасының эозинофильдерден, мес клеткаларынан және лимфоциттерден тұратын инфильтрациясы, субэпителиальды фиброз анықталады.
Классификациясы. ДДҰ (1992 ж) тыныс тұншықпасының төмендегідей классифика-циясын бекітті (ХАК-10):
J.45. Тыныс тұншықпасы.
J.45.0. Аллергия басым тұншықпа, оның құрамы:
|
|
|
Аллергиялық бронхит
Аллергиялық ринит пен тұншықпа
Атопиялық тұншықпа
Экзогендік аллергиялық тұншықпа
Пішендік қызба
J.45.1. Аллергиялық емес тұншықпа
Идиосинкразиялық тұншықпа
Эндогендік аллергиялық емес тұншықпа
J.45.8. Аралас тұншықпа
J.45.9. Анықталмаған тұншықпа
Тұншықпалы бронхит
Кеш пайда болған тұншықпа
J.46. Тұншықпа күйі (астмалық статус)
Жедел ауыр тұншықпа
Келтірілген классификация клиникада қолдануға қолайсыз, онда ең тиімді ем қолдануға қажет аурудың жеке ерекшеліктері еске алынған. Россия пульмонологтарының 4-ші ұлттық конгресінің ұсынысын және ДДҰ ұсынған ауру ауырытпалығының классификациясын ескере отырып, кей авторлар практикалық жұмыста төмендегідей классификацияны қолдануды ұсынады:
1. Тыныс тұншықпасының түрі:
1.1. Экзогендік ТТ (аллергиялық, атопиялық, инфекциялы-аллергиялық, иммунологиялық).
1.2. Эндогендік ТТ (аллергиялық емес, атопиялық емес, инфекциялы-аллергиялық емес, иммунологиялық емес).
2. Даму барысының ауырлығы (сатылары):
І сатысы – кезекпелі ұстама: белгілері апта ішінде бір реттен сирек кездеседі, аурудың қайталау мерзімі қысқа (бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін); түнгі белгілері айына 2 рет немесе одан да сирек, қайталау аралықтарында аурудың белгілері болмайды, өкпенің қызметі қалыпты күйде, ТСТ1 (СТЖ) ≥ 80 % тиісті мөлшердің, тәулік ішіндегі тербелісі 20%.
ІІ сатысы – жеңіл тұрақты тұншықпа: ауру белгілері аптасына 1 рет немесе одан жиі, бірақ күнге 1 реттен сирек кездеседі, аурудың қайталауы науқас адамның белсенділігі мен ұйқысын бұзады; түнгі белгілер айына 2 реттен жиі кездеседі; ТСТ1, (СТЖ) ≥ 80% тиісті мөлшердің, тәулік ішіндегі тербелісі < 20-30%.
ІІІ сатысы – орташа ауыртпалықты тұрақты тұншықпа: ауру белгілері күнде кездеседі, аурудың қайталауы науқастың белсенділігі мен ұйқысын бұзады; түнгі белгілер 1 реттен жиі кездеседі; күнде қысқа әсерлі b2-агонист препаттарын қабылдау керек; ТСТ1 (СТЖ) тиісті мөлшердің 60%-нен - 80%-не дейін, тәуліктік тербелісі >30%.
ІV сатысы – ауыр тұрақты тұншықпа: белгілері тұрақты, жиі қайталайды, түнгі белгілер жиі болады, дене қызметі шектелген. ТСТ1 (СТЖ) тиісті мөлшері ≤ 60%, тәуліктік тербелісі >30%.
1.ТТ-ң даму фазалары:
Қайталау фазасы
Тұрақсыз реакция фазасы
Тұрақты реакция фазасы – аурудың белгілері: кем дегенде 2 жыл бойы болмайды.
Асқынулары:
Тұншықпа күйі
Спонтанды пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Беттолепсия (жөтел ұстамасы кезінде болатын мидың өткінші гипоксемиясына байланысты қысқа мерзімді естен тану)
Қазіргі кезде ТТ-ң көрсетілгендерден басқа төмендегідей клиникалық түрлерін ажыратады: атопиялық ТТ, инфекциялық ТТ, аспириндік ТТ, күш түсу ТТ, кәсіби ТТ. Аурудың әр түрлі варианты бір адамда қоса кездесуі мүмкін.
Клиникасы. Тыныс тұншықпасының басты клиникалық белгісі қайтымды обстукцияның (бронхоспазм, бронх қабырғасының кілегей қабығының ісінуі және бронх кілегейінің гиперсекрециясы) салдарынан туындайтын тұншықпа ұстамасы. Тұншықпа ұстамасының даму барысында жаршылар кезеңін, тұншықпа кезеңін және қайта даму кезеңін ажыратады.
