Б) Пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины
Оксациллин - основное преимущество перед пенициллином - активен в отношении пенициллиназопродуцирующих стафилококков – показан при стафилококковых инфекциях. Сильнее связывается с белками плазмы крови, поэтому плохо проникает в ткани и через гистогематические барьеры. Его антибактериальная активность снижается при переливании крови и кровезаменителей. СД- 6-12 г.
в) Макролиды - бактериостатики, обладают тем же антимикробным спектром, что и природные пенициллины. Преимущества: активны в отношении пенициллиназопродуцирующих стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов - хламидий, микоплазм, легионелл, уреаплазм, токсоплазм, хеликобактера.
Старые - эритромицин – из-за плохих фармакокинетических характеристик препарат постепенно уходит из обращения. Сохраняет свое значение в/в форма в услових стационара для лечения внебольничных пневмоний. Мало токсичен, возможны: гастрокинетический синдром, при парентеральном введении - холестатический гепатит, очень редко - флебит, нарушения ритма, остановка сердца, гипотония, в высоких дозах - ототоксичность, аллергические реакции, ингибитор микросомальных ферментов печени. СД - до 4 г.
Новые макролиды - более широкий спектр действия (сильнее эритромицина действуют на Грам «-« микроорганизмы), более длительный период полувыведения, лучшая переносимость. Азитромицин (сумамед, хемомицин) - характеризуется некоторой активностью в отношении гемофильной палочки, гонококка, лучше проникает в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Область применения: инфекции верхних и нижних дыхательных путей (при непереносимости В-лактамных антибиотиков), урогенитального тракта, кожи и мягких тканей. Лечебный эффект сохраняется в течение 5 дней после отмены препарата. Используется коротким курсом - 3 или 5 дней, СД – 0,5 однократно в первый день, в последующие 4 дня – по 0,25 г/сут, или по 0,5 /сут – 3 дня. ПЭ - редко диспепсия.
|
|
|
Кларитромицин (клацид, фромилид) - является препаратом выбора для лечения язвенной болезни, гастродуоденита, для профилактики и терапии оппортунистических инфекций у больных с иммунодефицитом, метаболит обладает некоторой активностью в отношении гемофильной палочки. СД – 0,5 г.
Ровамицин (спирамицин) - препарат выбора при хламидийных и токсоплазменных инфекциях у беременных женщин и у детей. СД – 6-9 млн МЕ.
Джозамицин (вильпрафен) - самый активный против полирезистентных штаммов пневмококка, не является ингибитором микросомальных ферментов печени. СД – до 2 г.
г) Линкосамиды - бактериостатики, активны в отношении пенициллинрезистентных штаммов стафилококков, неспорообразующих анаэробов, хорошо накапливаются в костной ткани и суставах. Препараты резерва при тонзиллофарингите, инфекциях кожи и мягких тканей, остеомиелита, интраабдоминальных и тазовых инфекциях, абсцессе легких, эмпиеме плевры.
|
|
|
Линкомицин – плохо всасывается при приеме через рот (30%). СД – 1,2 г.
Клиндамицин (далацин) - активнее в отношении анаэробов, токсоплазм, лучше всасывается в ЖКТ, чаще побочные эффекты. СД – 2,4 г.
ПЭ: диспепсия, аллергические реакции, повышение уровня билирубина, псевдомембранозный колит. (Помощь: отмена препарата, внутрь метронидазол или ванкомицин, биопрепараты).
д) Гликопептиды – обладают медленной бактерицидной активностью в отношении метициллинрезмистентных золотистых стафилококков (MRSA), пенициллинрезистентных пневмококков и ампициллинрезистентных энтерококков. Антибиотики резерва. Ванкомицин - назначается в/в капельно, токсичен. ПЭ: флебиты, нефротоксичность ототоксичность, при быстром введении гипотония, нейтропения, синдром «красного человека».
