КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ.
ПЕРСИАНИНОВ В.С., 1964
I. ПО ВРЕМЕНИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ
1. Разрыв во время беременности
2. Разрыв во время родов
II. ПО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ
1. Самопроизвольные разрывы:
А. механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой маточной стенке)
Б. гистопатические ( при патологически измененной маточной стенке;
В. механическо-гистопатические ( при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменениях маточной стенки)
2. Насильственные разрывы матки :
А. травматические (вследствие грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента – акушерские родоразрешающие операции, или во время беременности и родов от случайной травмы)
Б. смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения
III. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
1. Угрожающий разрыв
2. Начавшийся разрыв
3. Совершившийся разрыв
IV. ПО ХАРАКТЕРУ ПОВРЕЖДЕНИЯ
1. Трещина (надрыв)
2. Неполный разрыв ( не проникающий в брюшную полость)
3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость)
V. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ
1. Разрыв в дне матки
2. Разрыв в теле матки
3. Разрыв в нижнем сегменте матки
4. Отрыв матки от влагалищных сводов (colpoporrhexis)
Угрожающий разрыв матки – это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, когда ни разрывов, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.
|
|
|
Классическая клиническая картина готовности матки к разрыву наиболее ярко выражена при возникновении механического препятствия для рождения плода и отсутствии его продвижения по родовому каналу, когда растяжение нижнего сегмента, шейки и влагалища достигает максимума.
У роженицы при имеющемся пространственном несоответствии таза и предлежащей части плода, при бурной родовой деятельности на первый план выступают признаки перерастяжения нижнего сегмента. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону. Контракционное кольцо начинает смещаться кверху, поднимаясь до уровня пупка или даже выше, принимает косое направление и называется уже ретракционным кольцом. Возникшая перетяжка придает матке характерную форму «песочных часов». Верхняя часть матки плотная, сильно сократившаяся, четко контурируется и располагается как правило в правом подреберьи. Перерастянутый нижний сегмент имеет более широкую и расплывчатую форму. Круглые связки резко напряжены и болезненны. Перерастяжение мышцы нижнего сегмента приводит к его ишемии, истончению и резкой болезненности при пальпации. Это не позволяет определить части плода, который почти целиком расположен в нижнем сегменте. При влагалищном исследовании плодный пузырь отсутствует, раскрытие маточного зева полное, предлежащая часть плода располагается высоко – над входом в малый таз или в плоскости входа. Иногда, несмотря на такое высокое расположение головки, часть или все влагалище оказывается выполненным родовой опухолью, что создает иллюзию, что роды вот-вот завершатся самопроизвольно. При поперечных положениях плода определяется вколоченное плечико или отечная выпавшая ручка плода. При ущемлении передней губы шейки матки она определяется в виде мягкой багровой лопасти, свисающей в полость малого таза. При длительных непродуктивных потугах может возникнуть отек стенок влагалища и даже наружных половых органов.
|
|
|
Очень характерно поведение роженицы. Бурные потуги следуют одна за другой, практически без периода расслабления между ними. Роженица крайне беспокойна, жалуется на непрекращающиеся распирающие боли в животе, пытается поддержать живот, чтобы ослабить растяжение нижнего сегмента, кричит не только во время схватки, но и вне ее, крайне неадекватна и не реагирует ни на какие уговоры. Лицо ее гиперемировано, язык и губы сухие, тахикардия, гипертермия. Плод в состоянии глубокой гипоксии, иногда наступает его гибель.
|
|
|
Такую клиническую картину угрожающего разрыва описал впервые Бандль, в его честь она и названа «Бандлевской», а разрыв матки, который следует за развитием такой картины по типу кольпопоррексиса - – «Бандлевским». Она характерна для механического препятствия для родоразрешения при наличии бурной родовой деятельности и здоровой неизменной мышце матки.
Совершенно очевидно, что для развития такой клинической картины необходимо время, с течение которого полное раскрытие маточного зева будет сочетаться с абсолютным несоответствием головки плода тазу матери. При нескомпроментированной мышце матки как правило для этого необходимо не менее 1,5 – 3 часов.