Жаршылар кезеңі кезінде түшкіру, мұрыннан су ағу, ұстама тәрізді жөтел, қақырықтың қиын бөлінуі, жалпы қозу күйі, салқын тер бөлу байқалады. Жаршылар кезеңі бірнеше секундтан бірнеше күнге созылады, бұл кезеннің болмауы да мүмкін. Тұншықпа ұстамасы ұстамалы ентігу және тынысты сыртқа шығарудың қиындауымен сипатталады.
Тұншықпа күйіне қоса кеудені қысу сезімі, тынысты сыртқа қиналып шығару, жөтел, ысылдап дем алу болады. Қақырық қиын бөлінеді, ысылдаған тыныс алыстан естіледі.
Науқас адам төсекте ортопноэ қалпында болады: ауру адам қолдарын тіреп, алға қарай еңкейіп отырады, ауру адамның иықтары аздап көтерілген және орталыққа қарай құрысқан, ауру адам қолдарына асылып тұрған сияқты болып көрінеді. Науқастың жалпы күйі ауыр. Беті қуқыл тартқан, ісінген, бетті салқын тер басқан, жайылмалы цианоз көрінеді. Адам жүзінде үрей болады.
Науқастың кеуде торы демді барынша ішке алған сияқты күйде болады. Тыныс алуға көмекші тыныс бұлшық еттері қатысады. Көбіне тыныс баяулаған, тахипноэ де болу мүмкін.
Ұстама шегіне жеткен кезде кеуде үстінде перкуссиялық қорап дыбысы немесе қорап дыбысының реңі бар өкпе дыбысы анықталады. Өкпелердің шектері жоғары және төмен қарай кеңіген, өкпенің төменгі шетінің экскурсиясы шектелген. Аускультация кезінде ұзарған сыртқа тыныстау, тыныс алудың екі фазасында да, көбіне сыртқа тыныстау фазасында құрғақ, ысылдаған сырылдар естіледі.
Жүрек – тамыр жүйесі жағынан жүректің абсолютті және шартты тұйық дыбысының ауданы азайған (өкпенің қампаюы), өкпенің қампаюы мен сырылдардың салдарынан жүрек тондары айқын естілмейді, өкпе артериясының үстінде ІІ тонның акценті, систолалық артериялық қан қысымының төмендегені анықталады.
Ұстаманың кері даму кезеңі түссіз, шыны түріне ұқсас қақырық бөлінуінен, ұстамалы ентігудің азаюынан басталады және аурудың барлық белгілері біртіндеп жойылып кетеді.
Қосымша тексерулер: аурудың ауырлық дәрежесін анықтау және жасалған емнің нәтижесіне баға беру үшін төмендегідей тексерулер жүргізіледі:
1) сыртқы тыныс қызметін зерттеу
2) қан мен қақырықтың жалпы клиникалық анализі
3) иммунологиялық зерттеулер
4) рентгенологиялық тексеру
5) бронхоскопия
6) ЭКГ
Сыртқы тыныс қызметін зерттегенде (спирография, пневмотахография, пик-флоуметрия), тыныс тұншықпасында сыртқы тыныс функциясының обструктивті өзгергені анықталады: бронх өткізгіштігін сипаттайтын көрсеткіштер мөлшерінің азаюы. ТСТ1 азаяды және Тиффно индексі оның тиісті мөлшерінің 75%-нан төмен болады. Бұл көрсеткіштерден басқа ТТ-да өкпенің қалдық көлемінің (ӨҚК) және функциональдық қалдық сиымдылықтың (ФҚС) көбейгені және трахея – бронх дискинезиясының белгілері – спирограмманың құлдилама тізесінің жоғарғы бөлігінде кертіктер болуы (Колбет-Висс симптомы) анықталады.
Пневмотахография бронх өткізгіштігінің бұзылу деңгейін анықтауға мүмкіндік береді. ТТ-да шеткі обструкция болады, яғни сыртқы тыныстаудың ең жоғарғы жылдамдығы ТӨТС-ң 50-75% деңгейінде (СТМ 50-75%) анықталады.
ТТ-диагнозын қою, оның ауырлық дәрежесін анықтау үшін және қолданылған емнің тиімділігін бағалау үшін бронх өткізгіштігі көрсеткіштерінің тәулік ішіндегі тербелісін және олардың қайтымдылығын анықтау керек. Бұл өзгерістерді ТСТ1 СТЖ (сыртқы тыныстаудың ең максимальды жылдамдығы) мөлшеріне қарап бағалауға болады. Соңғы көрсеткішті пик-флоуметр аппаратының көмегімен анықтайды.
