ПСИХОТЕРАПИЯ ОТЕЦ — МАТЬ — РЕБЕНОК НА ПРИМЕРЕ СЛУЧАЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПСИХОЗА У ОТЦА.
Rikihachiro Kano M. D. Медицинский Университет Токио
Tazuko Shibusawa, M. S. W., L. C. S. W. Международный консультант
Авторы хотят выразить признательность за комментарии, полученные от Dr. S. Lebovici на Четвертом Всемирном конгрессе, проведенном Всемирной Ассоциацией Детской Психиатрии и Связанным Дисциплинам (WAI PAD) в Lugano, Швейцария, в 1989 г., и от докторов J. Call, R. Emde, J. Osofsky, S. Lebovici на Региональной встрече WAIPAD в Токио, Япония, в 1990 г.
Введение
Как клиницисты, при лечении детей с нарушениями развития мы озабочены их родителями. Подобно этому, при лечении родителей с определенными недомоганиями мы озабочены их детьми. Подробно описано огромное влияние психопатологии родителей на рост и развитие ребенка. Однако в действующей клинической практике влияние патологии отца на ребенка по разным причинам не обеспечено должным вниманием. В детской психиатрии при лечении наиболее часто центральными фигурами являются ребенок и мать. Более того, когда у отца наблюдается психопатология, он лечится у специалиста по взрослой психиатрии, и проблемы его ребенка часто выпадают из поля зрения лечащего клинициста. Таким образом, методы вовлечения отца в терапию до сих пор адекватно не развиты. В этой статье мы хотели бы обсудить случай совместной терапии отца — матери — ребенка, когда у отца после рождения недоношенного ребенка случился приступ шизофрении.
Основополагающей предпосылкой нашей работы являются результаты следующих исследований отношений отца и ребенка и терапевтические методы психотерапии ребенка и матери и семейной терапии при пограничных состояниях:
|
|
|
1. Отец является первым внешним объектом для ребенка и играет модельную роль для ранней идентификации. Отцы также поощряют процесс отделения — индивидуализации от симбиотических отношений ребенка и матери. Таким образом, депривация отцовства на этой стадии может привести к психопатологии у ребенка (Abelin, 1975; Henderson, 1982).
2. Отцы, в процессе становления отцовства подвержены психологическим кризисам таким, как эскалация существующих конфликтов, ослабление защиты и всплеск неразрешенных в прошлом конфликтов. Отцы, у которых не разрешены свои собственные вопросы детской привязанности, рискуют тем, что у них в этот период развиваются психопатологические явления (Henderson, 1982; Osofsky, 1982).
3. Когда рождается недоношенный ребенок, отец должен выдержать двойную нагрузку. От него ожидают, что он будет сильным и исправит ситуацию, гарантируя выживание ребенка. Таким образом, отцы в большей степени вовлекаются в уход за ребенком, чем при срочных родах.
4. При психотерапии ребенок — мать интерпретация терапевтом внутренних конфликтов матери может ослабить проекции матери, что приводит к ослаблению симптомов у ребенка (Fraiberg, 1983; Cramer и Stern, 1988). Семейная терапия
|
|
|
101
пациентов с пограничными состояниями показала, что члены семьи могут индивидуализироваться и участвовать в более осмысленных видах взаимодействия с другими членами семьи, когда они могут интернализовать свои конфликты, не проецируя их на других членов (Zinner и Shapiro, 1972; Shapiro и др., 1977; Shapiro 1982). Эти работы показывают, как внутренние конфликты родителей влияют на отношения родители — дети через проективные идентификации.
Представляя данный случай, мы хотели бы обсудить следующие вопросы:
1. Как рождение недоношенного ребенка вызвало непреодолимый гнев и беспомощность родителей, и как это послужило вкладом в нарушении типов коммуникации, психического расстройства у отца и отставания в физическом и
эмоциональном развитии ребенка.
2. Как участие отца в семейной терапии поддержало всю семью и поощрило
зависимость между членами семьи.
3. Терапевтический эффект успешного рождения второго ребенка.
4. Как обеспечить стационарную среду, которая позволяет ребенку индивидуализироваться, и обстановку, в которой родители могут освободить свою защиту в отношении выражения внутренних конфликтов и ощущений.
|
|
|
Описание случая
< Семья состоит из японцев: отца, матери, сына и дочери, которые живут в
пригородах Токио. Когда начиналась терапия, отцу было 29 лет, матери — 26, сыну было 34 месяца, а дочь еще не родилась.
