ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Среди осложнений ваготомии в раннем послеоперационном периоде наибольшего внимания заслуживают дисфагия, функ­циональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка и ки­шечника, механическая непроходимость гастродуоденального канала в области пилоропластики, желудочно-кишечное крово­течение и ряд других осложнений, не связанных с особенно­стями хирургического вмешательства, но отражающих в опре­деленной мере тяжесть операции.

Дисфагия среди наших 1994 больных, подвергшихся вагото­мии, наблюдалась у 79 (4%). По данным литературы, это ос­ложнение развивается от 1—2 % [Бокарева Г. С., Варфоло­меев А. М., 1973; Noguera D., 1971] до 8—17 % [Adioff M. et al., 1971; Blackman A. H. et al., 1971]. Дисфагия появляется обычно к концу 1-й недели послеоперационного периода, реже через 2—3 нед, держится в среднем 1/2—2 нед и самостоятельно про­ходит. Клиническая картина заболевания проявляется в болез­ненном и затрудненном прохождении пищи по пищеводу, не­редко больные вынуждены запивать плотную пищу теплым чаем или молоком. При рентгенологическом исследовании у большинства больных с дисфагией никаких патологических изменений в пищеводе не обнаруживается (рис. 18), у некото­рых больных можно зафиксировать спазм кардиального жома с кратковременной задержкой взвеси бария сульфата над ним и небольшим расширением нижнего отдела пищевода. Проис­хождение дисфагии после ваготомии, вероятнее всего, связано с травмой пищевода во время выделения его абдоминального отдела. Ранние сроки появления дисфагии и кратковременное преходящее ее существование соответствуют периоду асептиче­ского воспаления в стенке пищевода и окружающих тканях [Матросова Е. М. и др., 1981; Blackman A. et al., 1971]. Неко­торые авторы связывают дисфагию с повреждением веточек блуждающих нервов, идущих к абдоминальному отделу пище­вода и кардии [Guillory J., Cladett О., 1967]. Манометрические исследования свидетельствуют о незначительном и кратковре­менном нарушении функции кардиального жома [Климин-ский И. В., Чернякевич С. А., 1975; Postlethwait R. et al., 1969]. Вероятно, нейрогенный фактор, наряду с операционной трав­мой пищевода, играет определенную роль в происхождении постваготомической дисфагии. Косвенным подтверждением та­кого предположения является то, что у женщин дисфагия раз­вивается в 4 раза чаще, чем у мужчин [Матросова Е. М. и др., 1981; Goligher J. et al., 1968]. После стволовой ваготомии дисфагия встречается почти в 2 раза чаще, чем после селек­тивной.

Как уже говорилось, постваготомическая дисфагия не тре­бует специального лечения, однако в случаях более значитель­ного повреждения пищевода или образования параэзофагеаль-ной гематомы вокруг пищевода может сформироваться плотное фиброзное кольцо, которое сдавливает пищевод. Такая дисфа­гия носит стойкий характер и в ряде случаев требует бужиро-вания или даже хирургического лечения [Spencer J., 1975]. Мы наблюдали одну больную со стойкой дисфагией, вызванной околопищеводной гематомой, о чем сообщали ранее (Матро­сова Е. М. и др., 1981]. Приводим это наблюдение.

Больная О., 47 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субком-пенсированным стенозом. На 2-й день после операции стала замечать затруд­ненное и болезненное прохождение пищи по пищеводу. При рентгенологическом исследовании (рис. 19, а), обнаружены деформация и оттеснение нижнего от­дела пищевода влево округлым образованием, расположенным вне его стенки. Дисфагия носила стойкий характер и исчезла самостоятельно через 3 мес после появления. При контрольном исследовании через 4 мес после опера­ции каких-либо изменений в пищеводе не обнаружено (рис. 19,6).

Бережное обращение с пищеводом и тщательный гемостаз во время операции являются единственным способом преду­преждения дисфагии, хотя и они не во всех случаях могут пре­дотвратить развитие этого осложнения.

Моторно-эвакуаторные нарушения желудка функциональ­ного характера—наиболее частое осложнение ваготомии в ран­нем послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов [Санина 3. Н., 1973; Шипов А. К., Муравьева Л. А„ 1973; Матросова Е. М. и др., 1981], это осложнение наблюдается у 5—10 % больных, подвергшихся ваготомии, а другие хирурги приводят более высокий процент [Гринберг А. А. и др., 197I]. Однако большинство авторов сходятся на том, что тяжелая сте­пень функциональных моторно-эвакуаторных расстройств же­лудка наблюдается в 1—2,% случаев [Лыткин М. И., Ка­таева Г. А., 1972]. Среди наших 873 больных, подвергшихся ваготомии, у которых целенаправленно и тщательно изучено те­чение раннего послеоперационного периода, моторно-эвакуатор-ные нарушения желудка функциональной природы наблюда­лись у 31 (3,5%), из них в тяжелой форме—только у 6 (0,6%). Взгляды на происхождение данного осложнения в ли­тературе различны. Некоторые зарубежные авторы связывают его с потерей тонуса желудка в результате перерезки блуждаю­щих нервов и называют это осложнение атонией желудка [Kraft R. et al., 1964]. В то же время многие другие ученые ут­верждают, что ваготомия в любом виде не влияет существенно на тонус желудка, а приводит к развитию желудочного стаза вследствие временного нарушения ритма перистальтической волны желудка, не координированных по времени и направле­нию движений желудка и механического перерастяження его стенки -[Гройсман С. Д., 1972; Чернякевич С. А. и др., 1975;Nelsen Т., 19б7].

В своих более ранних исследованиях мы тщательно изучили этот вопрос и установили, что у 163 (67%) больных из 244 рентгенологически обследованных через месяц после операции в желудке натощак обнаруживалась жидкость, тонус и размеры его приближались к. нормальным, а перистальтические волны оставались частыми и мелкими. При дальнейшем наблюдении за больными отмечалось постепенное восстановление пери­стальтической функции желудка. Так, если в сроки до 3 мес после операции перистальтика желудка была ослаблена в по­ловине всех случаев, то через 6—8 мес—лишь у отдельных больных наблюдалось нарушение моторики желудка [Куры-гин А. А., 1977]. Таким образом, и наши данные свидетельст­вуют в пользу того, что ведущим в механизме двигательных нарушений желудка после ваготомии является расстройства перистальтики, а не тонуса его, хотя противоположную точку зрения отвергнуть очень трудно. Некоторые хирурги в ряде случаев связывают возникнове­ние атонии желудка после ваготомии с тем, что больных не­редко оперируют по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. Мы изучили этот вопрос и не обнару­жили существенной разницы в частоте эвакуаторных наруше­ний у больных со стенозом двенадцатиперстной кишки и без него (см. гл. 5). Большой практический интерес представляет вопрос о ча­стоте ранних функциональных моторно-эвакуаторных наруше­ний желудка после различных видов ваготомии. Наши данные поэтому вопросу приведены в табл. 13.

