Возбуждения ЭТИХ КЛеТОК, Vm . nx П 14 страница

карде (смещение сегментов ST, ин­версия зубцов Т на ЭКГ). Нельзя не упомянуть и об осложнениях барби­турового наркоза (гексенал, тиопен-тал-натрий), широко используемого в практике. Среди них особенно серь­езна остановка дыхания (апноэ), иногда затягивающаяся на несколько минут. Ее устраняют с помощью ис­кусственной вентиляции легких че­рез маску. Подобные затруднения ча­ще возникают при ЭИТ у больных с бронхолегочными изменениями, у ко­торых вообще сложнее проводить это лечение.

ВРЕМЕННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая кардио-стимуляция (Э К С) — метод, с помощью которого мышца сердца принуждается к сокращениям под воздействием импульсов определен­ной силы и частоты, вырабатываемых электронным водителем ритма — кар-диостимулятором (пейсмекером). Кардиостимулятор (стимулятор) со­ставлен из нескольких блоков: источ­ника питания, электронного контура, генерирующего импульсы, электро­дов вместе с проводниками, соединя­ющих аппарат с сердцем.

Электрическая стимуляция сердца может носить временный и постоян­ный характер. В этой главе речь пой­дет о временной ЭКС.

Первую попытку применить ЭКС в лечебных целях предпринял P. Zoll (1952), который с помощью наруж­ного устройства стимулировал оста­новившееся сердце больного через закрытую грудную клетку и восста­новил у него сердечные сокращения. Этот самый ранний способ временной наружной ЭКС практически не при­менялся до последних лет. Для него требовалось сравнительно большое напряжение тока (до 150 В), боль­ные плохо переносили процедуру, ко-

торая сопровождалась спазмами ди­афрагмы, грудных и брюшных мышц, ожогами кожи. Кроме того, создава­лось впечатление, что наружная ЭКС неэффективна при остром инфаркте миокарда и асистолии, т. е. тогда, когда она особенно нужна. Однако через 30 лет P. Zoll и соавт. (1985) как будто восстановили «репутацию» этого метода. Ими был создан новый пейсмекер-монитор, работающий в режиме demand (тип VVI, см. стр. 120), который обеспечивает эф­фективную временную желудочко­вую стимуляцию, хорошо восприни­маемую больными. Порог стимуля­ции, т. е. ток, требующийся, чтобы получить электрический «ответ» же­лудочков, равняется 40—70 мА, про­должительность стимулов постоянно­го тока — 40 мс. Электроды с высо­ким сопротивлением накладывают на прекардиальную область и на спину на уровне сердца между левой ло­паткой и позвоночником. Наружная ЭКС оказалась успешной у 105 из 134 больных, из которых 25 имели острый инфаркт миокарда, осложнен­ный АВ блокадой, асистолией после дефибрилляции, дисфункциями СА узла. Авторы подчеркивают безопас­ность и простоту нового метода на­ружной временной ЭКС.

К временной трансторакалъной ЭКС иногда прибегают врачи кардио­логических бригад для экстренной внебольничной помощи больным с брадикардиями и приступами MAC.

Специальный пункционный элект­род вводят непосредственно в мышцу сердца чрескожным проколом в чет­вертом — пятом межреберье или же под мечевидным отростком; электрод соединяют с катодом стимулятора, находящегося вне тела больного; в качестве анода используется игла для инъекций, которую устанавливают подкожно в верхней части грудины. При операциях на открытом сердце парные электроды лучше наклады­вать на эпикард в высоком отделе свободной стенки правого желудочка [Waldo A. et al., 1981].

Еще один метод наружной времен-

ной лечебной ЭКС, разработанной позже других, но широко применяе­мый, — это уже упоминавшаяся в гл. 3 временная чреспищеводная сти­ муляция предсердий, при которой че­рез пищеводный электрод поступают импульсы с силой тока 20—30 мА [Римша Э. Д., 1983; Бредикис Ю. Ю. и др., 1984; Киркутис А., 1987; An­dersen Н., Pless P., 1983; Benson D. et al., 1984; Nishimura M. et al., 1986]. В последние годы предпринимаются усилия для разработки приемлемого метода, чреспищеводной стимуляции желудочков: обычно электрод про­двигают в пищевод на 5—10 см глуб­же, чем при стимуляции предсердий; выбирают силу тока стимуляции по­рядка 40—60 мА; эту процедуру обычно проводят с обезболиванием седуксеном (10—20 мг) и анальги­ном (2—4 мл 50% раствора) [Рим­ша Э. Д. Киркутис А. А., 1984].