В современном акушерстве мы редко встречаемся с такой классической картиной. Если Бандлевский разрыв происходит в стационаре это трактуется однозначно как следствие низкой квалификации врача, ведущего роды. Чаще мы встречаемся с разрывами матки, обусловленными сочетанием патологических изменений маточной стенки с какими-либо механическими воздействиями. В этих случаях симптоматика угрозы разрыва зависит в основном от степени поражения маточной стенки и силы и вида механического воздействия. В одних случаях почти все симптомы будут налицо, но выражены слабо, в других -–будут только отдельные признаки. В таких случаях мы говорим об атипичных разрывах матки.
|
|
|
Часто в подобных случаях имеет место не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологически измененной маточной стенки. Полностью прав был Вербов, когда писал: «Не сила, а слабость есть источник разрыва». Поэтому затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после излития вод всегда должны настораживать в плане несостоятельности мышцы матки, особенно если при этом выявляются какие-либо признаки несоответствия головки плода тазу матери.
Особенно должно настораживать появление болезненных схваток, вызывающих беспокойство роженицы при объективно слабых маточных сокращениях, раннее появление симптомов прижатия мочевого пузыря (невозможность самопроизвольного мочеиспускания), появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг распластанного на нижнем сегменте мочевого пузыря, болезненность истонченного нижнего сегмента, высокое стояние ретракционного кольца (термин принадлежит М.С.Малиновскому и означает «кольцо перерастяжения») – все это признаки, при появлении которых, даже не всех, а отдельных, должно натолкнуть врача на диагноз угрожающего разрыва матки.
Наиболее трудны для диагностики угрожающие разрывы матки при наличии глубоких и обширных структурных изменениях миометрия различного генеза – после перенесенных операций, тяжелых воспалительных процессах миометрия. Разрыв матки при этом может наступить уже в первом периоде родов, иногда при первых схватках, и даже во время беременности. При этом разрыв матки наступает без яркой клинической симптоматики, патологически измененная стенка матки не разрывается, а «расползается». Подобные разрывы характерны для родов при наличии рубца на матке любого происхождения и чаще всего бывают чисто гистопатическими или смешанными - механико-гистопатическими.
Возможна ли диагностика угрожающего гистопатического разрыва матки по рубцу?.К сожалению, нет ни одного симптома, который был характерен для этой патологии. Осложнения при неполноценности рубца возникают чаще всего на 35-36-й неделе беременности. когда растяжение матки максимально. Клиника при этом напоминает таковую при угрожающих преждевременных родах – боли в пояснице, внизу живота, иногда без четкой локализации, мажущие кровянистые выделения из половых путей, структурные изменения шейки матки.
При наличии неполноценного рубца на передней стенке матки возможно появление локальной болезененности, при пальпации этой области возможно выявить «симптом ниши», когда исследующий палец «проваливается» в образовавшееся в рубце углубление.
При локализации рубца по задней стенке, а это чаще всего рубцы после перфораций во время медицинского аборта, после удаления миоматозных узлов , симптоматика угрозы разрыва матки еще более расплывчата – появляются неясные разлитые боли в животе, пояснице, крестце. Пациентка нередко даже не в состоянии четко их локализовать.
Не менее стертая клиника возникает и в родах. с самого начала они принимают патологический характер – возникает излитие вод при неподготовленных родовых путях, очень рано возникают аномалии родовой деятельности – дискоординация и особенно – слабость, которая порой принимает характер упорной инертности матки. В ответ на родоусиление можно получить развитие неадекватно бурной родовой деятельности, что особенно опасно при наличии гистопатических изменений матки. Тем более, что мы никогда не можем объективно оценить, насколько глубоки и обширны эти изменения.
В симптоматике угрожающего атипичного разрыва матки имеется большое сходство с дискоординацией родовой деятельности – неравномерность схваток по силе и продолжительности, резкая их болезненность, гипертонус миометрия, раннее появление синдрома прижатия мочевого пузыря при отсутствии клинически узкого таза. Одним из симптомов развивающейся патологии является немотивированное – без видимой причины, появление выраженной внутриутробной гипоксии плода.
Предрасполагающим моментом к атипичному разрыву матки в родах является родоусиление, предпринимаемое на фоне хорионамнионита в родах с четко выраженной клиникой – повышением Т тела, гнойными выделениями их половых путей и т.д.
Как видно из всего изложенного, если при бандлевском угрожающем разрыве имеется четкая клиника, которая дает возможность поставить правильный диагноз всегда, то атипичные разрывы на стадии угрозы диагностировать достаточно сложно, т.к. симптоматика непатогмонична и характерна для каких-то других видов акушерской патологии. Наиболее трудны для диагностики разрывы матки при глубоких и обширных структурных поражениях стенки матки после перенесенных операций. травм и воспалений. Разрыв матки в этих случаях может произойти в первом периоде родов, с первыми схватками, а в некоторых случаях – еще во время беременности. Разрыв матки при этом наступает незаметно - патологически измененная маточная стенка на разрывается, а «расползается». Именно поэтому, если разрыв в этом случае все же произошел, то его относят к разряду «бессимптомных». Однако, это не совсем правильно. При ретроспективном анализе те или иные признаки угрожающего разрыва всегда выявляются, но они не оцениваются должным образом. Вот почему при операциях по поводу угрожающего разрыва матки по рубцу в очень большом проценте случаев имеет место гипердиагностика, а в процессе операции рубец оказывается состоятельным.
