ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ «ОТРАВЛЕНИЯ КОКАИНОМ И ПСИХОСТИМУЛИРУЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ, ВЫЗЫВАЮЩИМИ ЗАВИСИМОСТЬ»
Актуальность, эпидемиология
Данные, полученные при проведении изучения отчетов, а также материалов, полученных из центров острых отравлений с целью подготовки настоящих рекомендаций показывают, что этиологическими факторами примерно половины острых медикаментозных отравлений являются препараты психофармакологического действия и снотворные средства. Токсикологическая ситуация, сложившаяся во многих странах Мира, в том числе в России, характеризуется ростом употребления различных психостимулирующих средств и, соответственно, не снижающимся количеством острых отравлений этими препаратами. Наряду с наркотиками повсеместно распространено, особенно среди подростков, лиц молодого возраста, употребление производных амфетамина, метамфетамина, в частности – экстази, относящегося к психостимулирующим средствам, вызывающим развитие зависимости. Отравление кокаином распрстранено не столь широко как производными амфетамина, однако, вследствие быстрого развития зависимости, тяжелых осложнений со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой системы, формирования выраженных психопатологических расстройств эта патология также обращает на себы внимание. Эти обстоятельства делают актуальной разработку клинических рекомендаций (протокола) - «Отравление психостимулирующими средствами, вызывающими зависимость».
В соответствии с МКБ-10 острые отравления этими препаратами имеют следующую кодировку:
|
|
|
Т43.6 – Отравление психотропными средствами - психостимуляторами с потенциальной возможностью злоупотребления.
Т40.5 – Отравление кокаином.
Этиология и токсикологическая характеристика кокаина и психостимулирующих средств.
Условно, психостимулирующие средства можно разделить на следующие группы:
I. «Классические» - амфетамины, МДМА (экстази), кокаин.
II. «Новые»:
1. Пиперазины
А) Бензилпиперазины
Б) Фенилпиперазины
2. Фенэтиламины
А)Метамфетамин, в т.ч. бета-кетонированные амфетамины:
-катиноны
-замещенные катиноны (мефедрон, метедрон, дериваты пирролидина)
Б)Метилендиоксифенэтиламины
- 3,4-метилендиоксипировалерон (МДПВ)
- альфа-пирролидиновалерофенон (ПВФ)
- 3,4-метилендиоксипирролидинобутирофенон (МДПБФ)
В)Фенэтиламины с замещением в кольце
3. Триптамины
А) Простые
-незамещенные
-замещенные (псилоцин)
Б) Эрголины (ЛСД)
4. Пипередины
-Пипрадрол и дезоксипипрадрол
Амфетамины — наиболее многочисленная группа наркотических и психотропных веществ. К настоящему времени описано более 100 (не считая катинонов) различных производных, обладающих психотропной активностью. Основу химической структуры амфетаминов представляет — фенилэтиламин. Множество дериватов имеют схожую химическую формулу и аналогичны по действию. Пиперазины по химической структуре отличаются от других психостимуляторов, но имеют подобное действие.
|
|
|
Наиболее известные вещества из «новых» психостимуляторов - мефедрон (4-метилметкатинон, 4-MMC), его аналоги — метедрон, 4-метилэткатинон (4-МЕС), фторметкатиноны и др; аналоги метилона — этилон (MDEC, bk-MDEA), бутилон (bk-MBDB), пентилон; аналоги пировалерона — MDPV (3,4-метилдиоксипировалерон, МДПВ), MDPBP (3,4-метилдиоксипирролидинобутиофенон), О-2482 (нафирон, нафтилпировалерон) и др.
Катиноны — обширная группа веществ, появившаяся на рынке синтетических наркотиков в США с 2004 г., в Европе в 2008 г., в России – в 2010 г. Однако первое синтетическое наркотическое вещество группы катинонов было синтезировано в 1982 г. в СССР, это был эфедрон, имевший в те годы широкую распространенность в среде наркоманов (М. Элленхорн, 2003). В настоящее время известно более 50 различных производных катинона, обладающих психотропной активностью.
Указанные вещества с аналогичным действием продаются как «соль для ванн», «подкормка для растений» и т.д., а структура действующих веществ постоянно меняется с целью обойти антинаркотическое законодательство.
|
|
|
Токсикокинетика амфетаминов
Амфетамины полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и распространяются по всему организму. Внутривенное введение позволяет амфетаминам достичь головного мозга за секунды, вдыхаемые пары вещества сначала конденсируются в легких, а затем оно быстро всасывается в кровь.
У фенамина и других амфетаминов (кроме премолина) быстрая адсорбция, Сmax достигается через 1 – 3 ч., при курении метамфетамина – в течение 7 мин. Максимально выраженный психостимулирующий эффект у амфетаминов различный.
Амфетамины липофильны, имеют значительный объем распределения в организме (от 3 – 5 до 11 – 33 л/кг для разных дериватов) и время полужизни в организме от 8 до 30 ч. В течение четырех дней выводится 90% амфетаминов.
Выделение амфетаминов и их метаболитов осуществляется преимущественно почками, так MDMA полностью выводится из организма в течение 24 ч. Следует отметить, что при рН мочи до 6,6 амфетамины выводятся в неизменном виде в 67–73%, дальнейшее увеличение рН мочи сопровождается снижением их почечного клиренса до 40%.
