I ОБЩИЙ ВЗГЛЯД НА ПСИХОСОМАТИКУ МЛАДЕНЧЕСТВА
Проявляющаяся тем чаще, чем ребенок моложе, психосоматика, вне всякого сомнения, есть самое распространенное клиническое оформление психиатрии младенческого возраста. Редко выпадает такая неделя, когда к педиатру не обращались бы по поводу нарушений сна или аппетита, пищеварительных расстройств или повторяющихся инфекций, связанных с плохо переносимыми внешними условиями. Соматические проявления вошли в прогнозную оценку психического риска: в эпидемиологическом исследований^ИНСЕРМ2, касающемся 415 •детей в возрасте от трех месяцев до трех лет, за надежные основы соматического и психического прогноза приняты астма, повторяющиеся отиты и бронхиты, а также расстройства питания^арушенйя сна и поведения Anthony Ё. и др., (1978).
Основы изучения психосоматики младенчества
Психосоматическая клиника младенчества черпает знания из двух главных источников — во-первых, из педиатрии, во-вторых, из психологии и психоанализа.
Работы педиатров касались прежде всего анорексии Debre и др. (1950), Leiong M. и др. (1952) и нарушений сна Debre R., Doumic A. (1959). Эти синдромы много способствовали пониманию психологии маленького ребенка в медицинских кругах.
Психоанализ подошел к детской психосоматике вначале через взрослых пациентов, путем реконструкции их прошлого в процессе лечения. Современные
1 См. Stora J. В. Le stress. Paris, P. U. P., 1991
2 ИНСЕРМ (INSERM) — французский государственный институт, руководящий медицинским образованием и исследованиями в области медицины.
|
|
|
113
исследователи предпочитают наблюдать психосоматические расстройства младенческого возраста непосредственно — при их возникновении и в развитии.
Инициатором прямого наблюдения соматической патологии у младенцев с психоаналитических позиций был Rene Spitz (1946). В наших первых работах общего плана о младенчестве мы ориентировались на R. Spitz и D. Winnicott, но придерживались иной методологии. Она явилась результатом совместного наблюдения расстройств в ходе междисциплинарного сотрудничества педиатра, психо-соматика и психоаналитика (L. Kreisler, M. Fain, M. Soule), последовательно изучавших: колики, бессонницу, рвоту, анорексию (1966); расстройства с анальными проявлениями — энкопрез и психогенный мегаколон (1967); расстройства с дыхательными проявлениями — спастический плач (1972) и астму (1973). В этих работах составивших позже книгу "L'enfant et son corps" ("Ребенок и его тело", 1974 — 1987), рассматривается главным образом функциональная патология. Впоследствии L. Kreisler занялся преимущественно патологией, чреватой высоким риском (функциональной и вызываемой болезнями), и ее вписыванием в концепции ИПСО Kreisler (1981, 1985, 1987).
|
|
|
Определение. Место в психиатрической нозологии младенчества
Психосоматическая патология означает органические расстройства, в генезисе и эволюции которых усматривается преобладающее участие психологических факторов. Это определение исключает телесные повреждения в результате несчастного случая или аутоагрессии, а также последствия"насилий над детьми.
В нозологии младенчества наряду с нею представлены: нарушения развития, моторно-поведенческие проявления, а начиная с второго полугодия жизни — расстройства умственно-душевных проявлений невротические, депрессивные, психотические и дефицитарные (см. таблицу 1).
Таблица 1 Психопатология младенчества. Нозологическая группировка
I. Соматически проявляющиеся расстройства:
Бессонница. Анорексия. Булимия. Рвота. Колики. Запор, понос. Расстройства дыхания...
II. Нарушения развития:
Задержки и дисгармония в овладении двигательными навыками, речью, в выработке отношения к неодушевленным предметам (приспособляемость) и людям (общительность).
III. Расстройства, проявляющиеся в моторике:
Общие аномалии: чрезмерная двигательная активность (agitation), инертность. Специфические аномалии: ритмичное раскачивание корпуса и вращение головой; аутоэротиче-
|
|
|
ские и аутоагрессивных навязчивости.
IV. Умственно-душевные расстройства
Дефицитарные синдромы: дебильность, отсталость.
Депрессия, возбужденность, апатия.
Фобические расстройства: боязнь пищевых продуктов, предметов, людей.
Психозы раннего возраста.
При изучении расстройств обнаруживается, сколь они разнообразны по формам и тяжести, от серьезнейших до заурядных, вплоть до вариантов нормы: ведь даже самый уравновешенный ребенок можете однажды "избрать" соматический .регистр, чтобы выразить чувстве) дискомфорта при невнимании к нему или при конфликте.