Все же практика временной ЭКС получила наиболее интенсивное раз­витие после того, как была выполне­на первая трансвенозная (эндокар- диалъная) ЭКС [Furman J., Robin­son G., 1958]. Поскольку ее техника хорошо известна, мы ограничимся лишь некоторыми замечаниями мето­дического характера.

В зависимости от целей стимуля­ции электрод-катетер помещают в правом предсердии, коронарном си­нусе или в правом желудочке. О пра­вильном положении электрода судят по характерной форме ЭГ, а также при рентгеноскопии. Для проникно­вения в венозную систему и затем в сердце производят чрескожную пунк­цию одной из четырех вен: подклю­чичной, яремной, бедренной или пле­чевой. В подавляющем большинстве случаев (90—95%) отдают предпоч­тение правой подключичной вене (введение электрода непосредствен­но в просвет иглы), чем достигается большая устойчивость электрода в полостях сердца. Утрата контакта электрода с эндокардом приводит к внезапному прекращению ЭКС, что может иметь тяжелые последствия для больного. Кроме того, чрезмер-

ная подвижность электрода угрожает перфорацией стенки сердца. Продви­жение электрода в коронарный синус, где обеспечивается лучшая фиксация электрода, предпочтительнее прово­дить из верхних вен, при этом ка­тетер не должен смещаться в желу­дочковую вену или в левый желудо­чек, с которым соединяется коронар­ная синусовая вена. Частота разви­тия тромбофлебитов не зависит от пути введения электрода-катетера в сердце; она скорее связана с техни­ческими ошибками врача, т. е. с меха­ническими повреждениями вены, ее инфицированием, наконец, с чрезмер­ной продолжительностью стимуля­ции (>2—3 нед). Методика эндо-кардиальной ЭКС исключает ожоги кожи, травмы скелетных мышц, из­менения миокарда, поскольку она осуществляется при низком пороге возбуждения (напряжение — 0,5— 1 В, сила тока — до 1—2 мА); обыч­но стимуляцию проводят при удвоен­ном пороге. Нельзя не упомянуть о таких случающихся осложнениях пункции подключичной вены, как ча­стичный пневмоторакс, повреждение лимфатического грудного протока (пункция слева), воздушная эмбо­лия, сепсис (введение пенициллина или другого антибиотика). Опыт ра­боты «коронарных» палат показыва­ет, что нарушения функции стимуля­торов и осложнения временной ЭКС встречаются почти в 34% случаев [Austin J. et al., 1982; Holmes D. et al., 1983].

Временная ЭКС при брадикардиях. Временную ЭКС осуществляют при брадикардиях, проявляющихся ха­рактерной клинической симптомати­кой (приступы MAC, головокруже­ния, слабость, пошатывания, обморо­ки, артериальная гипотензия, одыш­ка, стенокардия и т. д.), или в случа­ях, когда есть опасность возникнове­ния такой брадикардии. Ниже приво­дится подробный перечень показаний к временной ЭКС:

— полная (субтотальная) АВ бло­када, осложняющая острый передне-перегородочный инфаркт миокарда;

— полная АВ узловая блокада, со­провождающаяся симптомами, при остром нижнем инфаркте миокарда;

— АВ блокада II степени типа II, осложняющая острый передний ин­фаркт миокарда (профилактическая мера);

— двухпучковая внутрижелудоч-ковая блокада, связанная с острым передним инфарктом миокарда (про­филактическая мера);

— АВ блокада I степени вместе с полной блокадой левой ножки, воз­никшие при остром инфаркте миокар­да (профилактическая мера);

— острая идиопатическая полная АВ блокада, особенно если она сопро­вождается приступами MAC или за­стойной недостаточностью кровообра­щения;

— острая полная (субтотальная) АВ блокада, вызванная воздействием лекарств, в частности дигиталиса, а также полная АВ блокада при мио­кардитах, хирургических вмешатель­ствах на сердце, травмах миокарда;

— катетеризация полости правого желудочка у больного, имеющего полную блокаду левой ножки (про­филактическая мера);

— СССУ в его различных бради-аритмических проявлениях;

— период подготовки больных с полной (субтотальной) АВ блокадой или с СССУ к вживлению постоянно­го водителя ритма;

— поломка кардиостимулятора (в период подготовки к замене аппара­та).

