Поражения СОПР при скарлатине. Этиология, клиника, диф диагностика, лечение.
Обоснование и способы проведения заапекальной терапии периодонтитов.
Лечение хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита
Данные клинические формы периодонтита характеризуются наиболее выраженными деструктивными изменениями периодонта, ростом грануляционной ткани в околоверхушечных очагах хронического воспаления. При механической обработке канала производят раскрытие и щадящее расширение анатомического верхушечного отверстия корня.
При лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтита показана заапикальная терапия — введение в периапикальные ткани лекарственных препаратов, стимулирующих регенерацию очагов деструкции периодонта. Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку канала, исключающую выведение за, пределы корня инфицированного содержимого и микроорганизмов с лекарственным веществом.
Лекарственные препараты в виде раствора или пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Может быть использован 0,1% раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим-витаминная паста — для заверхушечного выведения. Паста содержит лизоцим, масляный раствор витамина А (или Е) и наполнитель.
В ее состав может входить кальцитонин. В заверхушечной терапии могут быть использованы такие биологически активные вещества, как хонсурид, метилурацил, гепарин в смеси с фуразолидоном и диметилсульфоксидом, приготовленные в виде пасты. Эффективно использование эмбриопласта (аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития), стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции.
|
|
|
Учитывая угнетение факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте, целесообразно использовать для заапикального выведения иммуномодуляторы.Наиболее часто используют левамизол (декарис) в составе пасты.
Успешно применяют комбинацию тимогена, левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно, так и для общего лечения. При этом нормализуется иммунный статус, улучшается регенерация, в ранние сроки и в большей степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей, повышается процент благоприятных исходов лечения.
Изучена эффективность применения для этой цели растительного препарата полифункционального действия эраконда, 10 -40 % водный раствор которого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале на сутки.
Препарат нетоксичен, обладает иммуномодулирующим действием и стимулирует процессы физиологической репарации тканей, благодаря чему обеспечивает хороший терапевтический эффект при лечении периодонтита.
|
|
|
Широко используются остеотропные кальцийсодержащие пасты для заверхушечного выведения. Хорошие результаты дает отсроченное пломбирование каналов, предполагающее заверхушечное выведение остеоиндуктивных кальцийсодержащих паст и временное пломбирование канала на несколько месяцев (чаще 3- 6 мес.). В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага деструкции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико-инструментального обследования.
При начинающейся регенерации периодонта корневой канал пломбируется индифферентным постоянным пломбировочным материалов. Чаще канал пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после заверхушечного выведения лечебной пасты.
Ошибки и осложнения при лечении различных форм периодонтитов. Причины, способы устранения, профилактика.
Осложнения при лечении периодонтита
Осложнения могут возникнуть как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. В результате обработки корневого канала сильнодействующими средствами возможно их раздражающее действие на периодонт (высокая концентрация формалина, трикрезолформалина и др.). Клинически это сопровождается нерезкими болевыми ощущениями, проявляющимися в основном при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло или ферменты с антибиотиком), или проводят электрофорез йодида калия. В результате боли обычно стихают и во второе — третье посещение зуб удается запломбировать. Боли, возникающие в периодонте Зуба после применения резорцин-формалинового метода, ликвидируются через 2— 3 дня без дополнительного лечения.
|
|
|
При лечении хронического периодонтита очень часто приходится прибегать к механической обработке узких каналов расширяющимися инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий: необходимо совершать движения не только поступательные, но и в обратном направлении, что уменьшает возможность отлома инструмента. С появлением признаков заклинивания инструмента необходимо также сделать несколько оборотов в обратную сторону, после чего продолжать расширение. Так как при работе машинным дрильбором более вероятна перфорация стенки канала, сначала нужно применить ручной дрильбор. При работе машинным дрильбором не следует допускать максимального количества оборотов инструмента.
|
|
|
При отломе расширяющего инструмента в канале необходимо попытаться удалить его отломок. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, осторожно небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего извлекают отломок щипцами или маленьким глазным пинцетом. В случаях, когда инструмент обломился глубоко в канале, его расширяют с помощью ЭДТА. При этом происходит частичная коррозия металлического отломка. На пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора иногда удается обмотать ватой отломок и вывести его из канала. Если отломок все же не удается извлечь, предпринимают попытку «пройти» канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче применяют импрегнационный метод обработки канала или электрофорез.