Своевременная диагностика и лечение угрожающего разрыва матки является наиболее эффективным условием профилактики начавшегося и свершившегося разрыва матки. В этом случае действия врача должны быть очень оперативными и строго последовательными..
I этап. Прежде всего необходимо быстро и эффективно снять родовую деятельность, т.к. каждая последующая схватка может оказаться последней. Наиболее целесообразным является введение роженицы в состояние глубокого наркоза. При этом не следует применять препараты, введение которых сопровождается длительным и выраженным возбуждением – закись азота. Не следует применять фторотан из-за вызываемой им выраженной гипотонии матки. Наиболее целесообразны барбитуровые, эфирный наркозы. Оптимальным – комбинированный эндотрахеальный наркоз в применением релаксантов. В случае отсутствия анестезиолога наиболее эффективно и бысро можно снять родовую деятельность в\в введением бета-блокаторов – партусистена или гинипрала. Применение наркотических анальгетико малоэффективно – введение даже морфина в больших дозировках не снимает родовой деятельности, а лишь затушевывает клиническую картину, и на фоне наступившей анальгезии можно просмотреть момент совершения разрыва матки. Снятие родовой деятельности следует рассматривать как мероприятие первого порядка, т.к. в условиях продолжающейся родовой деятельности катастрофа может произойти даже в процессе транспортировки в операционную при подготовке к операции.
Роженица с угрожающим разрывом матки нетранспортабильна. Помощь должна быть оказана незамедлительно на месте, где поставлен диагноз. При отсутствии условий для родоразрешения бережная транспортировка может быть проведена при обязательно выключенной родовой деятельности в сопровождении врача или акушерки.
II этап. Немедленное и бережное родоразрешение. При наличии живого плода – операцией кесарева сечения. При этом разрез наиболее быстрый – нижнесрединная лапаротомия, которая дает возможность извлечения плода уже на 2-й минуте.
В тех случаях. Когда плод мертв или состояние его агонирующее, проводится плодоразрушающая операция – при головных предлежаниях краниотомия, при запущенных поперечных положениях плода – декапитация или эмбриотомия. Все остальные виды родоразрешающих операций противопоказаны, т.к. в ходе выполнения неминуемо приведут к разрыву матки, который в этом случае будет уже насильственным.
Проведение плодоразрушающей операции требует обязательного контрольного ручного обследования стенок полости матки, т.к. вероятность разрыва матки при ее проведении также достаточно велика. Кроме того, переутомление мышцы матки при таких родах практически всегда при водит к развитию тяжелый гипотонических кровотечений. Поэтому после отделения плаценты в течение 1.-2 часов следует в\в капельно вводить окситоцин, возможно в комбинации с простогландинами со скоростью не менее 60 кап. в мин. параллельно вводится 150,0 40% р-ра глюкозы, 15,5 аскорбиновой кослоты, 10,0 глюконата Са, 150 мг ко-карбоксилазы, комплекс витаминов.
При несвоевременном или неправильном оказании помощи в ситуации угрожающего разрыва матки он переходит в начавшийся. Он характеризуется усугублением клинической картины угрозы разрыва, которые связаны с надрывом стенки матки, который начинается с эндометрия. Схватки принимают судорожный характер, появляются скудные кровянистые выделения их половых путей. Припухлость над лоном увеличивается, в моче появляется примесь крови. Резко ухудшается состояние плода, иногда наступает интранатальная его гибель.
Многие современные акушеры не разграничивают угрожающий и начавшийся разрыв матки, а описывают оба эти состояния в картине угрозы разрыва.
В большинстве случаев промежуток времени от начавшегося до свершившегося разрыва исчисляется минутами, и только срочная помощь может предотвратить катастрофу.