Все еще часто временную трансве­нозную стимуляцию желудочков осу­ществляют в асинхронном режиме с фиксированной частотой импульсов от 60 до 80 в 1 мин (VOO). Этот от­нюдь не лучший способ ЭКС (см. гл. 6) должен быть заменен более усовершенствованными методами с использованием современных наруж­ных аппаратов, работающих по прин­ципу demand («по потребности») ли­бо обеспечивающих последователь­ную предсердно-желудочковую (АВ) стимуляцию, концепция которой бы­ла выдвинута в 1969 г. В. Berkovitz и

соавт. Применение наружных стиму­ляторов этих типов (DVI, DDD — см. гл. 6) задерживало отсутствие на­дежных, устойчивых временных электродов. В настоящее время такие электроды созданы. Временную АВ последовательную ЭКС проводят больным, имеющим сочетание полной АВ блокады и повреждение мышцы предсердий. В острых случаях с по­добным сочетанием можно встретить­ся у лиц с диффузными заболевания­ми проводящей системы сердца, при­нявших избыток лекарств, вызвав­ших выраженную синусовую бради-кардию. Аналогичная ситуация иног­да возникает в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся операции на сердце. Временная АВ последовательная ЭКС показана так­же больным с острым инфарктом миокарда, осложнившимся полной АВ блокадой и резкой синусовой бра-дикардией, а также при артериаль­ной гипотензии или шоке, вызванном инфарктом правого желудочка [Haf-fajee Ch., 1985]. Отдельные больные с далеко зашедшей синусовой бради-кардией или с очень редким ритмом АВ соединения и артериальной гипо-тензией являются кандидатами для предсердной стимуляции. К их чис­лу, в частности, относятся некоторые больные с острым нижним инфарк­том миокарда, преимущественно за­хватившим правый желудочек, но не повредившим АВ узел.

Временная ЭКС при тахикардиях. Использование временной ЭКС для лечения тахикардии ограничивается реципрокными (re-entry) тахикар-диями, ТП типа I и, вероятно, тахи-кардиями триггерной природы. Не чувствительны к ЭКС фибрилляция предсердий и желудочков, ТП ти­па II, тахикардии, вызываемые анор­мальным автоматизмом, простая си­нусовая тахикардия.

Существует несколько условий, без которых устранение реципрокных та­хикардии становится невозможным. Во-первых, необходимо, чтобы волна стимуляции проникла в круг re-entry. Это возможно лишь в том случае, ес-

ли между движущимся фронтом кру­говой волны и ее «хвостом» сохраня­ется участок возбудимой ткани, так называемое «возбудимое окно» («щель»). Естественно, что проник­новение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика, на­пример при реципрокных тахикарди-ях у больных с синдромом WPW. Во-вторых, проникший в круг re-entry стимул должен, в конечном счете, «наткнуться» на зону невозбудимо­сти, в противном случае сам этот сти­мул может спровоцировать новый цикл тахикардического re-entry.

Границы интервалов сцепления окстрастимулов, прерывающих реци-прокную тахикардию, образуют «ок­но прерывания», которое начинается сразу же вслед за ЭРП. Ширина это­го «окна» для каждого приступа та­хикардии определяется длитель­ностью ЭРП в различных участках петли re-entry и скоростью проведе­ния в ней импульса. Эти свойства не бывают статичными: они изменяются при сдвигах частоты тахикардическо­го ритма и колебаниях тонуса вегета­тивных нервов. Соответственно изме­няются расположение и протяжен­ность «окна прерывания». Стимул с интервалом сцепления, устраняющий у больного один эпизод тахикардии, не всегда оказывается эффективным при другом эпизоде такой же тахи­кардии.