Сау адамдарда бронх өткізгіштігі көрсеткіштерінің тәулік ішіндегі тербелістері 20%-дан аспауы керек, ал ТТ-ға болатын тербелістер 20%-дан жоғары болады.
Бронх обструкциясының қайтымдылығын ингаляциялық бронходилататорлар (сальбу-тамол, тербуталин, ипратропиум бромиды) қолданған сынамалар көмегімен анықтайды. Бронходилататор ингаляциясынан кейін бронх өткізгіштігінің көрсеткіштері сынама басындағы мөлшермен салыстырғанда кем дегенде 15%-ға артса, ол бронх обструкциясы-ның қайтымды екенін көрсетеді, яғни бронх өткізгіштігінің бұзылуында бронхоспазмның басым мағынасы бар екенін көрсетеді.
Әр түрлі факторлардың (денеге күш түсу, салқын ауа, тітіркендіретін газдар, шаңдар, ацетилхолин және басқалары), әсерінен болатын ТСТ1 және СТЖ өзгерістерін (динамикасын) анықтау тәсілімен ТТ-да болатын бронх гиперреактивтілігінің диагнозын қоюға болады.
ТТ-да қанның жалпы клиникалық анализінде эозинофилия болуы мүмкін (барлық кезде емес).
Қақырықта эозинофилдің көп мөлшері, Шарко-Лейден кристалдары және Куршман спиральдары табылады.
ТТ-да қолданылатын иммунологиялық зерттеулерге Jg E анықтау, тері-аллергия сынамасын қою және түрткі аллергиялық тесті қою жатады.
Jg E радиоиммуносорбенттік тестінің көмегімен анықтайды. Сау адамдағы Jg E мөлшері 100хБ/мл деңгейіне дейінгі мөлшерде. ТТ-мен ауыратын адамдарда Jg E көбеюі ауру дамуының атопиялық генезін көрсетеді.
Тері-аллергиялық сынамалар (аппликациялық, скарификациялық және аллергенді тері ішіне егу сынамалары) ауру себебі болуы мүмкін деген аллергендермен аурудың саябыр кезінде (ремиссия) қойылады. Аллергиялық реакцияның айқындық дәрежесін 0 мен 4+ аралығындағы баллмен өлшейді. Ол әдетте тиісті аллерген тудырған клиникалық симптоматикаға сәйкес болып келеді.
Түрткі тестілер (ингаляциялық, назальдық) мүмкін аллергендермен аурудың саябыр кезінде арнайы мамандандырылған стационар жағдайында үлкен сақтықпен іске асырылады, себебі бұл тестілер тыныс тұншықпасының ауыр ұстамасын тудырулары мүмкін .
Рентгенологиялық тексерулер. Ауыр қайталауларда және тұншықпа күйде өкпелердің ауамен үстем толу белгілері (өкпе қимылының шектелуі, диафрагма күмбезінің төмен тұруы және жадағайлануы, өкпе алаңдары ұзындығының өсуі, ретростернальдық және ретрокар-диальдық кеңістіктердің кеңуі, жүректің тік қалпы және басқалар) және өкпенің қосалқы ауруларының белгілері болады.
Бронхоскопия бронх обстуркциясы синдромының басқа себептерін жоққа шығару үшін қолданылады.
ЭКГ. Өкпе-текті жүрек (жедел немесе созылмалы) синдромы қалыптасқанда оң жақ қарынша мен оң жақ жүрекшенің гипертрофия белгілері, оларға күш түсу белгілері және Гис будасының оң жақ сабағы бойында өткізгіштіктің бұзылу белгілері табылады.
ТТ-ң клиникалық варианттары. ТТ-ң төмендегідей клиникалық варианттарын ажыратады:
Атопиялық вариант ауру адамдардың инфекциялық емес аллергендер әсерінен сенсибилизациялануынан туындайды. Бұл вариантқа аллерген болуы, аурудың аллергенмен жанасқанынан кейін қайталауы, аллергологиялық қабынудың қөптеген белгілерінің болуы, мұрын, көз, тыныс жолдарының кілегей қабығының, сонымен қатар терінің зақымдануы тән. Оң мәнді тері сынамалары, оң мәнді түрткі сынамалар, қанда Jg E деңгейінің көтерілгені табылады. Қанда эозинофилия, қақырықта Куршман спиральдары (кілегей элементері), Шарко–Лейден кристалдары (эозинофильдер ыдырауының өнімдері), эозинофильдердің көп мөлшері анықталады.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 201; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!