Как видно из приведенных данных, функциональное нару­шение эвакуации из желудка после стволовой ц селективной ваготомии развивалось с одинаковой частотой и степенью тя­жести, а после селективной проксимальной—лишь у 0,7% больных, что можно объяснить сохранной иннервацией антраль-ного отдела желудка.

Представляется важным проследить зависимость частоты ранних функциональных эвакуаторных нарушений желудка от вида дренирующей операции (табл. 14).

Если пренебречь легкими формами функциональных нару­шений эвакуации из желудка, то приведенные данные свиде­тельствуют о преимуществах пилоропластики по Финнею перед всеми другими видами дренирующих операций. Обращает на себя внимание отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений желудка после селективной проксимальной ваготомии без дре­нирующей операции. Объясняется это, как сказано, сохране­нием иннервации антрального отдела желудка, а также тем, что ни у одного больного этой группы до хирургического вме­шательства не было стеноза двенадцатиперстной кишки.

 

Таблица 13

Ранние функциональные моторно-авакуаторные нарушения желудка после различных видов ваготомии

Нарушения эвакуаторной функции желудка мы условно раз­делили на легкую, среднюю и тяжелую степени. К легкой сте­пени отнесено такое нарушение эвакуации из желудка, при ко­тором задержка содержимого в нем составляет от 400 до 1000 мл/сут и устраняется за 3—4 дня с помощью зондирования желудка. При этом состояние больных существенно не стра­дает. При средней степени из желудка за сутки удаляется до 2000 мл содержимого, осложнение затягивается до 7 дней, боль­ные нуждаются в интенсивной инфузионной терапии и тщатель­ном рентгенологическом контроле, чтобы не упустить момента для оперативного вмешательства.

Таблица 14

Частота и тяжесть нарушений эвакуации из желудка после различных дренирующих операций

Как правило, эти больные излечиваются консервативными методами. При тяжелых нару­шениях эвакуаторной функции желудка задержка содержимого в нем превышает 2000 мл/сут, носит нарастающий характер, сопровождается большими сдвигами в электролитном составе крови, истощением больного и не поддается консервативному лечению в течение недели. Такие больные требуют чаще всего хирургического лечения.

Большие трудности представляет дифференциальная диаг­ностика между функциональными нарушениями эвакуации из желудка и механической непроходимостью гастродуоденаль-ного канала в области пилоропластики. На основании клини­ческого материала, накопившегося у нас за многие годы, можно сказать, что при правильном лечении, о котором речь пойдет ниже, функциональный стаз в желудке исчезает в течение 5—6 дней, в то время как при механической природе этого заболе­вания такое лечение эффекта не дает, хотя и здесь могут быть исключения. Рентгенологическое исследование в известной мере помогает выяснить причину нарушения эвакуации из же­лудка. При функциональной природе этого осложнения чаще всего удается провести контрастирующую массу в двенадцати­перстную кишку, а механическое препятствие не позволяет этого добиться. Опытный эндоскопист во многих случаях может помочь разобраться в причинах моторно-эвакуаторных наруше­ний желудка.

Разработка методов лечения тяжелых форм функционального желудочного стаза, развившегося после пересечения блуждаю­щих нервов, прошла нелегкий путь, прежде чем стали неиз­менно получать хорошие результаты. Длительное время в рас­поряжении клиницистов, кроме промывания желудка и коррек­ции водно-солевого обмена, не было эффективного метода борьбы с этим осложнением. Только по этой причине некоторые хирурги отказывались от ваготомии, другие для профилак­тики постваготомической атонии желудка всем больным прово­дили периодическое или постоянное промывание желудка в те­чение первых 5—7 дней после операции, а некоторые из них в дополнение к дренирующей операции на эти дни накладывали гастростому [Панцырев Ю. М. и др., 1973, 1979; Brooks J. et al., 1975], Вначале мы также испытывали большие трудности и у первых наших 10 больных с ранней атонией желудка прово­дили лечение с помощью его систематических промываний. В этой группе у 9 больных в конечном итоге таким способом удалось справиться с данным осложнением, но у 1 больного пришлось прибегнуть к резекции желудка. В дальнейшем мы познакомились с экспериментальными работами киевского фи­зиолога профессора С. Д. Гройсмана, установившего нормали­зующее действие ганглиоблокатора бензогексония на двига­тельную функцию ваготомированного желудка собаки [Грой-сман С. Д. 1968]. По его предложению мы с 1968 г. начали применять бензогексоний для лечения больных с постваготоми-ческими нарушениями моторики желудка и неизменно получали при этом хорошие результаты [Курыгин А. А., Гройсман С. Д., 1970, 1971; Матросова Е. М. и др., 1981]. Методика лечения за­ключается во внутримышечных инъекциях 2,5 % раствора бен­зогексония по 1 мл 2—3 раза в день. Успехи, полученные при лечении постваготомической атонии желудка бензогексонием, дали нам основание применить этот препарат у всех больных, подвергшихся ваготомии, в течение первых 3—4 дней для про­филактики этого осложнения, и в этом случае получены хоро­шие результаты. Так, если в период с 1964 по 1968 г., когда ганглиоблокатор нами не применялся, моторно-эвакуаторные нарушения желудка наблюдались у 12 больных из 93 опериро­ванных (13%), то за последующие 5 лет при систематическом профилактическом применении бензогексония—лишь у 9 (2,5 %) человек на 356 операций, а с 1974 г. случаи ранней тя­желой атонии желудка не наблюдались ни разу, хотя число ва­готомии теперь уже достигает 2000. Высокая эффективность указанного метода лечения и профилактики функциональных постваготомических эвакуаторных нарушений желудка в по­следующие годы и до настоящего времени подтверждаются многими другими авторами [Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1973;Чернякевич С. А., 1973; Нурмухамедов- Р. М., Мирзаев А. К., 1987].

С 1984 г. для профилактики и лечения указанного осложне­ния в ряде случаев мы стали применять длительную периду-ральную анестезию лидокаином, тримекаином или ксилоцити-ном и получаем при этом хороший результат.

Высокий эффект от применения бензогексония позволяет отказаться от многократных промываний желудка в первые дни после ваготомии и делает совершенно ненужной небезопас­ную временную гастростому.

Одним из ранних осложнений ваготомии с дренирующей операцией является механическая непроходимость гастродуо-денального канала или гастроеюноанастомоза. Среди наших 873 больных, у которых выяснялась частота этого осложнения, оно наблюдалось у 5(0,57%)больных и во всех случаях в тя­желой степени. Из 5 больных ранняя непроходимость гастро-дуоденального канала в 3 (0,8%) случаях возникла после пи-лоропластики по Гейнеке—Микуличу и по 1 осложнению после пилоропластики по Финнею (0,3%) и гастроеюностомии (2,3%).

