V . ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ
В каждом конкретном случае Страховщик определяет медицинскую организацию, руководствуясь характером клинической проблемы, возможностями медицинской организации и территорией нахождения медицинской организации.
На территории Российской Федерации :
Наименование | Адрес |
За пределами территории Российской Федерации:
Наименование | Адрес |
Иные клиники, с которыми у АО «СОГАЗ» есть договорные отношения.
VI . ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ПО ПРОГРАММЕ [17]
6.1. При необходимости получения медицинских услуг по программе «ОНКОПОМОЩЬ» застрахованному лицу необходимо обратиться к врачу-куратору договора:
__________________________________
по телефону +7(_____) __________________.
6.2. Для подтверждения даты первичного установления диагноза Застрахованное лицо (его законный представитель) должен предоставить Страховщику:
6.2.1. Уведомление об установлении Застрахованному лицу диагноза злокачественное новообразование или новообразование головного мозга (далее - Уведомление). Уведомление направляется в письменном виде, в соответствии с установленной Страховщиком формой (Приложение №1 к настоящей Программе), любым доступным способом, позволяющим зафиксировать факт сообщения (по факсу, по электронной почте, письмом и т.д.).
К настоящему Уведомлению в обязательном порядке прилагаются:
|
|
6.2.1.1. при злокачественных новообразованиях – «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (форма 090/У) или выписку из «Информационно-аналитической системы «Канцер-регистр». Указанные медицинские документы можно запросить в онкологическом диспансере;
6.2.2. при новообразованиях головного мозга - выписку из медицинской документации Застрахованного лица, содержащую, в том числе, информацию о диагнозе заболевания/состояния (по МКБ-10) и дату его установления.
6.3. Для организации медицинской помощи Застрахованному лицу необходимо представить Страховщику следующие документы:
· Копию Российского / заграничного паспорта;
· Копию страхового полиса;
· Подписанное Застрахованным лицом (его законным представителем) согласие на обработку персональных данных Застрахованного лица, включая персональные данные специальной категории.
· Скан выписки из медицинской документации содержащий:
ü диагноз заболевания/состояния;
ü код диагноза по МКБ-10;
ü анамнез заболевания;
ü рекомендованный план лечения;
ü направление на госпитализацию (для организации стационарной помощи);
ü обоснование необходимости оказания стационарной помощи (для организации стационарной помощи).
|
|
· результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, включая радиологические (диски/описания), патоморфологические исследования (стекла / блоки);
· Дополнительно для организации заочной консультации (п. 3.6.1. Программы) Застрахованному лицу необходимо предоставить Страховщику Анкету-опросник (Приложение №2 к настоящей Программе).
При необходимости, с целью организации качественной медицинской помощи, во всех вышеперечисленных случаях, Страховщик имеет право запрашивать другую медицинскую документацию Застрахованного лица, в том числе сведения о ранее проводившихся обследованиях, диспансеризациях, госпитализациях и др.
6.4. После получения всей необходимой медицинской документации организация медицинской помощи осуществляется в течение[18]:
14-ти рабочих дней - организация заочной консультации. В сложных случаях, требующих участия нескольких врачей-специалистов или проведения дополнительных консультаций, передача заключения Застрахованному лицу может занять до 30 (тридцати) рабочих дней с момента, после получения всей необходимой информации;
|
|
от 5-ти до 30[19]-ти рабочих дней – амбулаторно-поликлиническая помощь
от 5-ти до 30[20]-ти рабочих дней – стационарная помощь
После получения от медицинской организации информации о дате оказания услуг, врач–куратор связывается с Застрахованным лицом и предоставляет ему подробную информацию о медицинской организации, дате консультации/плановой госпитализации и прочую необходимую для получения услуг информацию.
Застрахованное лицо должно строго следовать указаниям, полученным от врача-куратора, сообщать необходимую информацию для организации медицинских и иных услуг.
Приложение №1 к Программе
УВЕДОМЛЕНИЕ
об установлении Застрахованному лицу диагноза злокачественное новообразование или новообразование головного мозга
Настоящим уведомляем Вас о том, что | «___» _______________ 20___ г. | в ___ : ___ |
дата | время | |
Застрахованному лицу (ФИО полностью): | ||
постановлен следующий диагноз: | ||
Произошедшее событие зарегистрировано (название медицинской организации, дата): | ||
К настоящему Уведомлению прилагаются:
При установлении диагноза злокачественное новообразование (один из перечисленных ниже документов): | Отметить ü |
1. «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (форма 090/У) | |
2. Выписка из «Информационно-аналитической системы «Канцер-регистр». | |
При установлении диагноза новообразование головного мозга: | |
1. Выписка из медицинской документации Застрахованного лица, содержащая, в том числе, информацию о диагнозе заболевания/состояния (по МКБ-10) и дату его установления. |
|
|
Прошу организовать оказание мне медицинской помощи в соответствии с выбранным при заключении Договора добровольного медицинского страхования №__________от «_______» ______________ 20_____г. вариантом Программы добровольного медицинского страхования «ОНКОПОМОЩЬ».
СТРАХОВАТЕЛЬ / ЗАСТРАХОВАННЫЙ (нужное подчеркнуть):
_________________________ «___» _____________ 20___ г.
(подпись)
Приложение №2 к Программе
АНКЕТА – ОПРОСНИК
для организации заочной консультации (п. 3.6.1.1. Программы)
ВАЖНО! Форма заявления должна быть заполнена Застрахованным лицом или его законным представителем
ДАННЫЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
ФИО (полностью) | ||||||||||||||||
Дата рождения | Гражданство |
| ||||||||||||||
Место рождения |
| Контактный телефон |
| |||||||||||||
Сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства: | США: | ☐ Да | ☐ Нет | Другая страна: | ☐ Да | ☐ Нет | ||||||||||
Налоговый резидент РФ[21] | ☐ Да | ☐ Нет | ИНН (при наличии) |
| ||||||||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Наименование _________________________________________ Серия _____ № __________________ выдан (орган выдачи) _________________________________________________________________ Дата выдачи _______________ Код подразделения (если имеется): ________ | |||||||||||||||
Адрес регистрации | Нас. пункт ___________________________________________, ул._______________________________ _____________________________________________, дом_______, корпус/строение ____, кв. _______ | |||||||||||||||
Адрес фактический (при отличии) | Нас. пункт ___________________________________________________, ул._______________________ ____________________________________________, дом_______, корпус/строение ____, кв. ________ | |||||||||||||||
Контактный телефон и e - mail |
| |||||||||||||||
ИНФОРМАЦИЯ О СОБЫТИИ
Медицинская сфера: | ||||
☐злокачественное новообразование | ☐ новообразование головного мозга | |||
2.1. Назовите заболевание (первичный диагноз) и укажите дату его установления: _______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
2.2. Получали ли Вы ранее лечение по данному (или связанному с ним) заболеванию? Укажите сроки и детали проводимого ранее лечения:______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ | ||||
2.3. Укажите данные Вашего лечащего врача или клиники, установившие диагноз: _______________________________________________________________________________________________________
| ||||
2.4. Причина обращения (здесь Вы также можете сформулировать вопросы эксперту):
| ||||
☐ уточнение / корректировка текущего диагноза;
| ||||
☐ уточнение / корректировка текущего плана лечения / медицинской рекомендации
| ||||
☐ прочее, что именно? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мы поможем в написании ваших работ! |