Отец в прошлом находился на амбулаторном лечении после госпитализации по поводу эпизода шизофрении. Факторами, способствовавшими болезни отца, были: преждевременное рождение первого ребенка, сына, который родился за 6 месяцев до эпизода шизофрении, и конфликты в семье, откуда происходил отец. Отец был направлен на амбулаторное лечение после 7 месяцев пребывания в больнице. Он еще находился в шизоидном состоянии и проявлял тенденцию замыкаться и уходить от межличностных контактов. У него были трудности в выражении своих чувств, он мог выполнять лишь небольшие объемы работы, но в то же время проявлял постепенное улучшение в приспособлении к реальности.
Мать из этой семьи обычно сопровождала отца при амбулаторном лечении, и когда их сыну, Така, было около 23 месяцев, она стала выражать беспокойство по поводу медленного развития речи у него. Во время одного из сеансов, когда эта супружеская пара привела на встречу Така, терапевт заметил интересные происшествия. Когда мать и отец начали спорить перед терапевтом, Така, молчавший до сих пор, подошел к родителям и встал между ними. После этого он ослабил
|
|
|
напряжение, заставив их взяться за руки.
Что касается отношений между отцом и сыном, Така подходил к отцу, чтобы поиграть, но отец был не в состоянии проводить с ним отдельные периоды времени. Он часто отвлекался от сына, говоря, что общение утомляет его. По мере продолжения амбулаторной терапии отец стал говорить: "Я уже в полном порядке. Единственное, что меня беспокоит, — это речь Така". Это утверждение было интересно по той причине, что это были первые слова, которые показали, что, отрицая собственную патологию, отец признал свою роль отца.
Когда Така исполнилось 34 месяца, мать осознала, что она беременна, с помощью поведения Така. Она была на восьмом месяце беременности, когда Така неожиданно стал прижиматься к ней. Она, по-видимому, была горда за сына, который смог выявить ее беременность.
Социальное прошлое отца:
Отец вырос в семье, состоящей из родителей и сестры, которая на 3 года младше его. Его мать была сильной и доминирующей личностью, но у нее была
102
фобия относительно выходов из дома, и она не могла в одиночестве отдаляться от дома. Из-за этих страхов она увлекалась религией. Его отец был тихим и слабым существом как бы на расстоянии от других членов семьи. Сестра все еще живет с родителями и работает в офисе. Она уверена в себе и часто ссорится с матерью по поводу своего будущего.
Отец в детстве был "пай-мальчиком" и пытался исполнять желания матери. Он также рос со всеобъемлющей фантазией, что когда-нибудь спасет свою несчастную семью. После окончания колледжа он начал работать в компании и имел успехи в качестве кандидата войти в правление. Когда ему было 27 лет, он влюбился и женился на коллеге — сотруднице, которая была дочерью сотрудника, высшего по званию. Женитьба усилила его всеобъемлющие мечты. После женитьбы он продолжал жить со своими родителями и стал работать в той же компании еще усерднее. Часто он проявлял чрезмерную настойчивость, что приводило к конфликтам с коллегами. Когда прошёл год после его женитьбы, жена родила недоношенного ребенка, мальчика 29-недельного возраста, весом 1410 гр., которого назвали Така. Показатель Така по шкале Апгара был равен 4, но он хорошо рос и был выписан из больницы через 9 недель, когда его вес был 2816. С тех пор у Така не было никаких медицинских проблем, за исключением бронхита в возрасте 3-х месяцев, когда он был госпитализирован на 10 дней.
Когда Така родился, в больнице не было оборудования для ухода за ним. Поэтому отец должен был найти другую больницу и помогать своей жене ухаживать за ребенком после выписки. При поверхностном рассмотрении отец не проявлял дистресса, но, согласно словам его жены, он был в шоке по поводу того, что его сын родился недоношенным и стал легко уставать и становился тихим. Через 6 месяцев после рождения ребенка он впал в депрессию, стал замкнутым и не смог ходить на работу из-за бессонйцы. Однажды вечером он возбудился, когда пытался вмешаться в ссору между сестрой и матерью, и выбежал из дома. Когда жена нашла его в ближайшем парке, он, совершенно очевидно, находился в психотическом состоянии. Он приветствовал жену словами: "Все японские дети были анестезированы американцами после Второй Мировой войны. Только те дети, которые превосходили других, были увезены в Соединенные Штаты. Я собираюсь стать президентом Соединенных Штатов". Он был госпитализирован для психиатрического лечения.
Мать росла в семье из четырех человек с братом, который на 5 лет моложе ее. Ее отец был служащим среднего ранга, а мать — домохозяйкой. В противоположность мужу, мать росла в устойчивой среде, в типичной японской семье среднего класса, в которой отец был властной фигурой. Мать росла в послушании к своей матери и уважении к отцу. После окончания университета она работала в той же компании, что и ее отец.