Причинами развития такого осложнения чаще всего явля­ются технические погрешности оперирования, неправильный выбор дренирующей операции и образование больших воспали­тельных инфильтратов или сращений в области дренирующей операции. Из числа наших больных у 2 при декомпенсирован-ном стенозе двенадцатиперстной кишки в качестве дренирую­щей операции ошибочно произведена пилоропластика по Гей­неке — Микуличу, а у 3 больных осложнение было обусловлено резко выраженным спаечным процессом в области двенадцати­перстной кишки и гастроеюноанастомоза.

Клиническая картина ранней механической непроходимости гастродуоденального канала характеризуется нарастающей за­держкой содержимого в желудке, не поддающейся лечению кон­сервативными методами, в том числе бензогексонием. При рент­генологическом исследовании желудка контрастирующую массу не удается провести в двенадцатиперстную кишку. При гастро-скопии обнаруживается резкое сужение выхода из желудка.

Все тяжелые формы механической непроходимости гастро­дуоденального канала при гастроеюноанастомозе подлежат хи­рургическому лечению. Характер повторной операции определя­ется причиной, вызвавшей непроходимость, местными анатоми­ческими изменениями в этой области и состоянием больного. Если в пилородуоденальной зоне обнаруживаются большие вос­палительные инфильтраты, то более целесообразным является наложение гастроеюноанастомоза. Если же резекция желудка оказывается легко выполнимой и состояние больного стабиль­ное, то следует выполнить эту операцию, чтобы не обрекать больного на третье по счету вмешательство в случае неудачи ваготомии. Охотнее на резекцию желудка следует соглашаться тогда, когда с помощью рН-метрии во время повторной опера­ции по поводу механической непроходимости в области дрени­рующего вмешательства в желудке обнаруживается очень ак­тивная кислотовыделительная функция. Поэтому мы в своей практике в подобных ситуациях всегда производим рН-метрию слизистой оболочки желудка. В случае обнаружения ахлоргид-рии или крайне низкой кислотности в желудке от резекции же­лудка следует отказаться и выполнить другую дренирующую операцию.

Что касается наших больных, то 1 из них выполнена резек­ция желудка, 3 наложен дополнительно к пилоропластике гастроеюноанастомоз, и 1 больному с непроходимостью пер­вично наложенного позадиободочного гастроеюноанастомоза на короткой петле сформирован второй впередиободочный гастро­еюноанастомоз на длинной петле с брауновским межкишечным соустьем. Все эти больные выздоровели.

Одним из серьезных осложнений ваготомии, хотя и редким, является кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Такое осложнение мы наблюдали 9 раз (0,45%). У 2 больных источником кровотечения были не попавшие в шов сосуды стенки желудка и двенадцатиперстной кишки по линии пило-ропластики. Во всех случаях кровотечение оказалось неболь­шим и было остановлено консервативными методами, включая электрокоагуляцию через гастроскоп.

Принципиальное значение имеют кровотечения из оставлен­ной язвы двенадцатиперстной кишки, которая во время вагото­мии не подвергалась какому-либо хирургическому воздействию, недостаточно была иссечена или недостаточно тщательно про­шита. Кроме этого, кровотечение может возникнуть из сопутст­вующей «зеркальной» язвы или язвы желудка. Так, в одном нашем наблюдении массивное кровотечение возникло из язвы двенадцатиперстной кишки глубокой ночью в первые часы после селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пи-лоропластикой по Финнею, которое было распознано только ут­ром, и больной погиб во время релапаротомии от внезапной остановки сердца. В другом случае больному была выполнена стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей операцией по поводу массивного кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Из-за недостаточного еще в тот период опыта нам язву прошить не удалось, ее кратер был «затампонирован» кусочком сальника, а через 6 дней кровотечение возобновилось. Больной был повторно оперирован, язва прошита лавсановыми нитями, кровотечение остановлено-, но через месяц больной умер от эм­

болии легочной артерии. Приведем одно наше наблюдение, когда больная подверглась стволовой ваготомии с прошиванием кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки и пилоропла-стикой, а через 48 ч возникло массивное кровотечение из про­смотренной язвы желудка.

Больная, 36 лет, поступила в клинику 10.12.86 г. с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, рвоту кровью, дегтеобразный стул и дву­кратную потерю сознания. Больна с 05.12.86 г., когда появились ноющие боли в надчревной области, а 09.12.86 г.—обильная рвота кровью, дважды теряла сознание. С 1973 г. болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обостряющейся весной и осенью.

Объективно: состояние крайне тяжелое, кожный покров бледный, эйфо­рия. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. В крови: НЬ 950 г/л, эритроцитов З.б-Ю^/л. Из-за тяжести состояния и, как казалось, при ясном диагнозе больная срочно оперирована без предварительной фиброгастроскопии. Во время операции установлено: в луковице двенадцатиперстной кишки имеется язва диаметром 1 см с глубоким кратером и тромбированным сосудом в нем. Язва прошита капроновой нитью, произведена стволовая ваготомия и пилоро-пластика по Финнею. На 2-й день после операции из желудка дважды уда­лено по 550 мл содержимого с кровью. 12.12.86 г. возникло массивное же­лудочное кровотечение. При фиброгастроскопии на малой кривизне желудка в области его угла обнаружена каллезная язва диаметром около 3 см с кро­воточащим сосудом в центре. Больная срочно оперирована. Во время опера­ции диагноз хронической язвы тела желудка, осложненной массивным крово­течением, подтвердился. Язва иссечена, рана желудка зашита в продольном направлении с наложением кетгуювого шва на слизистую оболочку и подсли-зистый слой и зашиванием серозно-мышечного слоя лавсановыми нитями. При срочном гистологическом исследовании признаков рака в язве не обна­ружено. Послеоперационное течение без осложнений.

Таким образом, из 9 наших наблюдений желудочно-кишеч­ного кровотечения в раннем периоде после ваготомии 6 боль­ных повторно оперированы в экстренном порядке, из них 2 по­гибли. Что касается лечения такого рода больных, то в настоя­щее время имеется возможность воздействовать на источник кровотечения через фиброгастроскоп, применяя локальное охлаждение хлорэтилом, электрокоагуляцию, химические и био­логические гемостатические средства. Наиболее эффективным методом остановки кровотечения в таких случаях является электрокоагуляция. Этот метод остановки кровотечения мы при­менили 5 раз и в 3 случаях достигли стойкого гемостаза.

Профилактика разбираемых кровотечений должна состоять в тщательном прошивании кровоточащей язвы, иссечении язвы, если она расположена на передней стенке луковицы двенадца­типерстной кишки, захватывания язвы в швы при выполнении дренирующей операции, недопустимости грубой пальпации же­лудка и двенадцатиперстной кишки и высушивания язвенного кратера с помощью электроотсоса во время операции. Профи­лактическое прошивание неудалимой, но не кровоточащей язвы во время ваготомии, по нашему опыту, нецелесообразно. Кро­вотечение из оставленных на месте язв в раннем послеопера­ционном периоде, как видно из представленных данных, возникает очень редко, в то же время дополнительная травма, свя­занная с прошиванием язвы, может сама по себе явиться при­чиной послеоперационных осложнений.

