СТВОЛОВАЯ ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ НАДДИАФРАГМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ
Стволовая трансторакальная наддиафрагмальная ваготомия производится сейчас очень редко, главным образом по поводу пептической язвы желудочно-кишечного соустья при резко выраженном спаечном процессе в брюшной полости. Отдельные авторы применяют ее у больных с рецидивом язвы двенадцатиперстной кишки, развившимся после поддиафрагмальной ваготомии [Thirlby R., Feldman М., 1985].
Операция выполняется из левостороннего разреза грудной стенки в седьмом или восьмом межреберьях. Рассекают легочную связку, легкое оттесняют кверху, и после вскрытия медиа-стинальной плевры тотчас над диафрагмой обнажается пищевод, под него подводят резиновый турникет. Для лучшей ориентировки перед операцией в пищевод вводят толстый желудочный зонд. Путем потягивания за турникет пищевод выводят в плевральную полость, при этом легко обнаруживаются оба блуждающих нерва, тесно связанных со стенкой пищевода. Нервы пересекают или иссекают на протяжении 1—2 см, концы их перевязывают лигатурой из синтетических волокон, медиастинальную плевру зашивают. Операция завершается дренированием плевральной полости трубкой и зашиванием раны. Воздух из плевральной полости эвакуируют, легкое расправляется. Дренажная трубка удаляется через 2—3 дня после рентгенологического контроля.
При выделении пищевода в средостении следует помнить о возможности повреждения противоположной медиастинальной плевры и образования двухстороннего пневмоторакса. Осторожное оперирование и рентгенологический контроль по завершении операции гарантируют от такого осложнения, а если оно и случается, то своевременно распознается и устраняется.
|
|
|
Бытует ошибочное мнение, что каждый блуждающий нерв над диафрагмой перед входом в пищеводное отверстие, как правило, представлен одним стволом и, таким образом, трансторакальная ваготомия якобы полнее денервирует желудок, чем пересечение блуждающих нервов под диафрагмой. В действительности передний блуждающий нерв непосредственно над диафрагмой бывает представлен единым стволом лишь в 70%, а задний—в 90 % случаев [Jackson R., 1948]. Следовательно, при трансторакальной стволовой ваготомии тщательные поиски дополнительных веточек блуждающих нервов столь же необходимы, как и при абдоминальном варианте операции.
СЕЛЕКТИВНАЯ ВАГОТОМИЯ
В основу селективной ваготомии положена идея пересечения всех желудочных ветвей блуждающих нервов при сохраненной парасимпатической иннервации других органов брюшной полости. Предложено несколько вариантов этой операции. Вначале речь пойдет о такой разновидности селективной ваготомии, при которой денервируется весь желудок от кардии до пилорического отдела, и сохраняются чревная ветвь заднего и печеночные ветви переднего блуждающего нерва [Jackson R., 1948; Franksson С.,1948].
|
|
|
Техника селективной ваготомии претерпела многочисленные изменения, и теперь уже мало кто из хирургов при выполнении этой операции стремится выделить желудочные и печеночные ветви переднего блуждающего нерва, а также желудочные и "ревную ветви заднего блуждающего нерва. Такой способ оперирования делает операцию сложной, а главное—ненадежной, так как часто бывает невозможно идентифицировать все веточки блуждающих нервов, учитывая многообразие их ветвления. Поэтому в настоящее время все хирурги, которые применяют эту операцию, производят парасимпатическую денервацию желудка путем последовательного скелетирования всей малой кривизны ^_от пилорического отдела до пищевода, включая 5—6 см его абдоминальной части [Маят В. С. и др., 1975; Tanner N.. 1966;Amdrup E. et al., 1967]. Вначале рассекают передний листок малого сальника вдоль малой кривизны желудка, затем малыми порциями пересекают сосуды и нервы, заключенные в клетчатке между листками брюшины, и в последнюю очередь — задний листок брюшины [Harkins H., et al., 1963]. При этом перевязывают и пересекают нисходящую ветвь левой желудочной артерии, так как в части случаев основная желудочная ветвь заднего блуждающего нерва (задний нерв Латарже) отходит от главного его ствола очень низко и достигает желудка вместе с указанной артерией [Burge H., Frohn M., 1969]. Перевязка основного ствола левой желудочной артерии, как это рекомендуют отдельные авторы (Сенютович Р. В., 1969], является, по нашему мнению, неоправданной. В такой же мере трудно согласиться с теми авторами, которые рекомендуют для повышения эффективности ваготомии осуществлять поиск ветвей блуждающего нерва в самой стенке пищевода. Такой прием повышает опасность повреждения пищевода, а кроме того, известно, что существует интрамураль-ный путь парасимпатических нервов к слизистой оболочке желудка, который невозможно прервать даже пересечением всего серозно-мышечного слоя пищевода и желудка [Legros G.,
|
|
|
Griffith С., 1969].
Операция завершается перитонизацией десерозированной малой кривизы путем сшивания переднего и заднего листков серозного покрова желудка, подшиванием отдельными швами малого сальника к желудку, после чего производится дренирующая оперция на желудке.
|
|
|
Некоторые хирурги для более четкого выполнения операции перед скелетированием малой кривизны желудка выделяют оба ствола блуждающего нерва, берут их на держалки, за которые во время денервации желудка оттягивают нервы вправо, в результате чего четче обозначаются желудочные ветви нервов.
Неудовлетворенность результатами классической селективной ваготомии в виде неполной парасимпатической денервации желудка и развития функциональных осложнений побудила некоторых авторов видоизменить операцию. Так, N. Tanner (1966) для профилактики диареи целиком пересекал только передний блуждающий нерв, оставляя интактной чревную ветвь заднего. H. Burge (1969) для предупреждения демпинг-синдрома предложил пересекать основной ствол заднего блуждающего нерва в сочетании с передней селективной ваготомией и не делать при этом дренирующей операции, считая, что двигательная функция желудка будет сохранена за счет пилорического нерва печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Сам автор получил вполне хорошие результаты, однако другие хирурги не смогли подтвердить данных H. Burge. Операция в таком виде вскоре была почти повсеместно оставлена из-за частого развития застоя в желудке и рецидивов язвы. Но идея H. Burge была подхвачена исследователями и уже в качественно ином виде использована в клинической практике в форме селективной проксимальной ваготомии. Следует заметить, что в настоящее время и классическая селективная ваготомия желудка применяется немногими хирургами [Emas S., Fernstrom M., 1985; Jordan P., Thornby J., 1987; Johnson D., Blacket R„ 1988].
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!