Совместная психотерапия была предложена по следующим причинам:
Во-первых, хотя отец отрицал собственную патологию, было очевидно, что он обеспокоен медленным развитием речи у сына и хотел принимать участие в процессе его роста. Во-вторых, мы считали важным, чтобы отец играл активную роль в терапии для поддержки матери во время ее второй беременности, и что успешное рождение будет способствовать заживанию ран, вызванных первыми родами. Мы считали, что эта супружеская пара не была способна скорбеть по поводу рождения недоношенного ребенка, и что это было основным провоцирующим фактором шизофренического эпизода у отца. Хотя вторая беременность была внеплановой, она могла быть мотивирована подсознательными мечтами отца о восстановлении его нарушенных предметных отношений, причем мать безмолвно допускала это. Мать относилась к семейным сеансам с большим энтузиазмом. Отец не выражал своих чувств открыто, но в явной форме согласился.
Сеансы совместной семейной терапии проходили один раз в месяц в игровой комнате, где Така мог играть, и вся семья могла свободно взаимодействовать. Был
103
взят на вооружение интегративный подход, причем поведение терапевта было директивным при объяснении видов взаимодействия и проникновении во внутренние конфликты. Сеансы снимались на видеопленку. Членами лечебной группы были семейный терапевт и детский психиатр, который управлял ведением сеанса из другой комнаты и обеспечивал обратную связь после каждого сеанса. Первичный терапевт был психоаналитиком, но тот факт, что лечебная группа включала в себя клиницистов, специализирующихся по разным дисциплинам, оказывал свое влияние, обеспечивая расширение перспектив лечения и понимание процесса
контртрансфера.
Процесс лечения:
Мы обсудим лечебный процесс, состоявший из 16 сеансов и продолжавшийся в течение 16 месяцев. За этот период времени мы наблюдали следующие важные
изменения и лечебные проблемы.
1. Сеансы 1 — 4. Характеристики взаимодействия отец — сын.
Во время первых четырех сеансов было проведено конструктивное обсуждение, в котором принимали участие мать, отец и терапевт, касающиеся вопросов о том, как отец мог помочь матери во время второй беременности. У Така (34 — 39 месяцев) наблюдались: замедленное развитие речи, незрелая моторная координация и ослабленные навыки копирования, по сравнению с детьми его возраста. Однако было ясно, что он понимает разговоры родителей, судя по его реакции на них. Также он часто обращался к отцу, чтобы поиграть с ним, но отец не отвечал на его попытки завязать дружеские отношения. Терапевт поощрял отца играть с сыном и смоделировал способы игры с Така. Отец пробовал следовать этим советам, но его методы игры были упрощенными. В то время как отец, на первый поверхностный взгляд, делал усилия поиграть с сыном, незаметными путями он избегал общения с Така. Мать реагировала на этот процесс в противоречивой манере. С одной стороны, она подзывала Така к себе и играла с ним в те моменты, когда он выглядел разочарованным из-за дистанции, соблюдаемой отцом. И все же, с другой стороны, она защищала свои собственные фрустрации и разочарование, акцентируя на вербальном уровне положительные стороны отца.
2. Сеанс 5. Вопросы контртрансфера.
На пятом месяце семейной терапии произошел интересный случай. Вторая
беременность матери проходила хорошо, и уже были проведены необходимые приготовления к рождению ребенка. Отец помогал матери, выполняя отдельные поручения. Однако, несмотря на руководство терапевта, отношения между отцом и Така не изменились. Во время пятого сеанса мать с некоторым колебанием высказалась о своих огорчениях, вызванных поведением отца, жалуясь на то, как он замыкался в себе дома и не хотел помогать ей. Это был, первый раз за время, прошедшее с начала терапии, когда она высказала свои огорчения, вызванные поведением отца. Терапевт продолжал выслушивать жалобы матери, симпатизируя ей, в то время как отец и Така играли друг с другом в другой части комнаты. Така изобрел игру, которая заключалась в том, что он отталкивал стул отца — • это был обычный для офиса стул с колесиками. Он возил отца по комнате, как будто толкал детскую коляску. Терапевт поощрял отца к этой игре, и в то же время
необычайно долго выслушивал рассказ матери.
