Эрозии, язвы, папулы, кондиломы на половых органах отсутствуют. Болей, выделений из половых путей нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной , сухожильный, периостальные рефлексы сохранены. Симптомы Кернига, Россолимо, Брудзинского отрицательные. Дермографизм белый, не стойкий. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме,D=S. Острота зрения и слуха не изменены. Признаков эндокринных расстройств нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, головную боль чаще возникающую к вечеру, снижение аппетита, тошноту, слабость, потемнение мочи, желтушность склер и кожных покровов, данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному- раздражительность, головная боль, общая слабость и , диспептическому - ухудшение аппетита, тошнота, чувство тяжести в правом подреберье) типу, с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается. Эпидемиологического анамнеза: больной является наркоманом и не исключается возможность нахождения его в кругу инфекционных больных. Данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 2 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а смешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния после появление желтухи позволяют думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом зааражения (В, С, Д).
|
|
|
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общеклинические исследования:
1. Общий анализ крови с формулой. (лейкопения, лимфоцитоз.)
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ кала на яйца глистов и простейших.
4. Кровь на RW.
5. Кровь на ВИЧ.
Исследования для подтверждения предварительного диагноза:
1.Биохимический анализ крови. (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз, показателя тимоловой пробы)
2.Биохимический анализ мочи. (желчные пигменты и уробилин).
3.УЗИ органов брюшной полости.
4.Вирусологическое исследование (ИФА). Исследование на маркеры вирусных гепатитов
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови с формулой.(30.08.2006)
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 160 г/л
Лейкоциты- 5.3*10/л
Эозинофилы-3
палочкоядерные- 2
сегментоядерные- 66
|
|
|
Лимфоцитов- 24
Моноцитов- 5
CОЭ- 6 мм/ч
2.Кровь на RW (30.08.2006): отр.
3.Общий анализ мочи (30.08.2006):
Цвет: жёлтый.
Реакция: кислая.
Белок: отр.
Удельный вес: 1010.
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Эпителий плоский: 3 в поле зрения.
4.Биохимический анализ крови (30.08.2006):
Билирубин общ.:70
Билирубин непр.:32
Билирубин прям.:38
Тимоловая проба 8.0
АЛАТ 3.69
АСАТ 1.96
ПТИ 90%
5.Кал на яйца глистов (30.08.2006): отр.
6.ИФА (31.08.2006): НвsAg-положительный.
7.УЗИ (4.09.2006): Заключение: Диффузные изменения структуры печени. Увеличение печени.
8.Корвь на ВИЧ (7.09.2006):отр.
9.Биохимический анализ крови (7.09.2006):
Билирубин общ.:48
Билирубин непр.:24
Билирубин прям.:24
Тимоловая проба 5.0
АЛАТ 4.55
АСАТ 2.05
10. Биохимический анализ крови (12.09.2006):
Билирубин общ.:196
Билирубин непр.:66
Билирубин прям.:130
Тимоловая проба 6.4
АЛАТ 2.7
АСАТ 1.9
ПТИ 68%
Щелочная фосфотаза: 360
ДНЕВНИК
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 13.09. 2006г. | Жалобы на боли в правом подреберье и эпигастральной области. Головокружение. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 64 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул оформленный. | Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. NaCl 0,9%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. |
 14.09.2006г.
15.09.2006
| Жалобы на незначительную слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Пульс 66 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул оформленный. Жалобы на незначительную слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые, нормальной влажности, склеры иктеричны, язык влажный, обложен белым налетом, тоны сердца ясные, пульс 63 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 130/80 . Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Моча желтая, стул самостоятельный, оформленный. | Диета № 5 # Щелочное питье # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 раза в день # Sol. Glucosi 5%-500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0 внутривенно капельно 1 раз в день. ЛЕЧЕНИЕ ПРОДОЛЖАЕТ |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
|
|
|
|
|
|
Важен дифференциальный диагноз острого вирусного гепатита В с другими вирусными инфекциями, протекающими с поражениями печени. В отличии от вирусных гепатитов они характеризуются развитием системных заболеваний с вовлечением в инфекционный процесс не только печени , но и других органов и систем. (Инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция).
Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание, характеризующаяся лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов печени и селезенки . Лихорадка чаще неправильного или ремиттирующего типа, возможны и другие варианты. Температура тела повышается до 39-39 градусов. Продолжительность лихорадочного периода колеблется от 4 дней до 1 месяца. Лимфаденопатия наиболее постоянный симптом заболевания. Раньше других увеличиваются лимфатические узлы находящиеся под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отростком. С первых дней заболевания развивается поражение зева, которое отличается своеобразием и клиническим полиморфизмом. При инфекционном мононуклеозе печень и селезенка увеличиваются. У части больных отмечается нарушение функции печени: легкая иктеричность кожи, склер, небольшое увеличение активности аминотрансфераз, содержание билирубина, активность щелочной фосфотазы, повышение тимоловой пробы.
При генерализованых формах цитомегаловирусной инфекции может поражаться печень. При этом встречается цитомегаловирусный гепатит с характерными клинико-биохимическими симптомами. Которые регрессируют быстро, буквально в течение недели. Следует учитывать, что генерализованая форма развивается, как правило, у детей до 3 месяцев жизни и у иммунонекомпетентных лиц (под влиянием цитостатиков,у больных со злокачественными опухолями, после трансплантации, у больных первичными и вторичными иммунодефицитами).
Вирусный гепатит следует дифференцировать от механических желтух:
При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье.
При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно.
При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно.
Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 120; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!