Кроме того, при выполнении селективной проксимальной ва-готомии без дренирующей операции профилактическое проши-вание язвы потребовало бы вскрытия просвета двенадцати­перстной кишки.

Динамическая кишечная непроходимость. При анализе ран­них осложнений ваготомии привлекает внимание резко выра­женный парез кишечника, который мы наблюдали у 9 больных (0,45%), из которых 1 больной умер после повторной операции от фибринозно-некротического энтероколита и серозно-фибри-нозного перитонита, и еще 1 больной погиб от регургитацион-ного синдрома Мендельсона во время интубации трахеи перед релапаротомией по поводу динамической кишечной непроходи­мости. На аутопсии обнаружены резкое вздутие всей тонкой кишки с множественными субсерозными кровоизлияниями и серозно-фибринозный перитонит. Остальные 7 больных выздо­ровели после консервативного лечения. Естественно, этбт факт заставляет задуматься над тем, не является ли паралитическая кишечная непроходимость специфическим осложнением вагото­мии. В литературе мы не нашли ни одной работы, в которой послеоперационный парез кишечника у больных, подвергшихся ваготомии, рассматривался бы как следствие пересечения блуж­дающих нервов. Более того, во всех работах подчеркивается, что динамическая кишечная непроходимость после ваготомии наблюдается ничуть не чаще чем после других хирургических вмешательств на органах брюшной полости [Kalaja E. et а1., 1975].

Мы изучили все случаи тяжелой динамической кишечной непроходимости после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, имевшие место в нашей клинике. Всего та­ких наблюдений набралось 18. Выяснилось, что динамическая кишечная непроходимость развивается после самых различных операций на органах брюшной полости и по своей клинической картине и исходам не отличается от пареза кишечника, разви­вающегося иногда после ваготомии. Из 18 больных, у которых данное осложнение наблюдалось после различных операций, у 15 оно развилось в первые 4 дня. После ваготомии у всех 9 больных с таким же осложнением неблагополучие стало про­являться также в первые дни после вмешательства. В обоих случаях послеоперационная динамическая кишечная непрохо­димость сопровождалась высокой летальностью. Из 9 больных с динамической кишечной непроходимостью, развившейся после ваготомии, умерли 2, а из 18 наблюдений после других вмеша­тельств на органах брюшной полости наступил летальный ис­ход в 7 случаях.

Таким образом, в настоящее время нет оснований для того, чтобы всегда считать тяжелый парез кишечника, развившийся у больных после ваготомии, результатом пересечения блуждаю­щих нервов. В то же время нельзя полностью исключить и то, что в отдельных наблюдениях именно ваготомия может явиться причиной динамической кишечной непроходимости.

Осложнения, не связанные с пересечением блуждающих нервов. После ваготомии с дренирующими желудок операциями и без них, как и после любого другого хирургического вмеша­тельства на органах брюшной полости, в раннем периоде мо­гут развиться осложнения, не зависящие от характера самой операции, но характеризующие в какой-то степени ее тяжесть и в целом операционный риск. Наши данные по этому вопросу представлены в табл. 15.

Среди перечисленных в таблице осложнений следует обра­тить внимание на низкий процент пневмоний и острого наруше­ния кровообращения жизненно важных органов. Такая частота указанных осложнений действительно низка, если учесть, что среди наших больных большой процент составляют люди старше 60 лет и значительная часть оперирована по поводу острых осложнений язвы двенадцатиперстной кишки. Привлекают внимание и 10 случаев острого психоза, однако 9 из них относятся к алкоголикам.

Таким образом, ваготомию мы можем с полным правом от­нести к хирургическим вмешательствам с низким операционным риском. Такого же мнения придерживаются и многие другие хирурги, обладающие большим опытом в желудочной хирургии [Kalaja E. et al., 1975].

Таблица 15

Неспецифические осложнения ваготомии, выполненной 873 больным язвой двенадцатиперстной кишки

 

ОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Среди наших больных, подвергшихся ваготомии по поводу различных заболеваний, в раннем послеоперационном периоде умерли 55 (2,74%). Более общие сведения о них приведены в табл. J6 и 17.

Как видно из приведенных данных, у 41 больного из 55 умерших причина смерти не была связана непосредственно с ваготомией, а была обусловлена тяжестью основного заболе­вания или его осложнениями, и только у 14 больных смерть наступила от осложнений самой операции.

Большинство авторов также приводят величину операцион­ной летальности после ваготомии с дренирующими вмешатель­ствами на желудке менее 3 % [Маят В. С. и др., 1970; Шали­мов А. А. и др., 1970; Курыгин А. А., 1977; Goligher J. et al., 1972; Griffith С. et al., 1972]. Однако, когда мы говорим о ле­тальности после ваготомии, необходимо учитывать соотношение неотложных и плановых операций в приводимых статистических данных В тех работах, которые касаются только вагото­мии, выполненной в плановом порядке, летальность будет зна­чительно ниже, чем в работах, касающихся неотложной вагото­мии, главным образом у больных с массивным язвенным кро­вотечением.

Анализируя операционную летальность после ваготомии, не­обходимо также разграничивать ваготомию с дренирующими желудок операциями, без них и в сочетании с антрумрезекцией. Известно, что ваготомия с антрумэктомией сопровождается бо­лее высокой летальностью по сравнению с ваготомией, сочетаю­щейся с пилоропластикой, и достигает, по данным многих авторов, 3—4% [Hoerr S., 1973]. Лишь немногие хирурги сооб­щают о более низкой операционной летальности после вагото­мии с антрумэктомией, равной 1,5—2% [Жуков Б. П., 1973;

Herrington J„ 1971].

По мнению многих авторов, экономная резекция желудка таит в себе такой же операционный риск, как и обычная ре­зекция желудка [Bakaloudis P., 19721.

Таким образом, наши данные, как и материалы других ав­торов, показывают, что среди причин смерти больных, подверг­шихся ваготомии, преобладают заболевания, не являющиеся специфическими для пересечения блуждающих нервов, и что низкая летальность после этой операции является одним из важных преимуществ данного метода лечения язвы двенадцати­перстной кишки и некоторых других заболеваний по сравнению с резекцией желудка, особенно у больных с повышенным опе­рационным риском.

Таблица 16

Операционная летальность после ваготомии при различных заболеваниях

Таблица 17

Наиболее общие причины операционной летальности среди больных, подвергшихся ваготомии

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВАГОТОМИИ

Поздние осложнения ваготомии, как и осложнения раннего периода, в одних случаях являются следствием пересечения блуждающих нервов, в других зависят от дренирующей опера­ции. Такое деление во многом условно, так как патогенез не­которых осложнений значительно сложнее, чем это кажется на первый взгляд.

Функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка. Поздние функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии наблюдаются вплоть до 2—3 лет после операции. По данным литературы, частота этого ослож­нения исчисляется 9—10%, но в большинстве своем оно про­текает в легкой форме и лишь в отдельных случаях приобре­тает тяжелое течение [Hoeffel J. et al„ 1971]. Из 728 больных, у которых в отдаленные сроки после ваготомии мы изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка, функциональные на­рушения ее наблюдались у 19 (2,6%): в легкой степени—у 9 (1,2%), в средней—у 6 (0,8:%), и у 4 (0,5;%) больных они достигли тяжелой степени. Это осложнение развилось у 12 больных через 1—4 мес после ваготомии. у 2—через 5 мес, у 1 — через 2 года и еще у 1 больного — через 3 года после операции.

Если патогенез атонии желудка, развившейся через 4—5 мес после ваготомии, в значительной степени понятен и обусловлен, как и ранние моторно-эвакуаторные нарушения, по всей веро­ятности, параличом блуждающего нерва и недостаточными к этому времени компенсаторными возможностями автономной нервной системы желудочно-кишечного тракта, то происхожде­ние более поздних двигательных нарушений желудка остается

неясным.

Клиническая картина этого осложнения сходна с проявле­ниями ранней атонии желудка, но развивается медленнее. В слу­чаях тяжелого течения заболевания больных беспокоят тяжесть и боли в надчревной области, обильная рвота застойным же­лудочным содержимым. Они истощаются и обезвоживаются. Дифференциальная диагностика позднего функционального же­лудочного стаза более трудна, чем распознавание ранней формы этого осложнения. Врач при этом обычно не думает о возможности развития функциональной атонии желудка и все свое внимание сосредоточивает на зоне пилоропластики, пред­полагая прежде всего рубцовое сужение гастродуоденального

канала. К тому же при рентгенологическом исследовании не­редко в силу неизбежной послеоперационной деформации этой области желудка создается впечатление о механическом суже­нии [Курыгин А. А., Дозорцев В. Ф., 1973; Hermann G., John-son V., 1970]. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больной Ж., 42 лет, 13.12.65 г. подвергся селективной ваготомии с пило-ропластикой по Гейнеке — Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период протекал благополучно. Через 3 года после операции появилось ощущение тяжести и ноющей боли в надчревной области, тошнота, жидкий стул, значительное похудание. При исследовании ночной желудочной секреции, а также при проведении гистаминовой пробы Кея и инсулинового теста установлена истинная ахлоргидрия. При рентгенологиче­ском исследовании желудка обнаружена деформация пилородуоденального канала, эвакуация из желудка резко замедлена, желудок растянут, перисталь­тика вялая. Через 24 ч желудок свободен от контрастирующей массы. С диаг­нозом «рубцовое сужение пилорического канала> больной оперирован. Во время операции установлено, что желудок резко растянут, атоничен, но вы­ходной отдел его хорошо проходим, язвы не обнаружено. Наложен позади-ободочный гастроеюноанастомоз на короткой петле. Послеоперационное тече­ние без осложнений. Наблюдение за пациентом в течение последующих 18 лет показало, что он здоров.

В случаях легкого течения заболевания расширения желудка, как пра­вило, не бывает, и отмечается лишь вялая и мелкими волнами перистальтика желудка. Опытный рентгенолог обратит внимание на то, что у больных с позд­ней постваготомической атонией желудка размеры его увеличены главным образом за счет расширения тела, а не дистальной части. Кроме того, в же­лудке таких больных нередко обнаруживаются ячеистые тени (дефекты на­полнения), создаваемые безоарами (рис. 20). У некоторых больных безоары заполняют весь желудок и становятся особенно заметными на фоне газового пузыря. В ряде случаев в желудке развиваются так называемые «дрегштед-товские» язвы.

Тип ваготомии не влияет на частоту и тяжесть поздних на­рушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Что касается влияния типа дренирующей операции на ча­стоту возникновения поздней атонии желудка, то оказалось, что на 728 прослеженных на этот счет больных функциональ­ная атония желудка наблюдалась у 16 (2,2%): в легкой сте­пени—у 9 (1,2%), в средней—у 6 (0,8%), и у 1 больного она достигла тяжелой степени. Как и при ранних нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка, поздняя форма этого осложнения после пилоропластики по Финнею развивается в 2 раза реже, чем после пилоропластики по Гейнеке—Мику­личу,' хотя операция по Финнею производится нами почти исключительно у больных со стенозирующей язвой двенадцати­перстной кишки и, казалось бы, атония желудка при уже имев­шемся его расширении, обусловленном предшествующим стено­зом, должна развиваться чаще. Складывается убеждение, что пилоропластика по Гейнеке—Микуличу не всегда обеспечивает хорошее опорожнение желудка, что в ряде случаев способст­вует развитию поздней атонии желудка. В связи с этим у некоторых больных бывает особенно трудно отличить функцио­нальные нарушения эвакуации из желудка от нарушений, обус­ловленных в какой-то степени механической причиной. Мы до­пускаем, что в части случаев имеет место сочетание этих двух факторов в развитии поздних нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

Лечение тяжелых форм поздней атонии желудка функцио­нальной природы до введения нами в лечебную практику ган-глиоблокаторов представляло большие трудности. Обычное консервативное лечение оказывается малоэффективным, и все ав­торы в таких случаях прибегают или к еюногастростомии, или к резекции желудка [Hermann G., Jonson V., 1970]. Из 8 наших больных, у которых поздняя атония желудка развилась в то время, когда лечение ганглиоблокаторами еще не применялось, троих пришлось повторно оперировать: 2 больным произведена гастроеюностомия, 1 — резекция желудка. Все эти больные вы­здоровели. 5 больных, у которых атония желудка развилась в первые 4 мес после ваготомии и носила умеренный характер, были излечены систематическими промываниями желудка. С введением в клиническую практику метода лечения ганглио­блокаторами (бензогексоний в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день за 30 мин до приема пищи или по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно или подкожно 2—3 раза в день) положение в корне изменилось. Из 11 наших больных, леченных таким способом, у 10 наступило полное выздоровление, и лишь 1 боль­ной произведена резекция желудка. Курс лечения составляет обычно 2—3 нед. Если все же возникает необходимость в хи­рургическом лечении, то характер операции определяется со­стоянием желудочной секреции. При ахлоргидрии наиболее це­лесообразным вмешательством считается гастроеюностомия. Тем больным, у которых сохранена продукция свободной соля­ной кислоты и проба Холландера положительная, показана ре­зекция желудка. Наши наблюдения показывают, что у больных с поздней атонией желудка, как правило, обнаруживаются ахлоргидрия и отрицательная инсулиновая проба. Из 19 боль­ных с поздней постваготомической атонией желудка инсулино­вая проба проводилась у 17, и у 16 из них она оказалась отри­цательной.