При просмотре видеопленки, снятой во время этого сеанса, терапевт осознал, что пропустил важное событие. Когда Така толкал стул отца, он приблизился к нему и пытался поцеловать его, а отец попытался поцеловать сына в ответ. Это было первый раз, когда отец смог спонтанно ответить Така, не боясь "разрушить" его, однако терапевт упустил это важное событие при взаимодействии из-за того,
104
что был занят матерью. Тот факт, что терапевт пропустил этот инцидент, связан с контртрансфером, происходившим у терапевта. Терапевт чересчур симпатизировал матери из-за ее трудностей и оттолкнул от себя отца, чтобы тот играл с Така. Другими словами, терапевт, отвечая надеждам матери, начал играть роль "замечательного отца". Он начал рассматривать отца и Така как больных и слабых и потерял из виду их положительные черты.
3. Сеансы 6 — 7. Признание общего отчаяния, гнева и беспомощности при начале супружеских конфликтов.
Как раз перед шестым сеансом, на сроке 35 недель, родился второй ребенок — девочка, которую назвали Есико. Роды протекали нормально, и ребенок весил 2500 гр. Рождение Есико принесло родителям чувство облегчения и уверенности. В то же время родители впервые смогли выговориться о своих ощущениях и мыслях, относящихся ко времени, когда родился Така.
Во время этого сеанса чувство депрессии распространилось по всей комнате. Отец рассказывал о событиях, происходивших после рождения Така, механически, однако его аффект был явно депрессивным. Во время разговора Така пытался завязать игру с отцом, но тот был в депрессии и не реагировал. Така обиделся и стал бросать в отца кубиком. После этого разговора родители стали открыто высказываться друг перед другом о своих фрустрациях и начали ссориться. Тогда Така, именно Така, попытался вмешаться и исправить ситуацию. Така стал визжать "те-и, те-и", вовлекая все свое тело, и стал толкать маму к двери, затем он сам открыл дверь и пошел в туалет. Когда мать возвратилась, она была немного более спокойной. Она выразила свои надежды на отца, говоря: "Мне кажется, в один прекрасный день придет его очередь сыграть какую-нибудь роль". Отец возразил матери, утверждая: "Если Така делает одно, а я делаю другое, когда-нибудь мы найдем, что нам делать сообща". Терапевт принял к сведению утверждение отца и сказал: "Вы не должны заставлять себя учить Така или играть с ним. В конце концов настанет день, когда Така подрастет, и Вы сможете естественно играть с ним. Только что Така сумел высказаться и открыть дверь самостоятельно". Отец кивнул головой, как-будто он наконец-то нашел союзника, однако мать выглядела несколько разочарованной.
Во время этого сеанса супружеская пара сумела высказаться о своих чувствах относительно рождения недоношенного ребенка. Вербализируя свое отчаяние, гнев и тревогу, которые они испытали, когда родился Така, в первый раз они смогли высказать свою скорбь по тому поводу, что чуть было не потеряли своего первенца. Самоуверенная вербализация Така и его поведение во время этого сеанса придали отцу уверенность. Таким образом, терапевт не посчитал нужным вмешиваться, поскольку семья находилась в эмоциональном взаимодействии. Однако терапевт поддержал отца в конце сеанса, так как считал, что быстрый рост ожиданий матери в отношении отца усилит его внутреннее смущение, что помешает ему выполнить то, на что она надеялась.
4. Сеансы 8 — 10. Разрешение супружеского конфликта и роль Така.
Супружеский конфликт продолжался во время последующих сеансов. Мать рассказывала о том, как она хотела бы, чтобы отец понимал ее трудности. Она не высказывала никаких конкретных требований к его поведению. Он защищал себя, игнорируя ее или настойчиво отталкивая свои притязания. Это происходило потому, что отец был ограничен в своей способности "содержать" чувства другого
человека. И все же Така спасал своих родителей, когда между ними возникало напряжение.
Есико стала принимать участие в сеансах, когда ей исполнилось 2 месяца. В терапевтическую комнату поместили стол и 4 детских стула. Это создало отдельную игровую площадь, где Така мог играть с кубиками и головоломками сам или
105
со своими родителями. Семья хорошо использовала такое расположение предметов. Как только усиливались конфликты между членами супружеской пары, один из них подходил к столу, чтобы поиграть с Така. Это ослабляло напряжение внутри пары.
Во время сеанса терапевт прояснил, что мать взяла на себя слишком тяжелую роль.
Она рассказала, как в прошлом пыталась заставить отца играть с Така. Мать также добавила, что думала развестись, если Така умрет, но он выжил, и она часто была в смятении из-за той нагрузки, которую на себя взвалила, воспитывая его. Когда мать сказала это, Така поспешно встал на стул около нее и громко завизжал. Это выглядело так, как если бы он хотел доказать, что он жив. Наблюдая это, мать сказала: "Я теперь уверена в Така". Когда терапевт сказал: "Кажется, Така пытается помочь вам",— отец вместо матери заявил: "Кажется, Така нравится заботиться о других",— и с гордостью привел примеры таких действий со стороны Така.