е) Оксазолидиноны – линезолид (зивокс) – бактериостатик, активен в отношении MRSA, пенициллинрезистентных штаммов пневмококков, ванкомицинрезистентных энтерококков. Антибиотики резерва. Препарат хорошо всасывается при пероральном применении (биодоступность 100%). Характеризуется низкой токсичностью – диспепсия, обратимая анемия, трмбоцитопения, транзиторное повышение активности трансаминазю СД – 1,2 г
|
|
|
ж) Липопептиды – даптомицин (кубицин) – активен в отношении MRSA, ванкомицинрезистентных энтерококков. Антибиотики резерва. Создает высокие концентрации в коже и мягких тканях, в системном кровотоке, эндокарде. Малотоксичен – диспепсия, анемия, миопатии.
з) Антибиотики разных химических групп
Рифампицин - бактериостатик, активен в отношении стрептококков, MRSA, гемофильной палочки, гоно- и менингококков, микобактерий туберкулеза. Препарат выбора для лечения туберкулеза (в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулезными средствами). Препарат резерва – при других инфекциях. СД – до 0,6 г. ПЭ: гепатотоксичность, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, тромбозы, окрашивает биологические жидкости в розовый цвет, индуктор микросомальных ферментов печени.
Фузидин - обладает высокой антистафилококковой активностью, хорош для терапии стафилококковых инфекций при аллергии или устойчивости к В-лактамам, препарат резерва – при псевдомембранозном колите. Эффективен при приеме через рот, очень быстро возникает устойчивость. СД- 1,5 г. Малотоксичен. ПЭ: диспепсия, желтуха, аллергическая реакции.
|
|
|
2. Антибиотики действующие преимущественно на Грам-отрицательную флору (клинико-фармакологическая характеристика)
а) Аминогликозиды - бактерицидные антибиотики, эффект более мощный и развивается быстрее, чем у В-лактамных антибиотиков. Механизм действия связан с нарушением синтеза белка рибосомами. Из грампозитивной флоры – более чувствительны стафилококки.
1 поколение - стрептомицин, канамицин - не активны в отношении синегнойной палочки, применение ограничено из-за высокой токсичности и большого числа устойчивых штаммов. Являются препаратами 1-го и 2-го ряда в терапии туберкулеза. Стрептомицин может назначаться при бактериальном эндокардите (в сочетании с пенициллином или ампициллином).
Препараты 2 и 3 поколения обладают более широким спектром действия. 2 поколение - гентамицин – отмечается резистентность грамнегативной флоры, сохраняет активность в отношении стафилококков и энтерококков, наиболее нефротоксичный аминогликозид. СД - 3-5 мг/кг. 3 поколение - Амикацин - наиболее мощный, нет перекрестной устойчивости с другими аминогликозидами, обладает более выраженной активностью в отношении грам-отрицательной флоры. Самый ототоксичный. СД - 10-15 мг/кг. Нетилмицин (нетромицин) - меньшая токсичность. СД - 2,2 мг/кг.
ПЭ аминогликозидов: нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, гепатотоксичность, аллергические реакции.
Все аминогликозиды назначают не более 7 дней, по жизненным показаниям – не более 14 дней; кратность введения - не более 3 раз в сутки (предпочтительнее – однократно в сутки, т.к. снижается риск побочных эффектов), не комбинируют с нефро- и ототоксичными лекарственными препаратами.
б) Хинолоны и Фторхинолоны - оказывают выраженный бактерицидный эффект на чувствительные микроорганизмы.
В детской практике применение фторхинолонов в большинстве случаев запрещено из-за возможности развития артропатий в эксперименте на неполовозрелых животных. Высокая эффективность и низкая токсичность при клиническом использовании позволяет в исключительных случаях, по жизненным показаниям, при множественнорезистентных штаммах микроорганизмов (синегнойная палочка) назначать фторхинолоны в детском возрасте.
Подразделяются на 4 поколения:
1 поколение – нефторированные хинолоны – налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), пипемидиновая кислота (палин) – активны в отношении Грам «-« микроорганизмов, создают высокие концентрации в моче. Рекомендуют при цистите, хроническом пиелонефрите в качестве противорецидивной терапии.
2 поколение – фторированные хинолоны узкого спектра – активны в отношении стафилококков, Грам «-« микроорганизмов.
Ципрофлоксацин - «эталонный» препарат, хорошо проникает во все органы и ткани, активен в отношении синегнойной палочки, микобактерий туберкулеза. СД – до 1,5 г.
