Местное фармакохимическое и физическое обезболивание операций. История развития метода. Препараты и техника отдельных видов анестезии: показания, противопоказания, осложнения.
При местной анестезии воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний или стволов нервов. Достоинствами этого метода обезболивания являются: сохранение сознания пациента, простота и доступность, нетоксичность препаратов.
Применение местной анестезии началось с открытия в 1879 году русским врачом В. К. Анрепом анестезирующего действия кокаина. Об этом же в1884 году сообщил и немецкий хирург К. Коллер. Методика нашла широкое применение, но из-за токсичности препарата отмечалось большое количество осложнений. В 1905 г американский химик А. Эйнгорн синтезировал новый и нетоксичный препарат «новокаин», после чего местная анестезия начала бурное развитие. В 30-50 годах 80% операций выполнялись под местной анестезией.-В настоящее время разработаны новые и эффективные препараты: 2-10% лидокаин, 2% растворы тримекаина и пирромекаина.По уровню воздействия анестетика на нервные окончания и стволы различают четыре вида местной анестезии.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ СМАЗЫВАНИЕМ
Воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний, поэтому обезболивание довольно поверхностное, хотя и достаточное для выполнения мелких вмешательств. Применяют при мелких пособиях: в области уха, глаз, ротовой полости и глотки, бронхов и пищевода (при эндоскопии), ректальной и вагинальной зонах.
Анестетики используют концентрированные: 5% новокаин, 1-2% дикаин, 10% лидокаин. 10% лидокаин поступает: в виде водного раствора и может применяться в любой зоне тела; в аэрозольных баллонах - их нельзя использовать для анестезии глаз и уха из-за жгучего эффекта. Техника анестезии смазыванием проста.
|
|
|
Анестезия глаза: для тонометрии, удаления инородных тел, субконъюнктивальных инъекций и др. - проводится закапываем в глаз 1-2 капель анестетика дважды. Анестезия уха: для удаления инородных тел, проведения центезов, вскрытия мелких гнойников и др.-выполняется закапыванием дважды 3-4 капель анестетика, или им смачивают турунду, которую вводят в слуховой проход. Анестезию полости носа: для проведения катетеров, удаления полипов, тампонады носа - проводят или введением на 5-7 минут турунды, смоченной антисептиком, или закапывают дважды по 3-4 капли, или распыляют аэрозоль.
Анестезию полости рта и глотки выполняют опрыскиванием аэрозолем или пациенту дают пососать шарик с анестетиком. Процедуру повторяют дважды. Признаком наступления анестезии служит осиплость голоса. Метод применяют преимущественно для выполнения эндоскопии (фиброгастроскопия, бронхоскопия и др.), бронхографий, в стоматологической практике. При введении бронхоскопа или катетера в бронхи, их дополнительно обезболивают впрыскиванием анестетика 2-3 мл. Обезболивание ректальной и вагинальной зон проводят опрыскиванием аэрозолем или введением турунд дважды.
|
|
|
Действие анестетика начинается через 5-7 минут и продолжается до 40-45 минут. Повторное подведение анестетика для продления обезболивания не дает эффекта. Либо выражено очень слабо. Поэтому, используя анестезию смазыванием, необходимо учитывать продолжительность вмешательства. Удлинения действия препаратов можно достичь применением вазопрессоров. В 10мл анестетика добавляют 1-2 капли адреналина или норадреналина. Продолжительность анестезии можно увеличить до двух часов.
ИНФИЛЬТРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Инфильтрационная анестезия в клинической практике используется очень широко для проведения «малых» операций и манипуляций: проведение пункций, биопсий, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, вскрытие гнойников, хирургической обработки ран; выполнение некоторых полостных (аппендэктомия) и пластических (грыжесечение, пластика кожи и др.) операций. Инфильтрационную анестезию применяют в двух видах.
1. Анестезия по Шлейху-Реклю. Проводят 0,25-0,5% раствором новокаина послойным пропитыванием тканей от кожи внутрь без проведения разреза. Вначале новокаин инфильтрируют в кожу до образования желвака, так называемой «лимонной корочки», а затем послойно вводят в глубжележащие ткани: подкожную клетчатку, под апоневроз, в мышцы, подводят к париетальному листку серозной оболочки. После этого проводят оперативное вмешательство. Действие анестетика идет на уровне нервных окончаний.
|
|
|
Обезболивание наступает через 1-3 минуты и продолжается до 45 минут. Повторное введение анестетика в края раны удлиняет анестезию еще на 15-20 минут. Методика положена в основу многих инфильтрационных блокад: паранефральной, круглой связки печени, вагосимпатической и др. Для вскрытия гнойника или удаления поверхностной доброкачественной опухоли, можно применить введение 1-2% растворов анестетиков под образование из трех точек. Это менее болезненно, чем при выполнении обезболивания классическим методом. Анестезия наступает через 3-5 минут и продолжается в течение 2-6 часов, в зависимости от препарата. Дольше действуют лидокаин и тримекаин.