5. Сеансы 11 — 16. Сплоченность семьи и роль отца.
Така проявлял быстрый рост в развитии речи, моторной координации и самоуверенности. Развитие Есикр также было нормальным. Мать стала менее тревожной, а вся семья стала более сплоченной и проявляла больше взаимности. Более того, семейные роли стали менее жестко закрепленными. Однако у отца сохранилось хроническое шизоидное состояние, и у него были трудности в плане социального приспособления. Таким образом, в то время как были разрешены вопросы родительских ролей и скорби, сеансы стали фокусироваться на проблемах отца дома и на работе. Например, несмотря на улучшение своего состояния, отец не решался завязать стимулирующие, пробуждающие способности или игровые отношения (Yogman, 1984) с Така.
Во время 15-го сеанса произошло следующее событие. Така было 4 года и 2 месяца, а Есико — 9 месяцев. Терапевт предложил, чтобы Така с отцом поиграли с шаром для кегельбана, что было любимой игрой Така, в то время как терапевт сидел с матерью и Есико. Внезапно отец сказал, что хочет прекратить лечение. Он сказал: "Мне стало лучше, и Така вырос. Я больше не волнуюсь за Така и не хочу отрываться от работы и приходить на лечение для Така". Когда он сказал'это, мать побледнела. Однако она спокойно сказала: "Мы до сих пор еще нуждаемся в терапии". Супруги согласились с предложением терапевта обсудить этот вопрос наедине после сеанса. Это событие было вызвано тем обстоятельством, что терапевт временно игнорировал отца и разговаривал с матерью и Есико так, как если бы он был отцом. Однако, в то же время это утверждение отца показывает, что он делает усилия играть роль отца для своих детей.
На следующем сеансе супружеская пара дала согласие продолжать терапию. Особенно интересно, что отец сказал: "Моя жена говорит, что ей необходимо ходить ' на сеансы терапии. Мне трудно отрываться от работы, но я хочу играть с Така, а это так трудно". Он смог выразить эту дилемму с большим аффектом. Кроме того, стало ясно, что он приходил на сеансы терапии для сына и жены и считал это своим долгом мужа и отца. В то же время обнаружилось, что руководство компании, где он работал, стало давать ему более ответственные поручения. Мать смогла принять к сведению усилия отца и его трудности и обсуждала способы, с помощью которых она могла облегчить давление, оказываемое на него дома.
Во время последующих сеансов отец выразил свою радость по поводу того, что Така становится более мужественным, и он вербализировал свой страх, что Така вырастет маменькиным сынком. Отец мог говорить о своих внутренних конфликтах, не проецируя их на сына. В то же время мать, принимала к сведению шизоидные тенденции отца, не пытаясь управлять им, чтобы он изменил свое поведение.
106
•
Обсуждение
1. Психопатология отца.
Возникновение психопатологии у отца тесно связано с преждевременным рождением его первого ребенка. Вероятно, отец чувствовал себя уязвленным, как мужчина, сталкивающийся с реальностью, что его ребенок был недоношенным. Другими словами, его "грандиозному" "Я", желающему спасти свою несчастную семью, был явно нанесен удар, а он был переполнен ощущениями беспомощности, гнева и вины. В дополнение к этой ситуации, его всеобъемлющая фантазия позволяет предположить, что его психологический кризис связан с деструктивным желанием, чтобы ребенок умер (Galenson, 1989). Сточки зрения генетики-развития, деструктивное желание связано с его отчаянным гневом по отношению к его своей боязливой матери, которая пыталась сократить в правах его отца, и к своей опасной сестре, которая находилась в постоянном состоянии войны с его матерью. Отец женился на женщине из здоровой и сильной семьи и жил со своими родителями, чтобы защитить себя от такой "опасной" семьи, и также для того, чтобы осуществить свои мечты о спасении. Он надеялся, что ребенок будет крепким, и имел двойственные чувства к Така, который родился преждевременно. Другими словами, он, с одной стороны, идентифицировался с беспомощным и слабым ребенком (он и его собственный отец) и в то же время идентифицировал своего сына с опасными и деструктивными женщинами (его матерью и сестрой). Таким образом, Така представлял собой деструктивные и опасные моменты его самого, и мы можем видеть, как его всеобъемлющие и нарциссические мечты о желании спасти свою несчастную семью и детей сосуществуют с деструктивными элементами (Rosenfeld, 1987). В конце концов интенсивная борьба между матерью и сестрой спровоцировала гнев отчаяния, с которым не могло справиться его ослабленное это, и он декомпенсировался и развил фантазии о том, что хочет стать Президентом Соединенных Штатов.