Другим осложнением при обработке каналов дрильбором является перфорация стенки канала корня. Избежать перфорации можно лишь при постоянном контроле своих движений. Необходимо следить, чтобы направление иглы соответствовало продольной оси зуба. Крайне желательно контролировать рентгенограммой направление расширяющего инструмента в канале как в процессе расширения, так и после него. Для этого в канал на всю его доступную глубину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном; в таком положении производится рентгенография зуба с иглой.
Отклонение инструмента в сторону от канала хорошо видно на снимке. При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо сейчас же прекратить расширение и проверить положение в канале инструмента. Болезненность может в этом случае появиться или в результате близкого соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба, или же в месте внедрения расширяющего инструмента в стенку канала, т. е. в месте намечающейся перфорации. При перфорации корня значительно затрудняется дальнейшее расширение канала и заапикальное пломбирование его цементом. Кроме того, в участке периодонта, соответствующем перфорационному отверстию, как правило, впоследствии возникает дополнительный воспалительный очаг. При необходимости сохранения такого зуба (например, в целях протезирования) нужно сразу же после обнаружения перфорации стенки канала корня провести электрофорез с последующим пломбированием ложного хода эвгенол-тимоловой пастой или цементом. Следует избегать введения пломбировочной массы через перфорационное отверстие в участок периодонта. Если перфорация произошла близко от верхушечного отверстия корня и перфорационное отверстие сообщается с патологическим околоверхушечным очагом, то необходимо пломбировать ложный ход жидким цементом с введением его в очаг разрежения кости у верхушки корня зуба. При перфорации стенки или дна полости зуба в молярах следует закрыть ее норакрилом.
Особое место в лечении периодонтита занимают зубы, не выдерживающие герметического закрытия. Часто подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала. После инструментального расширения канала и его тщательной медикаментозной обработки боль после наложения герметической повязки уже не появляется. Однако в ряде случаев обострение воспалительного процесса может возникнуть
как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (его оставляют открытым), назначению физиотерапевтических процедур и болеутоляющих средств.
Для предупреждения обострений, возникающих после пломбирования канала в результате введения пломбировочного материала за верхушку корня зуба, следует, во-первых, точно соблюдать показания и противопоказания к пломбированию каналов за верхушечное отверстие корня. Угроза проникания пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, а также в нижнечелюстной канал создает дополнительные противопоказания к заверхушечному пломбированию корней 17; 16; 26; 27 зубов верхней и 37; 36; 46; 47 нижней челюсти. Во-вторых, обострение нередко развивается в результате несоответствия размеров патологического очага количеству введенного в него цемента (при небольшом очаге разрежения кости введение большого количества пломбировочной массы может привести к подобного рода обострению). Чтобы предупредить обострение воспалительного процесса, целесообразно применять антибиотики, которые вводят за верхушку корня перед пломбированием канала цементом или проводят электрофорез. Это в значительной степени уменьшает вероятность обострений воспалительного процесса. Если же обострение все-таки возникает, лечение его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур (флюктуоризация, дарсонвализация, УВЧ-терапия, соллюкс и др.). В тех же случаях, когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, следует его вскрыть и оставить на 1—2 дня йодоформную турунду или резиновый выпускник. Разрезы во всех случаях приводят к быстрой ликвидации обострения воспалительного процесса.
Значительно реже, а именно в случаях введения большого количества фосфат-цемента или другого пломбировочного вещества при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, длительно сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Как крайняя мера в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью и поэтому должно проводиться под местной анестезией.
Наиболее частой причиной осложнения в виде обострения воспалительного процесса спустя тот или иной срок после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Наиболее просто решается вопрос в случае обнаружения в канале нетвердеющих паст (йодоформная, цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента. Если канал запломбирован только на 1/4—1/3 или меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины, предпочтительнее произвести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические и рентгенологические показания. Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и в случае частых обострений воспалительного процесса подлежат удалению.
