Какие вопросы и в какой последовательности включаются в anamnesis vitae ?

История жизни больного:

Где, в какой семье родился, каким ребенком по счету, доношенным или нет.

Возраст, здоровье родителей при рождении ребенка, продолжительность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер ( оратить внимание на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания ссс, эндокринной системы, геморрагические диатезы, сифилиз, психические заболевания, алкоголизм). Не было ли аналогичных заболеваний у родственников, желтухи, аллергических заболеваний.

В каких условиях провел раннее девство, как рос и развивался? В каком возрасте начал учиться, сколько классов школы окончил, дальнейшее образование?

Трудовой анамнез (когда и в качестве кого начал работать, характер и условия труда, проф. Вредности). Условия труда в настоящее время ( работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, использование выходных и отпуска, эмоциональные и физические перегрузки). Был ли на военной службе. Участие в войне.

Перенесенные в прошлом заболевании, травмы, операции, ранения, психические и нервные расстройства.

Аллергический анамнез: реакции на переливание крови, пищевая аллергия, на запах, косметические средства, пыль, алкогольные напитки, препараты. Чем проявляется?

Эпидемиологический анамнез: указать возможную связь заболевания с данными эпидемиологического анамнеза.

Половая и семейная жизнь. Когда начал жить половой жизнью. С какого возраста женат, который раз, здоровье супруга.

Для женщин гинекологический анамнез – когда начались менструации, нет ли нарушений менструального цикла, когда была последняя менструация. Когда начался климакс, как он протекает. Количество беременностей, сколько детей.

Бытовые условия – бюджет семьи, жилищные условия и т.д.

Характер питания – дома, в столовой, регулярность, калорийность

Вредные привычки – курение (с какого возраста, стаж курения, сколько сигарет в день), употребление алкоголя ( с какого возраста, как часто, в каком количестве), злоупотребление кофем, наркотики.

Экспертный анамнез – сколько дней нетрудоспособности имеет больной по данному заболеванию в течение последних 12 месяцев.

 

Цель и методика дополнительного расспроса.

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- изменение самочувствия,

- изменение работоспособности,

- изменение массы тела за время болезни,

- изменение температуры - пределы повышения, характер лихорадки, дли­тельность, сопровождалась ли ознобами, повышенной потливостью.

2. Жалобы характерные для патологии нервной системы и орга­нов чувств:

- головная боль - локализация, продолжительность, периодичность, чем снимается,

- головокружение

- шум в голове,

- сон - глубина, продолжительность, характер сновидений,

- изменения настроения, отношений с окружающему, появление галлюцинаций, бредовых и навязчивых идей,

- внимание, память на настоящие и прошлые события,

- нарушение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса.

3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

кожные сыпи - где возникают, характер высыпаний, с чем связаны, зуд. боли в мышцах, суставах, костях - характер боли, связь с движением, переменой погоды, временем суток, сопровождаются ли боли припухло­стью и скованностью,- боль и скованность в позвоночнике

4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- кашель - сухой, с мокротой, время появления кашля (утром, вечером, ночью, постоянный), частота, условия появления (связь с положением больного, каким именно, связь с движением, выходом на улицу), коли­чество в течение суток, характер кашля: громкий, лающий, беззвучный, легкое покашливание

-мокрота - в какое время суток больше отходит, цвет и запах мокроты, консистенция (вязкая жидкая, неоднородная - де­лятся на слои после стояния а посуде), характер (серозная, слизистая, гнойная, кровянистая, смешанная), наличие примесей.,

- кровохарканье - частота, интенсивность, цвет крови. количе­ство, как отделяется (прожилки, сгустки),

- боли в грудной клетке - локализация, иррадиация, связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, наклоном туловища в больную или здоровую сторону, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и др.), что помогает.

- одышка - постоянная или приступообразная (приступы удушья), когда возникает (в покое, при физическом напряжении, ходьбе, разговоре, за­висимость от положения в постели), характер (экспираторная, ииспнра-торная, смешанная, без затруднения акта вдоха и выдоха).

- При наличии приступов удушья - время и обстоятельства появления, связь с физической нагрузкой, различными запахами, длительность, со­провождающие явления (кашель: сухой, влажный) хрипы (свистящие, кло­кочущие. Дистанционные, положение больного в момент приступа, эф­фект от лечения, какого.

5. Жалобы, типичные для патологии Сердечно-сосудистой системы:

- одышка (детализация см. выше),

- боли в области сердца • постоянные или приступообразные, локализа­ция боли (загрудинные, в области верхушечного толчка, в прекордиальной области), интенсивность, продолжительность, чем Сопровождаются (ощущением страху тоски, слабостью, холодным потом, головокружени­ем), частота, обстоятельства появления (при напряжений, волнении, во время сна), поведение и положение больного во время приступов, что оказывает эффект,

- ощущение перебоев (замирания) в работе сердца, сердцебиений (посто­янные или приступами, длительность, причины появления (при физиче­ском напряжении в покое, при перемене положения тела, волнении),

- отеки - локализация, степень выраженности, время появления (к вечеру. утром),

- ощущение пульсации-в каких частях тела, чем вызывается, снимается,

- признаки недостаточности кровоснабжения конечностей (слабость, пере­межающаяся хромота, ощущение «мертвого» пальца), чем вызываются, купируются.

6. Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения

- аппетит - нормальный, повышенный, пониженный, извращения аппетита, отвращение к пище (какой?).

- сухость во рту, жажда привкус (кислый, горький, металлический), слюнотечение.

- глотание и прохождение пищи по пищеводу (свободное, затрудненное, болезненное, какая пища не проходит),

- отрыжка - кислая, горькая, пустая, съеденной пищей, тухлыми яйцами.