2. Семейные отношения.
Yogman (1984), обсуждая семьи с недоношенными детьми, утверждает, что "мать может играть критическую роль сторожа, поддерживая или предотвращая вовлечение в проблему отца". В этой семье мать заняла двойственную позицию по отношению к отцу. Конфликт заключался в ее разочаровании в своем муже. Мать не только не уважала и не зависела от отца, но было ясно, что она пыталась отделить Така от отца и семьи его родителей. Она размышляла о разводе, когда отец находился в психиатрической больнице. В это время она обнимала Така и сообщала ему вербально и невербально о своем одиночестве и фрустрациях. Однако, в то же самое время, она чувствовала вину за такие чувства и в качестве защиты охраняла отца и пыталась установить контакт между отцом и Така, заставляя отца играть с сыном. Она также была настойчива в вопросе прохождения семейной терапии по тем же причинам. Супружеская пара была неспособна разделить чувства беспомощности, гнева, тревоги и вины и впала в регрессивный тип отношений, когда они отрезали себе путь к таким чувствам и спроецировали их друг на друга. Эта семейная ситуация была повтором опыта отцовского детства в его семье, а Така с момента своего рождения играл роль пассивного акцептора чувств и мыслей, спроецированных на него родителями. В результате проективной идентификации в семье были созданы жесткие роли, когда отец играл роль психически больного человека, сын был слабым недоношенным ребенком, а мать играла роль здоровой сильной поддержки.
3. Методические соображения.
Можно сказать, что весь процесс терапии включал в себя усилия терапевта создать содержащую среду для этой семьи (Shapiro, 1982). При таком положении
107
дел каждый член семьи был способен развить возможность содержать свои собственные аспекты существования, от которых они отказались в виде защиты и спроецировали их на других членов семьи. Это позволило семье развить чувство сплоченности. Okonogi (1989) прибегает к метафоре, утверждая, что терапевтический процесс можно сравнить с "ежемесячным семейным паломничеством в храм, чтобы помолиться о своей безопасности и здоровье". Другими словами, в то время как семья зависела от терапевта, она в то же время имела иллюзию, что может самостоятельно решить свои проблемы.
Чтобы создать и поддержать содержащую среду для этой семьи, были применены три терапевтических метода. Прежде всего, терапевт считал, что хотя отец был пациентом, он в то же время был важным лицом, несущим ответственность за семью. Последнее, конечно, трудно признать в контексте терапевтических отношений. Это происходит потому, что для терапевта проще "верить" условиям в качестве объективных истин. Условия состояли в том, что мать была здорова, больше поддерживала семью и была активней в отношении терапевта, в то время как отец был в шизоидном состоянии и не функционировал адекватно роли отца. Вмешательство терапевта, основанное на таких положениях, могло только усилить регрессирующее состояние семьи. Боле того, поддерживать отца, не понимая в действительности его роли как лица, несущего ответственность за семью, начало бы оказывать поверхностную услугу и не получило при этом никакого терапевтического результата. В таких ситуациях для терапевта чрезвычайно важно осознавать свой собственный контртрансфер.
Многие ученые подчеркивают важность проективной идентификации при контртрансфере (Grinberg, 1979; Racker, 1968). Ogden (1979) разделяет проективную идентификацию на три этапа и утверждает, что на последнем этапе проецирующее на реципиента возвращается к проектору после психологической переработки и корректировки реципиентом, и что это корректирует паттерн предметных отношений и межличностные паттерны. Другими словами, то, что проецируется от пациента, должно быть хорошо переварено и метаболизировано терапевтом. Однако, в противоположность индивидуальной терапии, при семейной терапии от терапевта требуется большая активность. Таким образом, для терапевта легко воздействовать на то, что проецируется, без адекватного метаболизирования. При данной терапии специалист часто симпатизировал усилиям матери и часто подталкивал отца к игре с сыном и сердился на вялые реакции отца. То есть терапевт действовал в роли, отражающей имидж сильного отца, который был спроецирован матерью. Вот почему ему было трудно уловить аспекты поведения отца, при помощи которого последний пытался восстановить предметные отношения и быть ответственным за семью.
