Принципы медикаментозной терапии
- Определяющим критерием для назначения препаратов является принадлежность к группе риска, а не только степень повышения АД.
- Лечение начинают с одного препарата или комбинированной терапии при исходном АД, превышающем «целевые» на 20 мм.рт.ст. для САД и 10 мм.рт.ст. для ДАД.
- В последующем увеличение дозы и добавление еще одного препарата при неэффективности лечения.
- При плохой переносимости лечения переход к препаратам другой группы.
- Для длительного лечения преимущественное применение препаратов пролонгированного действия.
- использование комбинированной терапии для достижения оптимального эффекта и минимизации побочных эффектов.
- Постоянное лечение подобранными препаратами. Недопустимо прерывистое, курсовое лечение.
- При контроле АГ в течение года можно попытаться уменьшить дозы и количество препаратов.
Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2 степени
Выявить факторы риска
¯
Начать мероприятия по изменению образа жизни
¯
Определить уровень абсолютного риска
¯
| Очень высокий | высокий | средний | низкий | ||
| Начать лекарственную терапию | Начать лекарственную терапию | Мониторинг АД и др. факторов риска в течение 3-6 месяцев | Мониторинг АД и др. факторов риска в течение 6-12 месяцев | ||
|
|
| АД>140/90 | АД<140/90 | АД>150/95 | АД<150/95 |
| Начать лечение | Продолжить мониторинг | Начать лечение | Продолжить мониторинг | ||
|
|
|
Средства первого ряда лечения АГ
| препараты | схемы применения |
| Ингибиторы АПФ | |
| эналаприл | 5-20мг 1-2 раза в сутки |
| цилазаприл | 2,5-5мг 1 раз в сутки |
| рамиприл | 2,5-5мг 1 раз в сутки |
| периндоприл | 4-8мг 1 раз в сутки |
| Бета-блокаторы | |
| пропранолол | 20-80мг 2-3 раза в сутки |
| атенолол | 50-100мг 1 раз в сутки |
| метопролол | 100мг 1 раз в сутки |
| Антагонисты кальция | |
| нифедипин-ретард | 20мг 2 раза в сутки |
| верапамил | 40-80мг 3 раза в сутки |
| амлодипин | 5-10мг в сутки |
| Мочегонные средства | |
| гипотиазид | 12,5-25мг 1 раз в сутки |
| индапамид | 2,5мг 1 раз в сутки |
Стратегия медикаментозной антигипертензивной терапии
| Незначительное ↑ АД Низкий/средний риск Обычная величина целевого АД | Выбор между | Значительное ↑ АД Высокий/очень высокий риск Более низкая величина целевого АД | |||
| ↓ | |||||
| 1 ЛС в низкой дозе | Комбинация 2 ЛС в низких дозах | ||||
| ↓ | |||||
| Если целевое АД не достигнуто | |||||
| ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ||
| 1 ЛС в полной дозе | Переход на другое ЛС в низкой дозе | Комбинация 2 ЛС в полных дозах | Добавление 3 ЛС в низкой дозе | ||
| ↓ | |||||
| Если целевое АД не достигнуто | |||||
| ↓ | ↓ | ↓ | |||
| Комбинация 2-3 ЛС в полных дозах | Полнодозовая монотерапия | Комбинация 2-3 ЛС в полных дозах
| |||
Диуретики тиазидные и тиазидоподобные
(гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид)
Угнетают реабсорбцию Na+ и Cl- в начальной части дистальных канальцев, способствуют повышенному выведению воды и ионов K+, Mg,2+ Na+, Cl-, HCO3-. Дают умеренный диуретический эффект. При регулярном применении, за счет выхода Na+ из сосудистой стенки, возникает вазодилятация.
Правила назначения диуретиков:
1) При АГ применяются в низких дозах (гидрохлоротиазид 12,5-25мг/сут).
2) Принимаются рано утром натощак, чтобы мочегонный эффект не нарушал сон.
3) Прием ежедневный.
4) Через 1 месяц регулярного примема необхолимо проконтролировать уровень К+ в крови (в низкой дозе мало изменяют биохимические показатели).
NB ! При длительном лечении способствуют уменьшению частоты серьезных осложнений и летальностиА .
Ингибиторы АПФ
Короткого действия:
Каптоприл. Рекомендуется для купирования гипертонических кризов.
Пролонгированные препараты:
Эналаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл, трандолоприл и др.
Механизм действия: блокируют активность АПФ, который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II.
|
|
|
Эффекты иАПФ:
системная артериолярная вазодилятация, венозная вазодилятация, предотвращение прогрессирования дилятации и обратное развитие гипертрофии левого желудочка, способствуют натрийурезу, улучшение регионарного кровотока в органах и тканях, уменьшение ОЦК, подавление разрушения брадикинина, задержка калия.
Противопоказания:
индивидуальная непереносимость
беременность, лактация
первичный гиперальдостеронизм
двусторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БАТ1)
(лозартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан)
Более полно выключают РААС. БАТ1 могут быть использованы при непереносимости иАПФ в качестве замены. БАТ1 не вызывают кашель.
b-адреноблокаторы
Обладают гипотензивным, антиаритмическим и антиангинальным свойством.
Снижают воздействие катехоламинов на миокард; уменьшает ЧСС, СВ, АД.
Классификация β-блокаторов
| кардиоселективные (блокируют b1-рецепторы) Кардиоселективность дозозависима! | некардиоселективные (блокируют b1-2-рецепторы) |
| метопролол , атенолол, бетаксолол бисопролол небиволол (высокоселективный) | пропранолол , карведилол, надолол |
|
|
|
Классификация по длительности действия.
| Длительного действия | Короткого действия |
| Атенолол Бетаксолол Небиволол Бисопролол Надолол | Эсмолол Пропранолол |
Рекомендации по применению b-адреноблокаторов:
1. Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение дозы.
2. Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.
3. При недостаточной эффективности рекомендуется комбинированная терапия.
4. Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.
5. Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
| БКК, уменьшающие чсс | БКК, рефлекторно увеличивающие чсс (производные дигидропиридина) |
| Верапамил Дилтиазем | 1) короткого действия – нифедипин |
| 2) длительно действующие – амлодипин, фелодипин, лацидипин |
БКК препятствуют перемещению ионов кальция через кальциевые каналы преимущественно L – типа.
Группа верапамила и группа дилтиазема
обладают антиангинальным , гипотензивным и антиаритмическим действием:
Снижают сократимость миокарда, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, угнетают автоматизм синусового узла, удлиняют атриовентрикулярную проводимость.
Группа дигидропиридиновых производных
обладает антиангинальным и гипотензивным действием:
- Снижают сократимость миокарда, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, однако, короткодействующий препараты способствуют развитию тахикардии, обусловленной стимуляцией симпатической нервной системы в ответ на выраженную гипотензию. Длительно действующие препараты реже вызывают тахикардию.
a-блокаторы (доксазозин, празозин, теразозин) нельзя рассматривать в качестве препаратов первого выбора. Применяются в сочетании с другими гипотензивными препаратами первого ряда и при лечении аденомы предстательной железы.
Препараты центрального действия:
1) Старые препараты применяются:
метилдопа при АГ у беременных,
клонидин для купирования гипертонического криза.
1) Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) могут быть полезны при невозможности использования стандартного лечения АГ или оно недостаточно эффективно.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!