Организация современной системы пародонтологической помощи: требования к оснащению пародонтологического кабинета, документация врача-пародонтолога, структура системы пародонтологической помощи.
Пародонтологический кабинет или отделение районной (городской, областной, краевой) стоматологической поликлиники является организационно-методическим, лечебным, консультативным и учебным центром по пародонтологии. Здесь проводятся подготовка пародонтологов, повышение квалификации участковых стоматологов и зубных врачей по пародонтологии. Укомплектованность этих подразделений врачебными и среднемедицинскими должностями зависит от местных условий развития стоматологии, количества обслуживаемого населения и обеспеченности кадрами данного региона.
Если учесть, что патология пародонта составляет около 50% всех стоматологических заболеваний, то нагрузка на врачей-пародонтологов оказывается достаточно высокой.
При организации, планировании, размещении пародонтологической службы следует руководствоваться объемом лечебных вмешательств, которые будут здесь проводиться, и уровнем медицинского учреждения (больница, поликлиника-республиканская, областная, районная и др.).
В пародонтологическом отделении оборудуют не менее 3 кабинетов - для терапевтического, хирургического и ортопедического лечения!
Если в многопрофильной стоматологической поликлинике предусматривается оказание хирургической, ортопедической и физиотерапевтической помощи, то выделяют помещение для консервативной терапии и малой хирургии. Такое помещение должно состоять из 2-3 сообщающихся комнат или это может быть один просторный кабинет, разделенный отсеками.
Опыт показывает, что более квалифицированно объем хирургических вмешательств осуществляет специально подготовленный врач-пародонтолог непосредственно в хирургической секции, которая оснащается всем необходимым.
Пародонтологический кабинет должен соответствовать санитарно-гигиеническим нормам. Здесь необходимо предусмотреть рабочее место медицинской сестры, стоматологическое кресло, рабочий стол, где она ведет документацию и картотеку диспансеризации, следит за регулярным приглашением (вызовом) больных и выполняет ряд медицинских манипуляций (снятие зубных отложений, определение гигиенических индексов, аэрозольные орошения, наложение на зубы фторсодержащего лака, лечебных повязок, при необходимости ассистирует врачу, обучает гигиене полости рта и др.).
Работа в кабинете проводится по четко регламентированному графику. Один день выделяется для консультаций группой специалистов (терапевт, хирург, ортопед, физиотерапевт, рентгенолог) первичных больных. Другой день в течение пятидневки-диспансерный. В этот день принимают больных, приглашенных для контрольных осмотров, назначения и проведения повторных курсов лечения.
В остальные 3 дня недели выполняется плановый комплекс лечебных мероприятий диспансерных больных.
Оснащение пародонтологического кабинета зависит от количества врачебного персонала. Кроме обычных наборов стоматологического инструментария для лечения и пломбирования зубов, кабинеты следует оснастить специальными инструментами:
- для снятия зубных отложений, градуированными зондами или гладилками;
- для кюретажа пародонтальных карманов;
- для реконструктивных операций при заболеваниях пародонта;
- для функционального при-шлифовывания зуба и полирования твердых тканей зуба;
- для заточки инструментов;
- шприцами для инъекций (в том числе туберкулиновыми для скле-розирующей терапии), для промывания пародонтальных карманов, желательно одноразовыми;
- иглами инъекционными и тупыми, изогнутыми - для обработки пародонтальных карманов;
- для забора биопсийного материала.
- безыгольный инъектор для анестезии типа БИ-8;
- вакуумный для диагностики и лечения заболеваний пародонта (с набором полых трубочек)-АЛП;
- «Гальванотест» для измерения гальванических токов в полости рта;
- гидромассажер с набором полых наконечников;
- диатермокоагулятор стоматологический (ДКС) с набором электродов;
- аппарат для криохирургии с набором аппликаторов;
- термометр типа ТПМ;
- электроодонтометр ЭОМ или ИВН для изучения состояния пульпы;
- рН-метр (или маркированные индикаторные полоски) для определения рН слюны;
- «Ультрадент»- ультразвуковой аппарат для снятия зубных отложений;
- ГР-2М, «Поток-1», ГЭ-05 и др. для электрофореза;
- Т-5, УЗТ-102 для ультрафоно-фореза;
- ионизатор М-5 для аэроионотерапии;
- «Искра-1» для дарсонвализации;
- озокеритопарафинонагреватели;
- «Луч-2», «Луч-3» для микроволновой терапии;
- КУФ, ЛКУФ для ультрафиолетового облучения;
- УВЧ-30, УВЧ-66 для УВЧ-терапии;
- «Полюс-1» для магнитотера-пии;
- АЛФ-01, ЛГН-208, «Мустанг», «Узор» и др. для лазерной терапии;
- «Ритм-1» для электроритмического лечения.