Winnicott (1960) утверждает, что "психоаналитик готов подождать,, пока пациент будет способен представлять факторы среды в понятиях, которые позволяют их интерпретацию в качестве проекций", и далее отмечает, что "парадокс заключается в том, что хорошее или плохое в окружающей ребенка среде фактически не является проекцией, но несмотря на это, необходимо, если индивидуальный ребенок будет развиваться правильно, чтобы все казалось ему проекцией". Иначе говоря, признание терапевтом и членами семьи того, отец болен, мать здорова, а сын имеет дефект, является результатом их проекции, а также реальностью. Более того, то, что отец несет ответственность за семью, мать страдает от конфликтов, а сын существует, тоже является реальностью, но в то же время представляет собой результат проекции. Чтобы осознать эту сложную и парадоксальную ситуацию, терапевт должен не спеша "переварить" свой собственный контртрансфер, т. е. проекцию. Далее, интерпретации по отношению к личности, которые еще не прошли через это "переваривание", не только не имеют смысла для терапии, но и могут быть вредными. Например, создание интерпретаций с целью поощрить отца измениться, только подчеркивает, что терапевт видит в отце больного человека.
108
Это усилит замкнутость отца как защиты по отношению к его внутренним конфликтам. Важно отметить, что наблюдение за сеансами со-терапевтами и их взгляд были очень важны для понимания процесса контртрансфера.
Второй метод заключался в том, чтобы помочь членам семьи идентифицировать и разделить между собой те чувства, которые ранее были отделены. По мере того, как роли внутри семьи ужесточаются, определенные чувства отбрасываются. Например, если бы отец и терапевт продолжали рассматривать преждевременное рождение сына как причину Психопатологии отца, тогда подсознательно для отца сын стал бы "дьяволом" в качестве проекции своей собственной разрушительности. В результате сын на всю жизнь остался бы слабым, недоношенным ребенком, а отец остался бы навсегда в роли беспомощного отца. Однако, разделяя и обговаривая разные чувства, которые были в семье отделены, мы смогли изменить паттеры общения от пассивного к динамическому, что позволило перейти от регрессивного состояния равновесия в семье к здоровому состоянию отсутствия равновесия. По мере того, как супружеская пара выговаривалась друг другу о гневе отчаяния и о беспомощности по поводу рождения недоношенного ребенка, в их общении проявились "спонтанные различия", что поощрило отца стать самоуверенным, мать — вербализировать свои конфликты, а сына — к вербальному и поведенческому выражению потребностей и фрустраций. Такая разобщенность может вначале быть вредной для семьи, однако она функциональна и, более того, важна для облегчения мотивации 'на то, чтобы сделать подсознательные внутренние конфликты членов семьи осознанными.
В-третьих, рождение дочери оказалось случайным событием. Однако, с точки зрения терапии, важно понять значение рождения этого ребенка. Опыт благополучной беременности и нормальных родов дал супружеской паре ощущение уверенности, основанное на чувстве достижения и безопасности. Другими словами, дочь смогла стать объектом проекции всемогущества матери и отца и, в противоположность сыну, была не опасной, а восстановила их предметные отношения. Особенно отец, несмотря на травму, полученную в прошлом, смог ощутить чувство, что его окружение было не таким плохим (Winnicott, 1960), и он начал доверительно относиться к терапевтической обстановке. Он уже перестал пугаться своих собственных деструктивных импульсов. Это положение символизировалось тем фактом, что он сам выбрал имя дочери.
Вывод:
У нас нет намерений утверждать, что мы использовали или изобрели новые или в чем-то специфические методы. Мы обеспечили обстановку, в которой стали возможны динамическое развитие и рост семьи в целом, а также ее индивидуальных членов. В то же время, во время курса терапии нам удалось выявить скрытые возможности членов семьи по взаимному росту.
В целом курсе терапии мы использовали три терапевтических подхода — внутрипсихический, межличностный и системный. Когда психотерапия ограничивается одним подходом, возрастает вероятность пропуска важных для терапии событий. Терапия детей вовлекает многих членов семьи и терапевтов. Таким образом, при детской терапии особенно важно использовать всесторонний подход с пониманием разных терапевтических школ.
Bibliografia
abelin, L. (1975) Some observations and comments on the earliest role of the father. Int. J. Psycho-Anal., 56, pp. 293 — 302.