Механическая непроходимость гастродуоденального канала. Среди причин неудач ваготомии с дренирующими операциями видное место занимает поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала. Из 728 больных, прослеженных нами в разные сроки после ваготомии, такое осложнение на­блюдалось у 9 (1,2%), и все они потребовали повторного хи­рургического вмешательства. Поздняя механическая непрохо­димость гастродуоденального канала может быть обусловлена неадекватной дренирующей операцией, рубцовым процессом и просмотренным во время операции залуковичным стенозом две­надцатиперстной кишки [Hines J. et al., 1976]. Последняя при­чина нарушения эвакуации из желудка возможна только в том случае, если хирург не придерживается твердого правила обя­зательного пальцевого исследования просвета двенадцатиперст­ной кишки во время выполнения пилоропластики. Из 9 наших больных с поздней непроходимостью гастродуоденального ка­нала у 6 она была обусловлена неадекватной с самого начала дренирующей операцией, а у 3—обширным спаечным процес­

сом между выходным отделом желудка и нижней поверхностью печени. В этих 3 последних случаях выходной отдел желудка оказался подтянутым высоко к печени, что и затрудняло эва­куацию его содержимого. Такое осложнение развивается в раз­ные сроки в зависимости от причины, вызвавшей сужение. Тех­нические погрешности в выполнении пилоропластики, а также воспалительные инфильтраты в этой области с переходом вруб-цовую ткань приводят к непроходимости выходного отдела же­лудка в первые месяцы после операции. Выбор ошибочной, но правильно выполненной дренирующей операции приводит к на­рушению эвакуации из желудка в более поздние сроки. Из 9 наших больных с поздно развившейся непроходимостью выход­ного отдела желудка у 2 она появилась через 1 мес после опе­рации, у 2 — через 2'/а мес, у 2 — через 1 год, у 2 — через 2 года и у 1 больного —'через 4 года после вмешательства.

Некоторые авторы не придают большого значения выбору дренирующей операции и в большинстве случаев сочетают ва-готомию с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу, незави­симо от изменений в области язвы. Такая точка зрения не только спорна, но и в ряде случаев порочна. Мы убедились в том, что пилоропластика по Гейнеке—Микуличу хороша там, где нет стеноза двенадцатиперстной кишки и отсутствует резко выраженный спаечный процесс в области выходного отдела же­лудка. При значительном стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее выгодными дренирующими операциями являются пи­лоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Джабу-лею, а при невыполнимости этих операций—гастроеюноанасто-моз. В гл. 5 этот вопрос будет обсуждаться более подробно, а пока укажем на то, что среди наших 374 больных, опериро­ванных по поводу язвы двенадцатиперстной кишки без стеноза, в отдаленном периоде механическая непроходимость выходного отдела желудка тяжелой степени развилась лишь у 1 больного (0,2%) после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу, а из 353 больных язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки та­кое осложнение наступило у 8 (2,2%) больных. Зависимость частоты возникновения данного осложнения от вида дренирую­щей операции показана в табл. 18.

Приведенные данные свидетельствуют о больших преиму­ществах пилоропластики по Финнею и гастроеюноанастомоза, когда речь идет о язве двенадцатиперстной кишки, осложнен­ной стенозом. Следует отметить, что чем тяжелее стеноз две­надцатиперстной кишки, тем чаще пилоропластика по Гей­неке—Микуличу приводит к вторичному рубцовому сужению пилородуоденального канала.

Больные с поздней механической непроходимостью пилоро­дуоденального канала требуют, как правило, хирургического лечения, и наши 9 больных, как уже указывалось, оперированы:

 

 

Таблица 18

Зависимость поздней механической непроходимости желудка у больных язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки от вида дренирующей операции

5 больным с ахлоргидрией произведена гастроеюностомия, 3— при наличии в желудке свободной соляной кислоты — резекция желудка, и одному больному выполнена повторная операция в виде пилоропластики по Гейнеке—Микуличу. Все больные после гастроеюностомии выздоровели. У 1 из них после повтор­ной операции прошло 13 лет, у 1—14, у 1—15, у 2—17 лет. Из 3 больных, перенесших резекцию желудка, у 1 после по­вторной операции прошло 16 лет, у 1 —20 лет и у 1 больной— 22 года. Все они практически здоровы. У одного больного, ко­торому произведена повторная пилоропластика, сохранилась продукция свободной соляной кислоты, через 6 лет он поступил в другое лечебное учреждение по поводу массивного кровоте­чения на почве рецидивной язвы двенадцатиперстной кищки, подвергся резекции желудка и умер от послеоперационных ос­ложнений.

Таким образом, материалы наших исследований показывают, что поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала имеет значительный удельный вес среди причин неудач ваготомии и что наиболее эффективным методом предупрежде­ния этого осложнения являются правильный выбор дренирую­щей операции и соблюдение определенных правил ее' выпол­нения.

Диарея. Пожалуй, ни одному из осложнений ваготомии не уделено в литературе столько внимания, как диарее. В сущно­сти только это осложнение используется многими авторами в качестве аргумента против ваготомии или, по крайней мере, против ее стволового варианта, после которого диарея разви­вается чаще всего. Данные о частоте постваготомической диа­реи крайне разноречивы—от 10 до 40% и более [Панцы-рев Ю. М. и др., 1975; Goligher J. et al., 1972; Johnston D. et al„

1972]. Сведения о частоте тяжелой формы заболевания колеб­лются от 1 % [Шалимов А. А. и др., 1973] до 5 % [Price W. et al., 1970; Humhrey С. et al., 1971]. Такой разброс бывает обуслов­лен неодинаковым числом наблюдений, различными сроками наблюдения за больными и неодинаковой тщательностью об­следования больных. Мы в настоящей работе из общего числа больных взяли группу из 657 человек, подвергшихся трем ви­дам ваготомии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, каждый из которых был подробно опрошен и в большинстве своем обследован. При этом из 657 больных 62 % оперирован­ных наблюдались после ваготомии свыше 3 лет, а 30 % — свыше 5 лет. Диарея установлена у 52 (7,9 %) больных, из ко­торых у 33 (5%) она протекала в легкой форме, у 13 (2%) — средней тяжести и у 6 (0,9%) —в тяжелой форме. У женщин диарея после ваготомии развивалась почти в 2 раза чаще, чем у мужчин (16,6 % против 8,8 %).

Некоторые авторы считают главной причиной постваготоми-ческих поносов дизбактериоз кишечника, развивающийся вслед­ствие ахлоргидрии и желудочного стаза [Ballinger W., 1967;

McKelvey S., 1970]. Однако по этому поводу можно привести ряд неопровержимых контраргументов. В частности, множество людей имеют ахилию, но не страдают поносами и, более того, жалуются на постоянные запоры. У больных, перенесших ре­зекцию желудка, в большинстве случаев наступает ахилия, но небольшая часть из них страдает поносами. Из числа наших больных, у которых развилась диарея после ваготомии, у 38 установлена ахлоргидрия, а у 14—в желудочном соке обна­ружена свободная соляная кислота и у некоторых из них на довольно высоком уровне. Что касается застоя и бродильных процессов в желудке как причины диареи, то только 6 на­ших больных диареей страдали умеренной атонией желудка, причем ни у одного больного с тяжелой формой диареи мы не обнаружили затрудненной эвакуации содержимого же­лудка.

Известно, что диарея наблюдается нередко у больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка или гастроеюностомии [Самохвалов В. И., 1971]. В этом случае диарея рассматривается как составная часть клинической кар­тины демпинг-синдрома.