Офлоксацин - хуже действует на пневмококки, энтерококки, но лучше на золотистый стафилококк, пневмококк, хламидии, микобактерии туберкулеза; не оказывает влияния на синегнойную палочку. Применяют чаще при урогенитальных инфекциях, ИМВП, простатите, интраабдоминальных инфекциях, сибирской язве, лекарственноустойчивой форме туберкулеза. СД - 0.8 г.
Норфлоксацин (нолицин) - создает высокие концентрации в ЖКТ и мочеполовых путях. Показан при ИМВП, простатите, кишечных инфекциях, гонорее. Чаще вызывает побочные эффекты, особенно со стороны ЖКТ и ЦНС. СД - 0.8 г.
Пефлоксацин (пефлацин, абактал) - высокоактивен в отношении энтеробактерий и грам отрицательных кокков, лучше проникает через ГЭБ, образует активный метаболит - норфлоксацин. СД - 0.8 г.
3 поколение – относится к группе «дыхательных» фторхинолонов, т.к. активны не только в отношении грам-отрицательных микроорганизмов, внутриклеточных бактерий, но и в отношении грамположительных кокков – пневомококков (основных возбудителей ИДП).
Левофлоксацин (таваник) – обладает активностью в отношении синегнойной палочки (сравнимая с ципрофлоксацином). Является препаратом резерва при тяжелых «домашних» инфекциях дыхательных путей.
4 поколение:
Моксифлоксацин (авелокс) – характеризуется расширенным спектром действия, обладает дополнительной высокой активностью в отношении анаэробов. Препарат показан при смешанной аэробно-анаэробной инфекции.
Все фторхинолоны обладают высокой противотуберкулезной активностью. В настоящее время используются в сочетании с основными противотуберкулезными препаратами при деструктивных формах туберкулеза и устойчивости к проводимой терапии.
ПЭ: диспепсия, головная боль, головокружение, возбуждение или депрессия, фотодерматозы, ахилиты, лейкопения, анемия, лекарственный гепатит, нефрит. Противопоказаны беременным и детям, в отдельных случаях - по жизненным показаниям (хондродистрофия).
г) Монобактамы - азтреонам – оказывает мощное бактерицидное действие в отношении множественнорезистентных штаммов грамотрицательных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. ПЭ: тромбофлебиты, гепатотоксичность, диспепсия.
д) Производные имидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол) - активны в отношении простейших (лямблиоз, амебиаз, трихомониаз), хеликобактера (язвенная болезнь, хронический гастродеоденит), неспорообразующих анаэробов (интраабдоминальные, гинекологические инфекции). ПЭ: диспепсия, нарушение сознания, судороги, периферические невриты, аллергия, лейкопения, флебиты и др.
е) Полимиксины (полимиксин В, М) - препараты резерва, могут применяться при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами синегнойной палочки и других грамотрицательных бактерий. Характеризуются высокой токсичностью (нефротоксичность, нейротоксичность, тромбоцитопения, гипокальциемия, гипокалиемия).
ж) Фосфомицин (монурал , урафосфабол) – бактерицидный антибиотик, нарушающий синтез клеточной стенки бактерий. При пероральном применении создаёт высокие концентрации в мочевом пузыре, показан при цистите, бессимптомной бактериурии у беременных, при парентеральном введении создает высокие концентрации во многих органах и тканях.
Принципы рациональной антибиотикотерапии:
1. Этиотропность воздействия,
2. Своевременность лечения,
3. Выбор наиболее активного и наименее токсичного антибиотика,
4. Определение оптимальной дозы антибиотика, метода его введения, продолжительности курса лечения,
5. Учет и коррекция побочных эффектов,
6. Рациональная комбинация антибактериальных средств.
Неотложная помощь при септическом шоке:
1. Дозу антибиотиков уменьшить (антибактериальная терапия подбирается в зависимости от этиологического фактора. При сепсисе неустановленной этиологии препаратами выбора являются: ЦС-3 поколения + антисинегнойные аминогликозиды; (или карбапенемы).
2. Преднизолон в/в струйно до 150-200 мг/кг (СД может составлять 5-10 г.)