Первый уровень стоматологической помощи - это квалифицированная стоматологическая помощь. Ее оказывают врачи-стоматологи стоматологических кабинетов школ, здравпунктов предприятий, учебных заведений специализированных диспансеров, женских консультаций, заводских поликлиник, врачи-стоматологи-терапевты районных, городских и областных стоматологических поликлиник в процессе санации полости рта, а так же частнопрактикующие врачи.
Объем лечебно-профилактических мероприятий первого уровня включает:
· обучение пациентов правилам гигиены полости рта,
· санация полости рта терапевтическая и хирургическая, проводимая специалистами, и завершающаяся (при необходимости) протезированием,
· проведение профессиональной гигиенической обработки,
· избирательное пришлифовывание зубов,
· местная противовоспалительная терапия.
В таком объёме лечебных мероприятий нуждаются 80% пародонтологических больных. Обучение правилам гигиены полости рта и профессиональная гигиеническая обработка может осуществляться помощником врача или медсестрой.
Инструменты необходимые для выполнения профессиональной гигиены рта:
· ручные инструменты - скейлеры, кюреты, долото, мотыжки,
· вибрационные инструменты: ультразвуковые скейлеры, пневматические скейлеры, периополиры - для сглаживания поверхности корня и удалении поддесневых зубных отложений, периоторы - стальные инструменты с насечками для обработки зоны фуркаций и корня,
· полировочные материалы и средства,
· препараты фтора.
Второй уровень - это специализированная стоматологическая помощь. К учреждениям данного уровня относят стоматологические отделения районных и сельских поликлиник, муниципальные стоматологические поликлиники с небольшим штатом врачей, стоматологические кабинеты в коммерческих структурах, частнопрактикующие врачи, которые имеют специальную подготовку по пародонтологии.
Основные задачи пародонтологического кабинета:
· оказание квалифицированной помощи больным с патологией пародонта
· организация консультативной помощи врачам в лечении больных с патологией пародонта
· осуществление методической работы
· организация диспансеризации больных с патологией пародонта
· санитарная пропаганда по профилактике заболеваний пародонта.
Объём лечебно-профилактических мероприятий, проводимый на втором уровне, предусматривает:
· обучение пациентов правилам гигиены полости рта,
· санацию полости рта, завершающуюся протезированием с использованием шинирующих элементов,
· избирательное пришлифовывание зубов,
· временное шинирование зубов,
· проведение профессиональной гигиенической обработки всех поверхностей зубов,
· местную противомикробную и противовоспалительную терапию,
· хирургические вмешательства на пародонте - неотложные (вскрытие абсцессов, кюретаж, гингивотомию), плановые (гингивэктомия, лоскутные операции, вестибуло - и гингивопластика)
· физиотерапевтическое лечение.
В таком объёме лечебной помощи нуждается 10-20% больных с патологией пародонта.
Необходимое оснащение пародонтологического кабинета:
· стоматологическая установка,
· ультразвуковой скейлер,
· аппарат для « AIR FLOW»,
· аппарат Кулаженко,
· диатермокоагулятор,
· набор инструментов для профессиональной гигиены рта,
· набор инструментов для хирургических вмешательств на пародонте,
· инструменты для избирательного пришлифовывания зубов,
· шприцы для инъекций,
· медикаментозные средства для местного лечения заболеваний пародонта,
· препараты остеотропного действия,
· светополимерные композиционные материалы, волоконная арматура, светополимеризационная лампа.