Совершившийся разрыв матки сопровождается достаточно характерной клинической картиной. Особенно яркой она бывает при наличии предшествующей бурной родовой деятельности при клинически узком тазе. Г.Г.Гентер очень верно характеризует эту патологию. «Симптомы разрыва матки зловещи. Буря сменяется жуткой тишиной». Классическая клиническая картина насильственного разрыва матки описана Л.Н.Толстым в его романе «Война и мир». «Крики замолкли, еще прошло несколько секунд. Вдруг страшный крик – не ее крик, она не могла так кричать, раздался в соседней комнате. Крик замолк, послышался крик ребенка… Дверь отворилась. Доктор, с засученными рукавами рубашки, без сюртука, бледный и с трясущейся челюстью, вышел из комнаты… Он вошел в комнату жены. Она мертвая лежала в том же положении, в котором он ее видел пять минут назад…»
Тот, кто видел хоть однажды полный свершившийся разрыв, не забудет этого никогда. Роженицы, которым удалось выжить, описывают, что в момент разрыва оно ощутили сильнейшую боль «что-то в животе лопнуло или разорвалось». Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной, перестает кричать. Стремительно развиваются симптомы болевого, а затем – геморрагического шока -тахикардия, бледность кожных покровов, артериальная гипотония. Появляется холодный пот, тошнота, рвота. Параллельно нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения - при пальпации болезненность по всему животу, нарастающие симптомы раздражения брюшины, появляется и нарастает жидкость в свободной брюшной полости. Из влагалища умеренные кровянистые выделения. Плод через образовавшийся дефект выходит в свободную брюшную полость и при пальпации его части определяются под кожей. Если к моменту катастрофы плод был еще жив, то он неминуемо погибает.
С этого момента счет идет на минуты. Жизнь роженицы зависит от того, в какой части матки произошел разрыв, какие сосуды в него вовлечены. И насколько быстро и квалифицированно будет оказана помощь. Естественно, наиболее высоки шансы выжить у тех пациенток, которые к этому моменту оказываются в стенах родовспомогательного учреждения, хотя и это – не гарантия, что все закончится благополучно для матери.
М.А.Репина в своей монографии «Разрывы матки « приводит ужасающую статистику. Ею проанализированы 97 случаев смерти рожениц от кровотечений. Средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза до смерти составила: при предлежаниях плаценты – 16 часов, при ПОНРП – 13 часов, при гипо- и атонических кровотечениях – 12 часов, при разрывах матки – 5 часов.
Несколько более мягкая клиника развивается при неполных разрывах матки. В этом случае сохранившаяся брюшина не позволяет изливающейся из разрыва крови попасть в брюшную полость. Начинается интенсивное пропитывание кровью тазовой клетчатки, после чего гематомы распространяются по клетчаточным пространствам к почке. Все это сопровождается атонией матки и обильным наружным кровотечением. При диагностическом ручном обследовании стенок полости матки рука врача через дефект выходит в параметральную клетчатку, и диагноз становится очевидным.
Тактика при свершившемся разрыве матки – немедленное оперативное лечение. При этом объем вмешательства может быть различным. В любом случае после лапаротомии следует хирургическая остановка кровотечения – наложение клемм на кровоточащие сосуды, попавшие в разрыв. После этого на фоне гемостаза делается операционная пауза для проведения реанимационных мероприятий. В условиях нормализации гемодинамики операция продолжается. При необильном кровотечении и ровных краях разрыва, что более характерно для разрывов по рубцу после операций кесарева сечения, возможно освежение краев и ушивание матки. Но такие ситуации крайне редки. Как правило, края разрыва оказываются размозженными, распространяются на смежные органы (мочевой пузырь), на ребра матки и сопровождаются обильной кровопотерей. Особенно этим отличаются разрывы по ребру, когда в разрыв вовлекаются маточные артерии. В этих случаях проводятся гистерэктомии – как правило – экстирпация матки без придатков. В условиях развившегося ДВС-синдрома при любом разрыве – это единственно правильный объем.
Литературные данные свидетельствую о том, что летальные исходы при разрывах матки наступают чаще всего в конце операции или в течение ближайших часов после нее.
Из всего сказанного следует, что разрыв матки лучше предупредить, чем лечить. Профилактика разрыва матки должна начинаться в женской консультации. Она состоит в правильном выделении групп риска по материнскому травматизму. В нее относят беременных с отягощенным акушерским анамнезом, многорожавших, пациенток с неблагоприятным течением и исходом предыдущих родов, имевших тяжелые воспалительные процессы матки, а также беременных с аномалиями костного таза и крупными размерами плода.
Особую группу составляют пациентки, имеющие рубцы на матке после различных операций на матке, а также после перфораций во время мед. аборта. Эти беременные должны госпитализироваться даже при неосложненном течении настоящей беременности в сроке 35-36 недель для составления плана родоразрешения. При этом проводится тщательное обследование в условиях стационара, включающее такие специальные методы, как допплерометрия, ультразвуковое исследование области п\о рубца на матке, рентгенопельвиометрия. После полного обследования составляется план ведения родов с учетом всех полученных данных.
Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в бережном рациональном родоразрешении , правильном определении показаний и условий для влагалищных родоразрешающих операций и технически грамотном их выполнении. Необходимо учитывать, что в ряде случаев даже при всех этих условиях в ходе выполнения этих операций при известных технических трудностях возможна травма матки. Поэтому после их завершения с целью исключения возникшего осложнения необходимо проведение контрольно-диагностического ручного обследования стенок полости матки.
Верхний, или внутренний, этаж — это т. 1еvatoг аni, , diaphragma pelvis двумя ножками охватывающий с обеих сторон влагалище и уретру, а сзади интимно срастающийся со стенкой прямой кишки.
m. 1еvatoг аni имеет три ножки, расходящиеся веерообразно от копчика и прикрепляющиеся к костным образованиям малого таза.
M. puboccocygeus идет от внутренней поверхности лобковой кости и вплетается сзади в стенку прямой кишки, огибая все образования.
M iliococcygeus начинается от сухожильной дуги позади первой ножки и прикрепляется к нижним копчиковым позвонкам.
M ishiococcygeus рудиментарная располагается между седалищной остью и двумя нижними крестцовыми позвонками.
Как уже указывалось, мышцы тазового дна покрыты фасциями, причем самые этажи или слои мышц покрывают друг друга черепицеобразно. –При этом акушеры выделяют своеобразное образование, которое носит название сухожильного центра – centrum tendineum perinei . Он помещается в центре акушерской (или передней) промежности, которая равполагается между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки. В этом пункте сходятся мышцы и фасции всех трех этажей тазового дна.
В родах, даже при умелом их ведении, не всегда удается сохранить целость промежности.
Причинами разрывов могут быть:
1. рубцовые изменения тканей промежности и наружных половых органов после травм в предыдущих родах;
2. быстрое продвижение головки через вульварное кольцо;
3. влагалищные акушерские операции (щипцы, экстракции и т.д.);
4. прохождение головки плода через вульварное кольцо большими размерами (разгибательные вставления);
5. крупные размеры плода;
Предрасполагающими к разрывам причинами могут быть изменения тканей родовых путей вследствие воспалительных процессов, ригидность тканей у возрастных первородящих, аномалии костного таза.
Различают три степени разрыва промежности.
Разрыв 1 степени – нарушается целость задней стенки влагалища и задней спайки, а также кожа промежности. До мышечной ткани разрыв не доходит.
Разрыв 2 степени – кроме кожи рвутся фасции и мышцы, которые сходятся в области сухожильного центра: m. constrictor cunni, . m transverses perinea superficialis, m transverses perinea profundus, m sphincter urethra-vaginalis и ножка леватора - M. Puboccocygeus.
Разрыв 3 степени – кроме кожи, фасций и упомянутых мышц, надрывается или полностью разрывается sphincter ani ехtегnus и слизистая передней стенки прямой кишки. При этом если повреждается только сфинктер, разрыв называют неполным. При вовлечении в разрыв стенки прямой кишки говорят о полном разрыве 3 степени.
Диагностика разрывов промежности несложна – они выявляются при визуальном осмотре в послеродовом периоде. Лечение – только хирургическое. Ушивание разрывов 1 и 2 степени проводится под местной инфильтрационной анестезией, начиная с верхнего угла раны, ушивая дефект послойно. При этом особое внимание следует уделять правильному и полноценному восстановлению мышц тазового дна при разрывах 2 степени.
Существенно отличается тактика при разрывах промежности 3 степени.
Меняется вид обезболивания – местная анестезия может привести к инфицированию глубоких слоев раны, а поэтому противопоказана. Применяются различные виды общего обезболивания. Наиболее приемлемы в\в барбитуровые наркозы или нейролептаналгезия.
Операция делится на 3 этапа:
I этап – ушивание слизистой прямой кишки. При этом не следует накладывать швы через всю толщу стенки, т.к. из просвета кишки по ходу швов возможно инфицирование глубоких слоев раны кишечным содержимым.
II этап – восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо помнить, что это круговая мышца, и волокна ее сопоставляются отдельными кетгутовыми швами. По окончании ушивания сфинктера операционный стол накрывается заново, полностью меняется инструментарий, хирурги повторно обрабатывают руки со сменой перчаток.
III этап – далее порядок восстановления промежности такой же, как при разрыве 2 степени.
|
|
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 612; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!