Расстройства могут затрагивать любые системы органов. В педиатрической номенклатуре эти расстройства классифицированы по их воздействию на избира-^ тельно поражаемую функцию (см. таблицу 2).
,114
Таблица 2 Психосоматическая патология раннего возраста
Медицинская номенклатура
Расстройства с неврологическими проявлениями
Нарушения сна. Судороги. Отклоняющееся пищевое поведение
Анорексия. Рвота. Мерицизм.
Геофагия. Копрофагия. Трихофагия. Извращенный аппетит.
Булимия. Потомания. Расстройства пищеварения
Колики первого полугода жизни. Боли в животе.
|
|
|
Запор. Понос.
Колиты. Раздражимость ободочной кишки. Ректоколит. Синдромы и заболевания дыхательных путей
Спастический плач.
Астма.
Поражения носоглотки, повторяющиеся отиты.
Бронхиты. Рецидивирующие пневмопатии. Кожные болезни
Экзема. Крапивница. Алопеция. Псориаз. Общие синдромы
Аллергические заболевания.
Истощение. Задержки роста.
Тучность.
Повторяющиеся инфекции.
Медицинская нозография группирует симптомы, чтобы свести их в синдромы и болезни. Психосоматическое познание интегрирует их в отношенческую и психическую экономику3 ребенка.
Посреди этого многообразия первым ориентиром служит временной фактор. V Патология несет на себе отпечаток возраста ребенка в диахронии его биологического и душевного развития. Отсюда недостаточность классификации того или \, иного расстройства лишь по затрагиваемой им органической функции. Между анорексией или бессонницей в период новорожденности, во втором полугодии жизни или в более поздние периоды развития существует больше различий, чем сходства.
Младенчеством условно называют первые три года жизни. В хронологии психосоматических расстройств можно выделить три значимых периода:
1. Первичная фаза, когда нарушения появляются с момента или почти с момента рождения либо в первом полугодии жизни.
2. Со второго полугодия до 15 — 18 месяцев. Это период, когда складываются привязанности; иногда его называют анаклитической фазой, чтобы подчеркнуть роль поддержки, опоры в созидании объектных отношений.
3. Конечная фаза младенческого возраста, простирающаяся с середины второго до середины третьего года.
В каждой фазе есть свои "излюбленные" расстройства.
Идиопатические колики разыгрываются на 12 — 15-й день жизни, когда новорожденный вступает в контакт с матерью, и резко прекращаются на третьем месяце, когда занимают свое место психические структуры первого организатора, по R. Spitz.
Бессонница бывает как ранняя, в первом полугодии, так и более поздняя, на втором или третьем году жизни. Второе полугодие "предпочитают" отклонения пищевого поведения.
Спастический плач — болезнь второго и третьего годов.
Напомним, что здесь (и далее) автор употребляет термин "экономика" в архаическом, редком значении "гармоничной совокупности частей целого и их функций". — Прим. пер.
115
Важность семиологии
Необходим тщательный семиологический анализ расстройств.
Спастический плач Kreisler и др. (1966, 1967, 1972, 1973, 1981) — это приступ, имеющий точные симптоматические характеристики. У него всегда есть провоцирующая причина, порождающая внезапный, бурный и неприятный аффект. Неотъемлемую часть синдрома составляет семейная среда: он проявляется в присутствии самого впечатлительного, самого слабого родственника — матери или бабушки, отступает и исчезает, когда оказывается возможным изменить его восприятие этим партнером по общению. Важным структурным различиям соответствует его подразделение на бледную и синюю формы. Синяя свойственна активным детям, реагирующим по поведенческому типу, бледная — пассивным. Первую называют "мужской", а вторую — "женской", каков бы ни был пол ребенка.
Психическая анорексия Kreisler (1966, 1985, 1987) может принимать у младенцев не только обычную, банальную, так называемую оппозиционную форму, но и сложные формы с разнообразными механизмами.
Среди психогенных рвот заслуживает теоретического осмысления, могущего иметь многочисленные последствия, мерицизм — весьма сильно отклоняющееся пищевое поведение, необычайно изощренное для младенческого возраста.
Множество нюансов у бессонницы Guedeney, Kreisler, 1988, Kreisler и др. (1974). Мы уже давно привлекали внимание к серьезности длительной тихой бессонницы у малышей, которые ночью и днем по много часов лежат с широко раскрытыми глазами, никак себя не проявляя. Тяжела и бессонница у непрерывно кричащих детей. Не меньше размышлений должен вызывать редкий, но драматический вариант бессонницы, сопровождаемой двигательной активностью, тоже удивительно изощренной для младенческого возраста.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 290; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!