Третий уровень стоматологической помощи - это узкоспециализированная и высокоспециализированная стоматологическая помощь. Ее оказывают врачи-пародонтологи, стоматологи-хирурги и ортопеды, имеющие высокую квалификацию и специальную подготовку. Этот вид пародонтологической помощи оказывается в республиканских, краевых и областных стоматологических поликлиниках, в крупных городских стоматологических поликлиниках, в стоматологических поликлиниках — клинических базах профильных кафедр стоматологических факультетов, в пародонтологических центрах, специализированных кабинетах и отделениях частных стоматологических клиник.
Поток лиц, нуждающихся в получении пародонтологической помощи на этом уровне, формируется за счет пациентов, направляемых из учреждений I и II уровней.
Пародонтологическое отделение или центр является организационно-методическим, лечебным, консультативным и учебным центром по пародонтологии в конкретной области или районе.
Объём лечебно-профилактических мероприятий, проводимый на третьем уровне, предусматривает:
· углубленное обследование больного,
· терапевтическую и хирургическую санацию полости рта, проводимую специалистом,
· избирательное пришлифовывание зубов,
· обучение правилам гигиены полости рта,
· индивидуальную коррекцию гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта,
· местную противомикробную и противовоспалительную терапию,
· «закрытый» и «открытый» кюретаж, гингивэктомию, гингивотомию, сложные виды хирургических вмешательств на пародонте, в том числе с использованием средств направленной костной регенерации,
· имплантацию,
· эстетические и сложные виды протезирования,
· шинирование подвижных зубов,
· физиотерапевтическое лечение, нетрадиционные методы лечения.
В таком объеме лечебно-профилактических мероприятий, при правильной организации пародонтологической помощи на I и II уровнях нуждаются 1–2 % пародонтологических больных. Следует добавить, что на третьем уровне оказания пародонтологической помощи целесообразно использовать возможности госпитального лечения или дневного стационара. Это позволяет значительно интенсифицировать лечение за счет оперативного комплексного обследования, уплотнения графика лечебных манипуляций и постоянного мониторинга за больным.
Пародонтологический центр, как правило, образуют следующие подразделения: учебное и лечебное отделения, рентгенологический кабинет, кабинет функциональной диагностики, хирургическое отделение с операционной, профилактический кабинет, ортопедическое и ортодонтическое отделение с зуботехнической лабораторией, физиотерапевтический кабинет и кабинет нетрадиционных методов лечения.
Приём пародонтологических больных в специализированном кабинете эффективнее всего организовывать в составе врача - пародонтолога, гигиениста стоматологического и стоматологической медицинской сестры.
Рабочая неделя врача - пародонтолога должна проводиться по чётко регламентируемому графику. Один день выделяется для консультаций первичных больных группой специалистов (пародонтолог, хирург, ортопед). Другой день - диспансерный, когда приглашают больных для контрольных осмотров и планирования проведения повторных курсов лечения. Выделяется также операционный день. В остальные дни недели осуществляется плановый комплекс лечебных мероприятий пародонтологическим больным.
Однако опыт последних лет показывает, что представленная схема действий врача - пародонтолога на протяжении рабочей недели редко соблюдается. Как правило, в течение одного рабочего дня врач осуществляет приём первичных больных с патологией пародонта, также проводит этап лечения повторного пациента, кроме того, принимает участие в совместной консультации с хирургом и ортопедом более сложных больных. Необходимо отметить, что хирургическую пародонтологическую помощь может оказывать либо пародонтолог, либо специально подготовленный хирург, владеющий всеми методами оперативных вмешательств на пародонте.
Ортопед, привлечённый к работе с пародонтологическими больными, должен не только владеть методами восстановительного протезирования, но и уметь нормализовать окклюзию, устранять парафункции и другие травматические факторы.
В среднем пародонтолог в течение рабочего дня оказывает специализированную помощь 6-8 больным, из них 1-2 первичных, заканчивает лечение у 1-2 больных. На первичного больного затрачивается 50-60 минут; на осмотр диспансерного больного - 30-40- минут; для повторного больного выделяется от 20 до 90 минут в зависимости от вида запланированного лечения.
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. ВКЛАДНОЙ ЛИСТ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 232; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!