Успех ЭКС зависит и от близости электрода к петле re-entry, а также от электрофизиологических свойств миокарда в разделяющем их участке. Рефрактерность и проводимость осо­бенно влияют на время, требующее­ся, чтобы фронт стимуляции достиг петли re-entry. Если это время длин­нее, чем время проведения по кругу re-entry, то проникновение стимула в этот круг становится невозможным, и прекращение тахикардии не произой­дет. Эту трудность можно преодолеть с помощью нескольких или многих стимулов, ускоряющих движение к петле re-entry за счет укорочения рефрактерного периода клеток. Имен­но поэтому множественная стимуля-

ция рассматривается как наиболее эффективный способ подавления ре­ципрокных тахикардии. Вместе с тем множественная или частая стимуля­ция повышает риск ускорения тахи­кардии или возникновения фибрил-ляции. Исходя из этих электрофизио­логических концепций, можно ут­верждать, что кардиостимулятор, прерывающий тахикардию, должен обладать способностью выделять как один, так и множество экстрастиму­лов. Кроме того, это устройство долж­но «уметь» изменять характеристики этих стимулов [Римша Э. Д., 1978, 1983; Киркутис А. А., 1982—1988; Fisher J et al., 1981, 1984; Camm A., Ward D , 1983; Seger J., Griffin J., 1985].

Ниже приводится более подробный перечень острых тахиаритмий, при которых показана временная ЭКС:

— тахикардии, устойчивые к ле­карственным препаратам, в том числе ТП типа I;

— дигиталисные токсические та­хикардии (применение электриче­ской кардиоверсии опасно);

— тахикардии, о которых извест­но, что подавление их с помощью ле­карственных средств или электриче­ской кардиоверсии осложняется внутрижелудочковыми блокадами, длительным периодом брадикардии или асистолии;

— желудочковые тахикардии, про­воцируемые брадикардией;

— полиморфные ЖТ; двунаправ­ленная веретенообразная ЖТ (tor-sade de pointes), вызываемая лекар­ственными веществами;

— тахикардии, возникающие во время хирургических операций на сердце, катетеризации и ангиокар­диографии;

— тахикардии, развивающиеся во время внутрисердечного или чреспи-щеводного ЭФИ.

— временную ЭКС проводят для правильного выбора эффективного противотахикардического режима пе­ред имплантацией постоянного сти­мулятора [Бредикис Ю. Ю. и др., 1967, 1983, 1990; Григоров С. С. и др.,

1968,1980, 1987; Шумаков В. И. и др., 1969; Римша Э. Д., 1978, 1983; Бре-дикис Ю., Думчюс А., 1979; Пекар­ский В. В. и др., 1983; Егоров Д. Ф. и др., 1983; Киркутис А. А., 1984— 1988; Фролов В. А. и др., 1986; Узи-левская Р. А. и др., 1987; Попов С . В. и др., 1990; Fisher J., 1981; Waldo A. et al., 1981; Haffajee Ch.,1985; Parson-net V., Bernstein A., 1986].

В клинической практике применя­ют несколько вариантов временной противотахикардической ЭКС (эндо-кардиальной или чреспищеводной), в основе которых лежат рассмотренные выше теоретические предпосылки. В этой главе дается лишь общая харак­теристика наиболее употребляемым методам (дополнительные сведения о них можно найти в соответствую­щих разделах).

1. Программированная (сканирую­ щая) ЭКС одиночными экстрастиму­ лами на уровне предсердий или же­лудочков. Первый из них наносят с большим интервалом сцепления, по­следующие повторяют через каждые 8 тахикардических комплексов с по­степенным укорочением (на 5 или 10 мс) интервалов сцепления до мо­мента, пока очередной экстрастимул устранит тахикардию. Одиночные экстрастимулы не обладают способ­ностью подавлять очень быстрые та-хикардические ритмы. Прекращение «медленных» реципрокных тахикар­дии становится возможным в полови­не случаев, если они исходят из же­лудочков, и еще чаще при их надже-лудочковом происхождении [Fisher J. et al., 1985].

2. Программированная (сканирую­ щая) ЭКС парными экстрастимулами по той же схеме. Первый из этих экс­трастимулов укорачивает период ре-фрактерности в каком-либо отрезке петли re-entry, т. е. расширяет «окно возбудимости», что позволяет второ­му экстрастимулу внедриться в круг и приостановить движение тахикар-дического импульса.