1. Анестезия по А.А. Вишневскому. Разработана для выполнения «крупных» операций: резекции желудка, легкого, кишечника, струмэктомии и др. Отличительной особенностью является: тугое накачивание тканей 0,25% раствором новокаина, что дает немедленную анестезию и позволяет провести гидравлическую препаровку тканей, это удобно для их выделения. Второй отличительной особенностью является чередование введения новокаина и разрезов тканей: инфильтрация кожи и подкожной клетчатки - разрез; анестезия подапоневротического пространства и мышц - разрез; блокада корня органа - выполнение резекции.
|
|
|
Анестезия длительная, до 2-4 часов, но может развиться передозировка новокаина. В настоящее время, с усовершенствованием наркоза, для проведения больших полостных операций метод не применяется, но элемент гидравлической препаровки тканей новокаином используют очень широко, особенно при выполнении пластических операций, например, герниопластики, когда необходимо осторожное, но тщательное разделение тканей.
2. Травматический шок - синдром острых расстройств кровообращения (гипоциркуляция), являющихся следствием сочетанного воздействия непосредственных проявлений тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, эндотоксикоза, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную.
Эректильная фаза очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением симпатоадреналовой системы. Её наблюдают не чаще, чем в 15% случаев. Эта фаза проявляется прежде всего тем, что кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное или несколько повышено, больной сильно возбуж- дён. Резкое моторное или двигательное возбуждение выражается в громких бессвязных криках, немотивированных движениях, пациент вскакивает с места, при этом наносит себе иногда непоправимый вред, не ощущает боли, лицо красное, напряжено, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного опьянения.
Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она проявляется общей затормо- жённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций ЦНС при сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы: бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД, что является ведущим симптомом шока.
Классификация:Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранении или травм. Он проявляется бледностью кожного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. Систолическое АД удерживается на уровне 90–100 мм рт ст и не сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 уд/мин). Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значимым нарушением гемодинамики. Артериальное давление понижается до 85–75 мм рт ст, пульс учащается до 110–120 уд/мин. Травматический шок III степени обычно возникает при тяжелых сочетанных, либо множественных ранениях (травмах), часто сопровождающихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I степени не превышает 1000 мл). Путьс сильно учащен (до 140 уд/мин), бывает даже нитевидным. Артериальное давление снижается ниже 70 мм рт ст
Первая помощьЛечение травматического шока начинают с оказания первой помощи, которая является очень важной для сохранения жизни пострадавшего и представляет непростую задачу. Наиболее важные мероприятия первой помощи при травматическом шоке:• устранение асфиксии и налаживание адекватного дыхания;• временная остановка продолжающегося наружного кровотечения;• введение анальгетиков;• введение кровезамещающих растворов;• наложение асептической повязки;• транспортная иммобилизация;• быстрая и щадящая транспортировка в лечебное учреждение. При нарушении дыхания следует очистить полость рта и верхниедыхательные пути. В случае отсутствия адекватного самостоятельного дыхания у пострадавшего необходимо проводить вспомогательное или искусственное дыхание, включая введение воздуховода или ин- тубацию трахеи с последующей ИВЛ. При наличии продолжающегося наружного кровотечения следует наложить давящую повязку, а при её неэффективности - кровоостанавливающий жгут с обязательной отметкой о времени его наложения. Обезболивание обычно подразумевает введение анальгетиков (наркотических и ненаркотических). В машине скорой помощи возможно проведение ингаляционной аутоаналгезии через специальные портативные испарители посредством вдыхания паров метоксифлурана. Внутривенное введение кровезамещающих растворов (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], желатин и др.) следует начинать как можно раньше, в том числе в машине скорой помощи. После наложения на рану асептической повязки осуществляют транспортную иммобилизацию повреждённых сегментов, причём все эти мероприятия можно производить по ходу транспортировки пострадавшего в стационар.
Алгоритм оказания квалифицированной помощи При поступлении в стационар пострадавшего с признаками травматического шока большое значение имеет правильное и быстрое выполнение целого комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому целесообразно придерживаться следующего алгоритма диагностики повреждений с одновременным устранением жизнеугрожающих расстройств у тяжело пострадавшего с травматическим шоком. 1. Первичный осмотр:- адекватность самостоятельного дыхания;- состояние гемодинамики;- наличие продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения. 2. Устранение острых дыхательных расстройств:- диагностика нарушений дыхания;- определение показаний к интубации трахеи (трахеостомии);- проведение ИВЛ. 3. Коррекция острых гемодинамических нарушений: - измерение пульса и АД (подключение к монитору);- закрытый массаж сердца;- осуществление доступа к сосудистому руслу;- поддержание ОЦК. 4. Остановка наружного кровотечения. 5. Обезболивание. 6. Планомерная диагностика и лечение повреждений всех анатомических областей. Грудь:- рентгенография груди (КТ при стабильном состоянии);- клиническая оценка целостности грудного каркаса и органов грудной полости;- диагностическая пункция и/или дренирование плевральной полости;- торакотомия (торакоскопия) при продолжающемся внутриплевральном кровотечении;- фиксация рёберного клапана. Живот, таз:- катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки;- лапароцентез (расширение раны) или лапароскопия;- лапаротомия при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении. Голова, шея, позвоночник:- определение степени утраты сознания и неврологической симптоматики;- оценка рентгенограмм (КТ, МРТ);- решение вопроса о консервативном или оперативном лечении. Конечности:- рентгенография по показаниям;
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 475; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!