СПИСОК ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ
| № | Наименование документа | Копия | Оригинал |
| 1 | Выписка из медицинской карты | ||
| 2 | Результаты лабораторных исследований | ||
| 3 | Результаты радиологических исследований (диски / описания) | ||
| 4 | Патоморфологические исследования (стекла / блоки) | ||
| 5 | … | ||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 | |||
| 9 | |||
| 10 |
Подписывая настоящую Анкету-опросник (далее - Опросник), Застрахованное лицо (его законный представитель) подтверждает, что целью обращения к Страховщику является получение услуги «Заочная консультация» (п. 3.6.1. Программы).
Застрахованное лицо (его законный представитель) заявляет, что вся указанная в данном Опроснике информация является полной и достоверной, и согласно, что данный Опросник является неотъемлемой частью Договора страхования. Застрахованное лицо согласно на использование Страховщиком факсимильного отображения (иного графического воспроизведения) подписи уполномоченного представителя и печати (в соответствии с пунктом 2 статьи 160 Гражданского кодекса Российской Федерации) для целей исполнения Договора страхования.
|
|
|
Подписывая настоящий Опросник, Застрахованное лицо (его законный представитель) ознакомлено с тем, что услуга «Заочная консультация» (п. 3.6.1. Программы) основана исключительно на информации, которая предоставлена Страховщику. Она не заменяет личную консультацию и обследование у врача, однако позволяет получить дополнительное независимое компетентное мнение от лучших мировых экспертов для принятия взвешенного решения по дальнейшему лечению. Для этого рекомендуется обсудить результаты полученного заключения с лечащим врачом.
Подпись Застрахованного лица (законного представителя)
_____________/_________________________________
Ф.И.О.)
ДАННЫЕ ДОГОВОРА
ПОЛЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ
ДОГОВОР
| Серия и номер | Дата заключения |
Подпись представителя Страховщика _____________/_________________________________
[1] Злокачественные новообразования, относящиеся к C00-C97 по МКБ-10, за исключением С44 –эпителиальных опухолей кожи (базалиома, плоскоклеточный рак), C91.1 – хронического лимфоцитарного лейкоза и любых новообразований на фоне заболевания ВИЧ (любой стадии).
Злокачественные новообразования: означает любое злокачественное заболевание, характеризующееся неконтролируемым ростом и распространением злокачественных клеток, проникающих в ткань различного гистологического типа. Диагноз должен поддерживаться гистологическими или - в случае системных раковых заболеваний - цитологическими доказательствами.
|
|
|
[2] Новообразования, относящиеся к D32, D33.0 – D33.3, D42, D43.0-D43.3 по МКБ-10, за исключением любых новообразований на фоне заболевания ВИЧ (любой стадии).
[3] Не распространяется на п. 3.2.7. программы
[4] Не распространяется на п. 3.2.7. программы
[5] Не распространяется на п. 3.2.7. программы
[6] Не распространяется на п. 3.2.7. программы
[7] Не распространяется на п. 3.2.7. программы
[8] АО «СОГАЗ» оплачивает медицинские услуги, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной направления на лечение в амбулаторно-поликлинических условиях
[9] Наименование специализации врачей определяется медицинской практикой, принятой в стране прохождения лечения
[10] В зависимости от медицинской практики, принятой в стране прохождения лечения
[11] АО «СОГАЗ» оплачивает медицинские услуги, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной направления на лечение в стационарных условиях (включая стационарозамещающие технологии (дневной стационар)
|
|
|
[12] В зависимости от медицинской практики, принятой в медицинской организации, где проводится лечение.
[13] АО «СОГАЗ» организовывает и оплачивает оказание паллиативной помощи в условиях хосписов только на территории Российской Федерации.
[14] Злокачественные новообразования, относящиеся к C00-C97 по МКБ-10, за исключением С44 –эпителиальных опухолей кожи (базалиома, плоскоклеточный рак) и любых новообразований на фоне заболевания ВИЧ (любой стадии).
[15] Новообразования, относящиеся к D32, D33.0 – D33.3, D42, D43.0-D43.3 по МКБ-10, за исключением любых новообразований на фоне заболевания ВИЧ (любой стадии).
[16] Данная услуга включает в себя подготовку тела (останков) для репатриации, покупку необходимого для перевозки гроба, перевозку останков. Репатриация тела (останков) осуществляется в соответствии с международными стандартами. Данная услуга не включает в себя сопровождение гроба с телом (урны с прахом) во время перевозки, организацию похорон, траурной церемонии, погребения, поминальной трапезы, установки надгробных сооружений, услуги на подготовку тела в соответствии с религиозными обычаями.
|
|
|
[17] При организации медицинской помощи Застрахованному лицу, Страховщик оставляет за собой право в выборе медицинской организации, в том числе не предусмотренной разделом V, руководствуясь характером клинической проблемы, состоянием здоровья Застрахованного лица, возможностями медицинских организаций, наличием мест, временными факторами и пр.
[18] в зависимости от территории нахождения медицинской организации, в которой будет осуществлено лечение
[19] При необходимости оформления визы
[20] При необходимости оформления визы
[21] Обратите внимание: заполняется только в отношении иностранных граждан. Налоговыми резидентами РФ признаются физические лица, фактически находящиеся в РФ не менее 183 дней в течение 12 следующих подряд месяцев.
Дата добавления: 2019-02-26; просмотров: 90; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!