3. Парная ЭКС. К ней прибегают главным образом для подавления устойчивых очаговых тахикардии из

АВ соединения, а также желудочко­вых тахикардии триггерного генеза. В обоих случаях стимулируют желу­дочки. Режим'стимуляции определя­ют следующим образом. Частота ос­новных желудочковых стимулов (ин­тервал Si—81)должна равняться по­ловине частоты такого ритма, кото­рый на 10 комплексов в 1 мин чаще тахикардии. Если, например, АВ та­хикардия имеет частоту 150 в 1 мин, то основной ритм стимуляции будет равен половине от 160 в 1 мин, т. е. 80 в 1 мин (Si—Si = 750 мс). Стимул 82, следующий за каждым основным стимулом Si, должен наноситься в половине интервала Si—Si, т. е. с ин­тервалом Si—82 = 375 мс. Следова­тельно, конечный ритм стимуляции составит 160 в 1 мин. Поскольку же каждый второй (82) желудочковый стимул будет неэффективен в меха­ническом отношении, число сокра­щений желудочков уменьшится вдвое — до 80 в 1 мин.

Парную желудочковую стимуля­цию можно применять непрерывно, что способствует улучшению крово­обращения и подавлению тахикардии [Waldo A. et al., 1981]. Однако этот метод не лишен риска: больному по­тенциально угрожает недостаточное укорочение интервала Si—82, приво­дящее иногда к опасному учащению сокращений желудочков и к разви­тию ФЖ. К тому же длительная пар­ная желудочковая стимуляция плохо переносится больными с низким МО сердца; дети легче реагируют на этот тип ЭКС. Естественно, что парную стимуляцию желудочков можно про­изводить только при мониторном на­блюдении за ЭКГ и при готовности врача к электрической дефибрилля-ции.

4. Конкурирующая ЭКС с часто­той стимулов на 10—15% ниже час­тоты тахикардического ритма — un-derdrive pacing [Hunt N. et al., 1968]. Процедуру осуществляют в течение 2—3 мин: один из преждевременных стимулов достигает круга re-entry и блокирует движение в нем импульса.

5. Нарастающая по частоте ЭКС

(«учащающая»). Стимуляцию пред­сердий или желудочков начинают с частоты на 10 в 1 мин, превышаю­щую частоту тахикардического рит­ма (overdrive pacing). Этот режим стимуляции поддерживают от 5 до 30 с. Если при внезапном прекраще­нии ЭКС тахикардия сохраняется, то через 12—15 спонтанных комплек­сов стимуляцию возобновляют с уве­личением ее частоты на 5—10 стиму­лов в 1 мин. Наращивание частоты ЭКС можно продолжать до «критиче­ской» величины, при которой преры­вается приступ тахикардии, либо до такого момента, когда появляется уг­роза фибрилляции или возникают расстройства гемодинамики. Если для ТП типа I «критическая» часто­та стимуляции предсердий должна составлять 120—139% от частоты трепетания, то для ЖТ темп стиму­ляции, превышающий 135% частоты тахикардии, опасен. В одном из на­блюдений при частоте ЖТ 150 в 1 мин последовательные серии стиму­ляции с частотой 160—165—175— 185 в 1 мин (до 20—30 стимулов в каждой серии) сопровождались из­менениями формы комплексов QRS, однако при отключении стимулятора тахикардия возобновлялась. Успех был достигнут на уровне стимуляции 195 в 1 мин (130% от частоты тахи­кардии) . Необходимо подчеркнуть, что длительность стимуляции при ее «критической» частоте колеблется в разных случаях от 5 до 20 с, в сред­нем она составляет 10 с. Разумеется, продолжительность этой процедуры, число попыток устранить тахикар­дию следует соразмерять с состояни­ем гемодинамики больного.

6. Частая ЭКС. По своим характе­ристикам она близка к предыдущему варианту. Стимуляцию предсердий или желудочков осуществляют с фик­сированной частотой в пределах от 130 до 230—250 в 1 мин. Частую электрическую стимуляцию желудоч­ков проводят с большой осторож­ностью из-за риска вызвать ФЖ.

7. Сверхчастая ЭКС. При этом ва­рианте число стимулов с самого на-

чала очень большое: >250, иногда до 400—600 в 1 мин, но сердце сти­мулирует не дольше 30 с. Метод ис­пользуется только для сверхчастого подавления (overdrive suppression) наджелудочковых тахикардии. Если же не удастся прервать приступ, то можно довольствоваться тем, что час­тая стимуляция предсердий вызыва­ет АВ узловую блокаду типа 2: 1 и, следовательно, в 2 раза понижает число сокращений желудочков. К та­кому приему прибегают при тяжело протекающей предсердной пароксиз-мальной тахикардии, вызванной ди-гиталисной интоксикацией, когда электрическая кардиоверсия проти­вопоказана.

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!