У бензилпиперазинов период полувыведения 5,5 ч., а время обнаружения в плазме крови – до 30 ч. (по другим данным до 44 ч.).
|
|
|
Метаболизм и биотрансформация
Биотрансформация амфетаминов происходит в печени с участием цитохромов Р-450. Основными метаболитами MDA и MDMA являются: альфа-метилендиоксиамфетамин (активный метаболит MDA) и метилендиоксиамфетамин (активный метаболит MDMA). Среди неактивных метаболитов выделяют фенилацетон, гиппуровую кислоту.
Смертельные дозы и концентрации :
Амфетамин: ЛД для взрослых 120-200 мг (при привыкании значительно выше). Концентрации в сыворотке крови: терапевтическая 0,02-0,15 мкг/мл; токсическая 0,2-1,0 мкг/мл; летальная 0,5-41 мкг/мл. Концентрации в моче: терапевтическая 1-5 мкг/мл; токсическая 25 мкг/мл; летальная 25-700 мкг/мл.
Метамфетамин: ЛД около 5-20 мг/кг. Концентрации в сыворотке крови: терапевтическая 0,01-0,2 мкг/мл; токсическая 0,2-1,0 мкг/мл; летальная 10-40 мкг/мл. Концентрации в моче: терапевтическая 0,5-4 мкг/мл; токсическая 25 мкг/мл; летальная 10-28 мкг/мл.
Известны случаи смертельных исходов от воздействия 1,5 мг/кг метамфетамина наряду с выживанием после приема внутрь 28 мг/кг амфетамина. Сообщается о смерти взрослого пациента после приема пероральной дозы 1,6 г. Вследствие толерантности лица, злоупотребляющие амфетамином, могут переносить инъекции от 1 до 5 г внутривенно.
Количество амфетамина при курении наркоманами варьирует в пределах 2,5-15 г/доза, что как минимум в 3 раза превышает количество внутривенно вводимого наркотика наркоманами, употребляющими большие дозы амфетамина.
Токсическая концентрация эфедрина в плазме крови превышает 1 мг/л.
Токсикокинетика кокаина:
Кокаин быстро всасывается, но за счет сосудосуживающего действия дальнейшее всасывание и наступление максимальной концентрации в крови задерживается. Начало действия кокаина зависит от пути поступления в организм:
· при вдыхании 1 – 3 мин.
· при курении или внутривенном введении – насколько секунд, а пик действия наступает через 3 – 5 мин.
· при назальном использовании пик действия наступает через 20 – 30 мин.
· при проглатывании активность достигает пика через 60 – 90 мин.
Биодоступность превышает 90% при внутривенном введении и курении, но при назальной аппликации достигает только 80%. Объем распределения 2,7 л/кг, 90% кокаина связано с белком плазмы. Период полувыведения кокаина около 1 часа. Выводится кокаин с мочой в течение 24 часов, на 80% в виде метаболитов.
Кокаин быстро распределяется в организме и также быстро метаболизируется в бензоилэкгонин, выводится почками в виде метаболитов – бензоилэкгонина и экгонина.
Летальная доза при приеме внутрь 500 мг, но существуют наблюдения о летальном исходе при интраназальной дозе 20 мг.
Патогенез отравления.
2.2.1 Патогенез отравления амфетаминами
Амфетамины увеличивают высвобождение и блокируют обратный захват катехоламинов в нервных окончаниях, в основном способствуют высвобождению норадреналина и дофамина, кроме того, напрямую стимулируют катехоламиновые рецепторы. В больших дозах амфетамины способствуют высвобождению серотонина и действуют на центральные сератониновые рецепторы. МДМА действуют в области серотониновых нервных окончаний в 10 раз сильнее, чем в области норадренергических и дофаминергических, поэтому сератонинергическое действие более выражено.
Бензилпиперазины, мефедрон, дифенилпролинол угнетают пресинаптический обратный захват моноаминов, особенно дофамина; фенилпиперазины и метилон способствуют высвобождению серотонина из нервных окончаний, а некоторые новые галлюциногены стимулируют сератониновые рецепторы.
Фенэтиламины ингибируют моноаминооксидазу, различными путями увеличивают высвобождение серотонина. Триптамины ингибируют обратный захват и способствуют выделению дофамина, норадреналина и серотонина.
2.2.2 Патогенез отравления кокаином
Кокаин снижает скорость обратного захвата биогенных аминов адреналина, норадреналина, серотонина и дофамина пресинаптическими окончаниями и, таким образом, повышает выделение этих катехоламинов из адренергических нервных окончаний. Но одновременно снижается депо катехоламинов в нейронах, что особенно проявляется при повторных введениях кокаина, когда возникает истощение запасов катехоламинов, особенно дофамина. Увеличение концентрации нейротрансмиттеров в синаптической щели способствует гиперчувствительности рецепторов. Кокаин также способствует увеличению синтеза норадреналина. Стимуляция периферических альфа-адренергических рецепторов и действие на уровне гипоталамуса способствуют формированию гипертензии и тахикардии. Кокаиновую гипертермию обуславливают несколько механизмов: выделение тепла из-за психомоторного возбуждения, действие на терморегуляторные центры в гипоталамусе и вызванное сужением сосудов уменьшение теплоотдачи. Судороги, нарушения сердечного ритма и ишемия миокарда при отравлениях кокаином встречается чаще, чем при отравлениях амфетаминами за счет блокады кокаином быстрых натриевых каналов и его тромбогенного эффекта.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 158; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!