- изжога - связь с приемом пищи, что облегчает изжогу,

- тошнота - .зависимость от времени приема и характера пиши,

- рвота - натощак, после приема пищи (сразу или через определенный промежуток времени, независимо от приема пшш, характер рвотных масс (пищей съеденной накануне, желчью, с примесью свежей крови, «кофейной гущей» и т.п.). запах (неприятный, гнилостный, кислый, без запаха),

- боли в животе - локализация, продолжительность, иррадиация, отноше­ние к прием} пищи (до или после еды, через сколько времени, голод­ные, ночные боли), не уменьшаются ли после приема пищи, рвоты, связь с характером пиши (острая, жирная, грубая), с актом дефекации, характер боли (острая, тупая, ноющая), длительность (постоянные, приступообразные, постепенно нарастающие), не появлялась ли после при­ступа боли желтуха,

- стул - регулярный, нерегулярный самостоятельный, после клизмы, сла­бительных; запоры - .продолжительность задержки стула; поносы - с чем связаны, сколько раз в сутки, бывают ли ложные позывы, тенезмы; ха­рактер каловых масс (жидкие водянистые, типа «овечьего кала», «рисо­вого отвара» и т.д.), цвет, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты); кровотечения из заднего прохода, ге­морроидальные талы, выпадение прямой кишки, жжение, зуд боли в области заднего прохода,

ощущение тяжести в подложечной области, вздутие живота, отхожденнс га­зов

7. Жалобы, часш встречающиеся при поражении системы моче­отделения:

- частота мочеиспускания, количество мочи в сутки,

- обязательное ночное мочеиспускание, сколько раз,

- резь, жжение, боли при мочеиспускании.

- наличие непроизвольного мочеиспускания.

- затруднения при мочеиспускании,

- изменения цвета мочи (сравнить с цветом окружающих предметов).

- наличие крови в моче (цвет «мясных помоев», сгустками, «червячками»);

- боля в поясничных областях, их характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные и т.п.), иррадиация, связь с мочеиспускание.**,

 

Условия и последовательность проведения общего осмотра. План проведения общего осмотра.

1. Общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, нарушенное (сопор, стопор, кома)

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

4. Осанка и походка

5. Осмотр по частям тела

- голова – крупная, среднего, небольшого размера, обычной, измененной формы. Лицо – форма (продолговатое, округлое, ассиметричное), выражение его (спокойное, безразличное). Глаза, нос, ушные раковины, рот (их особенности)

- шея – короткая, длинная, средней длинны. Форма – обычная, имененная. Осмотр и пальпация щитовидной железы.

- форма грудной клетки – правильная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), неправильная (эмфизематозная, паралитическая). Осмотр и пальпация молочных желез.

- размер и форма живота – округлый, овальный, в виде фартука, выступление над уровнем грудной клетки или запавший.

- длинная конечностей по отношению к туловищу – длинные пропорциональные, короткие.

- рост в см, масса в кг ( сравнить с должным)

- телосложение – правильное неправильное. Конституция – нормо-, а-, гиперстеническая.

6. кожа и ее дериваты

- цвет – телесный, бледно – розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный(местный, диффузный, акроцианоз), землистый, желтый, бурый, темно-коричневый или бронзовый

- влажность – нормальная, повышенная, пониженная

- Эластичность – обычная пониженная

- температура на ощупь – нормальная, местное повышение температуры.

- сыпь – с указанием локализации, размеров и характера – эритема, пятна, розеолы, папулы, везикулы, волдыри, чешуйки, эррозии, рещины, язвочки, сосудистые звездочки.

- геморрагические явления – локализация, характер, выраженность – внутрикожные петехии, подкожные кровоизлияния

- пигментация или депигментация – альбинизм, лейкодерма.

- рубцы – локализация, длина, ширина

- наружные опухоли – антеромы, ангиомы

- ногти – изменения формы (часовые стекла, утолщенные, ложкообразные), окраска, продольная исчерченность, ломкость

- волосы – густые, редкие, выпадающие, облысение, оволосенение

7. видимые слизистые глаз , полости рта

- цвет – бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, насыщенно-красный. Влажность

- высыпания на слизистых

8. подкожная клетчатка.

- степень выраженности – отсутствует, развит слабо, умеренно, удовлетворительно, чрезмерно. Толщина складки на грудными мышцами и на животе на уровне пупка, на плече.

- равномерность распределения – общее ожирение, кахексия, местное локальное отложение, исчезновение жира.

- отеки, их консистенция – мягкие, плотные. Выраженность – пастозность, умеренные, резко выраженные. Распределение – конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки – анасарка.

- жировики и другие подкожные опухоли и образования.

9. лимфатические узлы.

- локализация прощупываемых узлов – околоушные, подчелюстные, подъязычные, затылочные, локтевые, паховые, подколенные.

- величина в см. форма – овальная, круглая, окружающей клетчаткой между собой.

- поверхность – гладкая бугристая

- консистенция – плотная мягкая эластичная

- болезненность

- подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой

- состояние кожи – не изменена, гиперемирована, изъявлена, рубцы

10. мышцы

- степень и симметричность развития мускулатуры – хорошо, слабо, умеренно, симметрично, асимметрично. Атрофия и гипертрофия.

-тонус – нормальны, повышенный, пониженный

- сила мышц

- болезненность

11. кости.

- пропорциональность частей скелета. Деформация костей, форма черепа, искривление позвоночника ( кифоз, лордоз, сколиоз)

- пальцы в виде барабанных палочек – утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног

- болезненность

12. суставы

- осмотр симметричных суставов. Конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставом

- ощупывание – изменение местной температуры, болезненность

- крепитация при движении

- объем движений в суставах. Ограничение подвижности, избыточная подвижность- степень подвижности позвоночника в разных отделах.

13. термометрия.

 

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 230; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!