3. Допамин в дозе 6-20 мкг/кг/мин
4. Введение глюкозо-солевых растворов в общем объеме – 2-2,5 л
6.Практическая работа:
- Анализ истории болезни;
- Изучение аннотаций.
7.Задание на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня (выберите один правильный ответ)
1.Для лечения каких заболеваний бензилпенициллин является препаратом выбора?
1) Ревматизм, гломерулонефрит, рожистое воспаление.
2) Менингит, перитонит, сифилис.
3) Острая пневмония, дифтерия, сибирская язва.
2.Преимущества «новых» макролидов перед эритромицином:
1) Шире антимикробный спектр (за счет Гр-бактерий)
2) Высокоэффективны в отношении внутриклеточно расположенных микроорганизмов (хламидия, микоплазма, легионелла),
3) Создают концентрации в тканях, превышающих таковые в плазме
4) Имеют длительный период полувыведения,
5) Меньше риск побочных эффектов,
6) Верно все
3.Показаниями к назначению ванкомицина являются:
1)Тяжелая инфекция, вызванная множественно устойчивыми кокками.
2)Псевдомембранозный колит,
3)Профилактика послеоперационных осложнений (MRSA, эпидермальный стафилококк).
4)Верно все.
4. Выбрать предпочтительный путь введения аминогликозидов.
1) Традиционное фракционное введение (с интервалом 8 часов).
2) Постоянная инфузия суточной дозы.
3) Однократное (1 раз в сутки) введение суточной дозы.
4) Любой вариант равноценен
5. Фторхинолоны в детской практике должны применяться
1) Как препараты первого выбора
2) По жизненным показаниям
3) Нельзя применять вообще
4) Можно только «респираторные»
6. Выбрать препарат из группы фторхинолонов с наибольшей антисинегнойной активностью
1) Пефлоксацин,
2) Ципрофлоксацин
3)Офлоксацин.
7. Отметить показания к назначению метронидазола.
1) Инфекции в челюстно-лицевой хирургии.
2.)Бактераильный эндокардит.
3) Крупозная пневмония.
4.)Хламидийный уретрит
8. При реакции немедленного типа на бензилпенициллин в качестве замены можно применять
1) Амоксициллин
2) Оксациллин
3) Тикарциллин\клавуланат
4) Пиперациллин
5) Ничего из перечисленного
9. Препаратом выбора при псевдомембранозном колите от линкозамидов является:
1) Ципрофлоксацин
2) Метронидазол
3) Левомицетин
4) Ко-тримоксазол
5) Ничего из перечмсленного
10. В качестве осложнений ванкомицину не свойственно
1) Ото-, нефротоксичность
2) “Синдром красной шеи”
3) Тромбофлебиты, нейтропения
4) “Синдром белой спины”
5) Всё это характерно
Задача 1.
Пациент 14 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, резкую боль в горле, особенно при глотании, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, отсутствие аппетита и т.д.). При осмотре зева отмечается гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, гиперемия и инфильтрация миндалин, в лакунах миндалин гной, белые, легко снимающиеся шпателем налеты, не выходящие за пределы миндалин, поверхность под ними не кровоточит, увеличены и болезненны подчелюстные лимфоузлы. Подобное состояние у пациента отмечено впервые в жизни. Пациенту назначен амоксициллин/клавуланат внутрь по 625мг через 8 часов. После 5 дней терапии клиническая симптоматика полностью исчезла, антибактериальная терапия прекращена.
- Как Вы сформулируете клинический диагноз?
- Какие наиболее вероятные возбудители?
- Назовите антибиотики выбора, альтернативные средства.
- Рациональна ли выбранная антибиотикотерапия?
Задача 2.
Пациентке, 73 года, масса тела 84кг, по поводу одонтогенного периостита был назначен ципрофлоксацин в дозе 0,5 г каждые 12 часов (при микробиологическом исследовании выделен Enterobacteriaceae). В анамнезе бронхиальная астма средней степени тяжести в течение 5 лет, принимает флутиказон в дозе 400мкг каждые 12 часов, формотерол 12 мкг каждые 12 часов, сальбутамол по потребности. На 7 сутки от начала терапии ципрофлоксацином пациентка стала жаловаться на боль при ходьбе в области левого ахиллова сухожилия.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 237; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!