Что касается сочетания постваготомической диареи с дем­пинг-синдромом, то мы обнаружили его у 17 из 52 наших боль­ных с диареей. Примерно такие же данные приводят многие другие авторы [Kennedy Т., Connell A., 1969]. Таким образом, происхождение постваготомической диареи в большинстве слу­чаев нет оснований связывать ни с застоем и ахлоргидрией в желудке, ни с демпинг-синдромом, который после ваготомии крайне редко достигает резко выраженной степени.Хотя патогенез постваготомической диареи остается неяс­ным, нам представляется несомненной ведущая роль пересече­ния блуждающих нервов с последующими нарушениями мотор­ной и секреторной функций тонкой кишки. Нельзя также исключать того, что диарея после ваготомии развивается в соот­ветствии с законом Кеннона. Как известно, W. Cannon (1939) выдвинул положение о сверхчувствительности органа к хими­ческим агентам после его денервации. J. Tinker и соавт. (1970) в эксперименте на собаках, а затем и в условиях клиники по­казали, что после стволовой ваготомии скорость продвижения пищи, помеченной радиоактивными нуклидами, по кишечнику резко возрастает по сравнению с дооперационными показате­лями. И все же в происхождении диареи остается много неяс­ного. Так, например, трудно объяснить факт развития диареи после селективных вариантов ваготомии, хотя и реже, чем после пересечения основных стволов блуждающих нервов [Humh-rey С. et al., 1971; Johnston D. et al., 1972].

Среди наших больных после стволовой ваготомии диарея развилась у 33 (10,4%) на 315 операций, после селективной— у 8 (6,2%) на 129 операций и после селективной проксималь-ной ваготомии—у 11 (5,1 %) больных из 213 оперированных. При этом диарея в тяжелой форме после стволовой ваготомии наблюдалась в 2 раза чаще, чем после селективной (1,5:% про­тив 0,8 %) и ни разу не обнаружена у больных, перенесших се­лективную проксимальную ваготомию. Диарея средней тяжести наблюдалась практически с одинаковой частотой после всех трех видов ваготомии (2,2%; 2,3%; 1,4%), и лишь легкая форма диареи после стволовой ваготомии развивалась в 2 раза чаще, чем после двух других видов операции (соответственно 6,6%; 3,1%; 3,7%).

Происхождение диареи после селективных вариантов ваго­томии предположительно можно объяснить все же травмой стволов блуждающих нервов во время выполнения этих вмеша­тельств, а также влиянием дренирующей операции на моторику и секрецию тонкой кишки. Из числа наших больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию, диарея средней тяже­сти наблюдалась у тех из них, у кого ваготомия сочеталась с пилоропластикой.

Постваготомическая диарея нередко появляется в первые дни после операции, но лишь в 10—15% случаев она приобре­тает хронический рецидивирующий характер, а у остальных больных прекращается через несколько дней с момента появле­ния. В большинстве же случаев диарея развивается через 1—2 мес после ваготомии, редко — через несколько лет. Уста­новлено, что диарея провоцируется молочной и богатой углево­дами пищей, большим количеством одномоментно выпитой жид­кости, особенно в утренние часы.

Различают три степени тяжести диареи: легкую, среднюю и тяжелую. Диарея легкой и средней степени проявляется в виде жидкого стула от 2 до 5 раз в сутки в течение нескольких дней, сопровождается большим газообразованием и громким урча­нием в животе. Такие циклы повторяются через 3—4 нед. Хотя общее состояние больных при этом существенно не страдает, но неожиданное, свзрывное» появление умеренной диареи при­чиняет больному значительные неудобства.

Диарея тяжелой степени проявляется частым жидким сту­лом (до 10—15 раз в день), и период обострения заболевания затягивается иногда до 2 мес и более, больные истощаются и вынуждены находиться постоянно дома. Описаны случаи мол­ниеносного, крайне тяжелого течения постваготомической диа­реи с летальным исходом [Dubois F., Leuriot J., 1969]. В редких случаях, несмотря на частый и жидкий стул, заболевание про­текает по типу острой кишечной непроходимости. Одно такое осложнение мы наблюдали в 1967т. [Матросова Е. М. и др., 1981].

Больной, 47 лет, 05.06.67 г. подвергся стволовой ваготомии по поводу пептической язвы тощей кишки, развившейся после резекции желудка, произ­веденной за 4 года до этой операции в связи с язвой двенадцатиперстной khiiikw. Через 2 мес после ваготомии пептическая язва рецидивировала, и с предполржнтельным диагнозом синдром Цоллингера — Эллисона 20.11.67 г. больному произведена экстирпация культи желудка (В. М. Ситенко). Через 6 лет после этой операции больной поступил в клинику с жалобами на жид­кий стул до 16 раз в сутки, резкое вздутие живота, затрудняющее дыхание, жажду, в связи с чем он выпивал до 14 л воды в сутки, постоянные боли в животе. При обследовании больного обращало на себя внимание резкое равномерное вздутие живота, слышимое на расстоянии урчание в нем. При тщательном обследовании с участием опытных эндокринологов и инфекциони­стов каких-либо нарушений эндокринной системы и дизентерии не обнару­жено. Лечение переливаниями крови и белковых препаратов, диетой, препара­тами поджелудочной железы и многими другими средствами успеха не имело. Начато лечение бензогексонием до 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 3 раза в день. Через 3 дня от начала введения ганглиоблокатора частота стула уменьшилась до 5—6 раз в сутки, а затем и до 2—3 раз. Исчезли взду­тие живота и боли, пропала жажда. Введение бензогексония было заменено приемом таблеток этого препарта, и больной был вскоре выписан в удовлет­ворительном состоянии. Последующее наблюдение за ним в течение 5 лет под­твердило высокую эффективность бензогексония при рецидивах диареи.

Особенность постваготомической диареи заключается еще и в том, что с течением времени она ослабевает и в большинстве случаев проходит без лечения [Курыгин А. А., 1977; Schlicke C„ Logan A., 1972; Brooks J. et al., 1975]. Из 13 наших больных диареей средней степени у 9 она исчезла в течение 3 лет, у 1 — через 4 года, у 1 — через 5 лет, у 1 — через 6 лет, и у 1 больного диарея сохранялась в течение 8 лет и исчезла. Из 6 больных с тяжелой формой диареи у 3 она в течение 1—2 лет при­обрела легкое течение, у 2—сохранялась 3 года, а затем ис­чезла, и 1 больной продолжал страдать тяжелой формой диареи в течение 4 лет, после чего он выпал из наблюдения. Пере­хода легких форм диареи в тяжелую мы не наблюдали.

