Основные разделы истории болезни.
Расспрос, общий осмотр, исследование по системам (дыхание, кровообращение, пищеварение, мочевыделит-я). Предварительный и клинический диагноз
Что такое главные и дополнительные жалобы? Методика расспроса.
главные (назвал сам больной) – что его беспокоит, на что он жалуется. Названные жалобы надо детализовать, боли – их локализация, характер, иррадиация, причина возникновения, продолжительность, чем купируется, чем сопровождается. Кашель – время возникновения, причина, с мокротой или сухой, если с мокротой, то ее характер, цвет, запах, количество, как отходит мокрота, не сопровождается ли кашель удушьем. Тошнота или рвота – время возникновения, чем сопровождается, приносит ли облегчение.
Дополнительные (выявляет врач, больной их сам не называет) – врач выявляет при дополнительном расспросе, не повторяя ведущих жалоб больного. Целью дополнительного расспроса является выявление сопутствующих заболеваний и осложнений
Как проводится детализация жалобы на боль в области сердца?
Одной из важных жалоб являются боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспрашивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), их характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной или небольшие ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, от чего они проходят. Часто боли возникают вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения, приводящей к ишемии миокарда. Этот болевой синдром называется стенокардией, или грудной жабой. При стенокардии боли локализуются обычно за грудиной или несколько влево от нее и иррадиируют чаще всего под левую лопатку, в шею и левую руку. Они связаны обычно с физической работой, волнением и облегчаются после приема нитроглицерина. Боли стенокардического характера в большинстве случаев наблюдаются у больных с атеросклерозом коронарных артерий сердца, но могут возникнуть и при воспалительных сосудистых заболеваниях — ревматическом васкулите, сифилитическом мезаортите, узелковом периартрите, а также при аортальных пороках сердца, тяжелой анемии.
|
|
|
Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и в отличие от стенокардии более продолжительными, длятся несколько часов, а иногда и дней, не проходят после приема сосудорасширяющих средств. Боли при расслаивающей аневризме аорты носят острый характер, напоминая таковые при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта миокарда они иррадиируют обычно в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты. При миокардите боли непостоянные, обычно давящего характера, слабые и глухие, иногда усиливаются при физической нагрузке. При перикардите боли локализуются посредине грудины или по всей области сердца, носят колющий и стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, даже при нажиме стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или появляются в виде отдельных приступов. Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от движения или волнения (так называемая аорталгия), встречаются при аортитах. Колющие боли- у верхушки сердца, возникающие-при волнении или переутомлении, наблюдаются при кардио-неврозах. Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных мышц, нервов, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка).
|
|
|
Какие сведения, в какой последовательности должны включаться в историю настоящего заболевания.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – анамнез морби
1. С какого времени пациент считает себя больным?
|
|
|
2. С чем связывает свое заболевание (охлаждение, физическое или умственное напряжение, недосыпание, интоксикация, инфекция и т.д.)
3. Первые симптомы заболевания
4. Когда впервые обратился к врачу? Оказанная помощь и ее эффективность.
5. Подробно в хронологическом порядке выяснить динамику начальных и в последующем присоединившихся симптомов. Предположительные причины улучшения или ухудшений.
6. Результаты проводившихся диагностических и лечебных мероприятий ( можно использовать имеющуюся у больного амбулаторную карту, справки, выписки, анализы)
7. Мотивы госпитализации (обострение болезни, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, уточнение диагноза)
8. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию за последние 12 месяцев
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 172; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!