109
cramer, В., stern, D. N. (1988) Evaluation of changes in mother-infant psychotherapy: A single case study. Infant Mental Health Journal, 19, pp. 20 — 45.
fraiberg, S., shapiro, V., cherniss, D. (1983) Treatment modalities. In: CALL, J., ET AL. (Eds) Frontiers of Infant Psychiatry. Basic Books, New York, pp. 56 — 73.
galenson, E. (1989) Comunicazione personale.
grinberg, L. (1979) Projective counteridentification and counter-transference. In: epstein, L., feiner, A. (Eds) Countertransference. Jason Aronson, New York, pp. 169 — 192.
henderson, J. (1982) The role of the father in separation-individuation. Bull. Menninger Clinic,
46, pp.231 — 254
ogden, Т. (1979) On projective identification. Int. J. Psycho-Anal., 60, pp. 357 — 373.
okonogi, К. (1989) Comunicazione personale.
osofsky, H. (1982) Expectant and new fatherhood as a developmental crisis. Bull. Menninger Ciinic, 46, pp. 209 — 230.
packer, H. (1968) Trahsference and Countertransference. The Hogarth Press, London.
rosenfeld, H. (1987) Impasse and interpretation. London, Tavistock. Tr. it. Comunicazione e interpretazione. Bollati Boringhieri, Torino 1989.
shapiro, E. (1982) Holding environment and family therapy with acting out adolescents. Int. J. Psycho-Anal. Psychother., 9, pp. 209 — 226.
shapiro, E., shapiro, R., zinner, J., berkowitz, D. (1977) The borderline ego and the working alliance. Indications for family and individual treatment in adolescence. Int. J. Psycho-Anal., 58,
pp. 77 — 87.
winnicott, D. W. (1960) The theory of the parent-infant relationship. Int. J. Psycho-Anal;
41,pp.585 — 595.
yogman, M. (1984) The father's role with preterm and fullterm infants. In: CALL, J., ET AL. (Eds) Frontiers of Infant Psychiatry, cit., pp. 363 — 374.
zinner, J., shapiro, R. (1972) Projective identification as a mode of perception and behaviour in families of adolescents. Int. J. Psycho-Anal., 53, pp. 523 — 530.
ОТ ПЕРЕВОДЧИКА
Я не стремился передать во всех тонкостях старомодно-витиеватый, порою изысканный, порою небрежный слог одного из патриархов французской детской психиатрии Леона Крейслера, хотя и не уклонялся сознательно от этой задачи. Поскольку речь не идет о художественном произведении, ясность в данном случае важнее рабского следования прихотливому авторскому стилю. Вообще говоря, буквальный перевод всегда плох с литературной точки зрения, хуже того — он почти всегда неверен по сути.
Иное дело терминология. Термин надо переводить термином. Но как быть, если даже для устоявшихся психоаналитических понятий зачастую нет бесспорных pycqKux эквивалентов? А в тексте д-ра Крейслера стилистическая старомодность любопытным образом сочетается с использованием новейших, я бы сказал, авангардистских терминов, иногда придуманных самим автором. Некоторые из них представляются мне расплывчатыми, намеренно непроясненными. Кажется, что д-р Крейслер сам не всегда уверен в их точном смысле.
Возможный выход — не переводить, а транскрибировать подобные термины (вспомним "дисплей", "терминал", "эскалацию"-и т. п.). Я прибег к этому способу, отчаявшись найти приемлемый эквивалент для слова "экономика", которое автор употребил в архаичном, редком значении "гармоничной совокупности частей целого и их функций". Такое объяснение (среди прочих) дает понятию "экономика" изданный в 1829 (!) году толковый "Классический словарь французского языка".
В большинстве же других случаев я вдохновлялся примером М. В. Ломоносова, решительно заменившего чужую "циркумференцию" родной "окружностью". Сейчас мы не отдаем себе отчета в том, что два с лишним столетия назад это был непривычный для глаза и уха неологизм.
В русской версии статьи Леона Крейслера читатель не раз споткнется о такие неологизмы, как "взаимодейственный", "отношенческий", "неорганизованности", и др. Но рассудим здраво. От существительного "действие" мы легко образуем прилагательное "действенный". Почему же не проделать то же самое, по аналогии, с "взаимодействием"? Слово "поведенческий" прижилось в русско-язычной научной литературе всего каких-нибудь 20 — 30 лет назад. Чем "отношение" хуже "поведения"? Кто знает, может быть, и эпитет "отношенческий" со временем обретет права гражданства? В слове "неорганизованности" режет слух только множественное число. Что ж, давно ли мы научились выговаривать и слышать не морщась слово "договоренности"?
Разумеется, почти все необычные термины можно было бы перевести описательно (так я и поступал, когда считал это полезным). Но описания, как правило, громоздки, в зависимости от контекста один и тот же термин приходится передавать по-разному, в перевод вносятся элементы истолкования. Читатель знакомится не с тем, что написал автор, а с тем, как его понял переводчик, который, кстати, не застрахован от заблуждений.
В целом я полагался на собственное чувство целесообразности. Как говорится, сделал, что мог, пусть другие сделают лучше.
А. С. Трясунов
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 179; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!