Наибольшую актуальность приобретают вопросы, связанные с лечением постваготомической диареи. Легкие формы этого за­болевания не требуют лечения, больные обычно обходятся од­ним только соблюдением диеты, исключив из питания молоко, обильное питье и другие продукты, провоцирующие поносы. Для многих больных легкая диарея становится более приемле­мой, чем запоры, которыми они страдали до ваготомии. При диарее средней тяжести иногда больному бывает достаточно перейти на более грубую пищу, включающую ржаной хлеб, от­варное нежирное мясо, овощи, как поносы прекращаются. Не­которым больным помогает прием микстуры Бехтерева, содер­жащей кодеин. Наиболее эффективным методом лечения диа­реи является предложенная нами методика с применением ган-глиоблокатора бензогексония [Курыгин А. А., Гройсман С. Д., 197I]. Лечение состоит в приеме таблеток бензогексония по 0,1 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Как правило, понос пре­кращается в ближайшие сутки. После этого препарат принима­ется еще в течение 2—3 дней, и на этом лечение прекращается. Возобновляется прием препарата при очередном приступе диа­реи. Многие больные начинают прием бензогексония при нояв-лении предвестников диареи в виде урчания в животе, повы­шенного газообразования и тем самым предупреждают приступ заболевания. Во время лечения диареи ганглиоблокатором ре­комендуется исключить из рациона питания продукты, прово­цирующие понос.

При тяжелой форме диареи ни диета, ни применение анти­биотиков, ферментов поджелудочной железы и дубящих средств успеха обычно не приносят. Некоторые хирурги в особо тяже­лых случаях применяют хирургическое лечение в виде рекон­струкции пилоруса [Christiansen P. et al., 1974] и инверсии сег­мента тонкой кишки [Sawyers J„ Herrington J., 1969; Schlicke С., Logan A., 1972]. Последняя операция состоит в том, что из тон­кой кишки на расстоянии 100—135 см от plicae duodenojejuna-lis выкраивается сегмент длиной 10—12 см на брыжейке с со­хранением питающих сосудов, поворачивают его на 180° и вши­вают на свое место, но уже с противоположным направлением перистальтики. Сообщается, что во всех этих случаях диарея стойко излечивается.

Лечение бензогексонием приносит неизменный успех и у больных с тяжелой формой постваготомической диареи. Этот метод получил большое распространение в нашей стране [Ша­лимов А. А., Саенко В. Ф., 1972; Шовский О. Л., Черняке-вич С. А., 1975, и др.] и пока является единственным эффектив­ным методом. Правда, он не радикален, только обрывает при­ступ диареи, но и при этом условии больные сохраняют рабо­

тоспособность, а с течением времени, как уже говорилось, диа­рея ослабевает и прекращается. Таким образом, можно гово­рить о том, что диарея как осложнение ваготомии уже не может компрометировать эту операцию настолько, чтобы на этом основании, как было ранее, отказываться от ее приме­нения.

Демпинг-синдром. Ваготомия выгодно отличается от резек­ции желудка, в частности тем, что после нее демпинг-синдром в тяжелой форме практически не наблюдается [Березов Ю. Е. и др., 1974; Панцырев Ю. М. и др., 1975; Hancock В. et al., 1974]. Частота демпинг-синдрома средней степени колеблется от 4 до 10 % [Imperati L. et al., 1972; Brooks J. et al., 1975], и лишь лег­кая степень этого заболевания, по данным разных авторов, до­ходит до 25 % [Удовский Е. Е. и др., 1975]. Среди наших хорошо прослеженных и детально обследованных 657 больных демпинг-синдром обнаружен у 74 (11,2%), из них в легкой форме— у 66 (10 %), средней тяжести—у 8 (1,2%), а случаев тяже­лого демпинг-синдрома не наблюдалось. У женщин, подверг­шихся ваготомии, это осложнение развивается на 5 % чаще, чем у мужчин. Можно почти безошибочно говорить о том, что .происхождение демпинг-синдрома после ваготомии связано не с пересечением блуждающих нервов, а с дренирующей опера­цией на желудке, т. е. с нарушением запирательной функции пилорической мышцы [Кузин М. И., Постолов П. М., 1974;

Grassi G., 1971; Imperati L. et al., 1972]. Доказательством спра­ведливости такой точки зрения является крайне редкое разви­тие этого осложнения у больных, подвергшихся селективной проксимальной ваготомии без дренирующей операции. Так, среди наших 57 больных, перенесших указанное вмешательство, демпинг-синдром наблюдался у 3 (5,4 %), и то только в легкой степени. В то же время посл& 156 операций селективной прок­симальной ваготомии в сочетании с пилоропластикой демпинг-синдром легкой степени наблюдался в 11 (7 %) случаях и сред­ней тяжести—у 3 (2 %) больных.

Анализируя частоту и тяжесть демпинг-синдрома после раз­личных дренирующих операций, мы, как и большинство других авторов, обнаружили это осложнение после пилоропластики по Гейнеке—Микуличу в 2 раза чаще, чем после пилоропластики по Финнею и гастроеюностомии (16% против 8%). Этот факт как будто противоречит логике вещей, так как развитие дем­пинг-синдрома связывают с ускоренной эвакуацией желудоч­ного содержимого в тонкую кишку, а пилоропластика по Фин­нею, как известно, обеспечивает более быстрое опорожнение желудка, чем пилоропластика по Гейнеке—Микуличу.

Нами установлено, что демпинг-синдром, когда он развива­ется, появляется обычно вскоре после операции и стойко со­храняется почти в неизмененном виде в течение многих лет.

Лишь у отдельных больных (не более 10%) демпинг-синдром с годами ослабевает и еще реже исчезает вовсе.

Демпинг-синдром после ваготомии с дренирующими желу­док операциями проявляется в виде плохой переносимости угле-водистой и молочной пищи, легкой тахикардии, общей слабо­сти, иногда потливости и тошноты. Эти проявления заболева­ния длятся 15—30 мин, появляются чаще в утренние часы и очень редко—во второй половине дня. Эти особенности забо­левания позволяют больным после 14 ч значительно расширять свой пищевой рацион, вплоть до употребления свежего молока и сладкого чая. В редких случаях демпинговая атака появля­ется в ответ на другие виды пищи.' Работоспособность больных, как правило, не нарушается.

Таким образом, демпинг-синдром, развивающийся после ва­готомии, чаще всего не имеет сколько-нибудь серьезного прак­тического значения, за исключением редких случаев средней тяжести заболевания, вынуждающих больных более строго со­блюдать режим питания.

Изучение вопроса, касающегося развития демпинг-синдрома после ваготомии, важно с двух точек зрения. Во-первых, он свидетельствует о больших преимуществах этой операции по сравнению с резекцией желудка, после которой резко выражен­ные формы данного осложнения наблюдаются не менее чем в 10 % случаев [Самохвалов В. И., 1971]. Во-вторых, как ука­зывалось в разделе, посвященном диарее, выяснение этого во­проса .свидетельствует, вероятнее всего, о простом сочетании этих осложнений и менее всего—о значении демпинг-синдрома в происхождении диареи. Напомним, что из 52 наших больных с диареей демпинг-синдром наблюдался у 17 (32%), а из 74 больных с демпинг-синдромом диарея установлена только у 14

(19%) больных.

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 231; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!