С лицами, страдающими зависимостью

От психоактивных веществ

· Употребление психоакивных веществ как социальный феномен и медико-социальная проблема

· Технологии социально-медицинской работы с наркологическими больными

· Опыт социально-медицинской деятельности в наркологии

Употребление психоакивных веществ как социальный феномен и медико-социальная проблема. Алкоголизм, наркомании и токсикомании принадлежат к наиболее значимым социальным болезням. Психоактивные ве­щества (ПАВ) - это исторически выявленные и социально закреплен­ные адаптогены, т.е. средства, участвующие в обеспечении адап­тации к условиям и требованиям жизни благодаря своему дейст­вию на психическое состояние - настроение, эмоции, тонус, по­ведение. В качестве социальных адаптогенов ПАВ включаются в механизмы индивидуального и группового поведения, массовой культуры, занимая важное мес­то в бытовых обычаях, традициях, формах коммуникации и до­суга.

Психобиологические эффекты алкоголя и наркотиков обу­славливают не только их позитивную социальную роль, но и оп­ределяют многочисленные формы их негативного влияния на индивидов и на социум в целом.

Наркологические болезни развиваются у индивидуума как члена макросоциума и одновременно как члена микросоциума. В их генезе взаимодействует констелляция биологических, пси­хологических и социальных факторов.

Ролевые сдвиги у членов социального окружения больного трансформируются в систему прочных патологических связей между больными и его окружением, прежде всего его семьи, ко­торая принимает характер особой стойкой деформации поведе­ния и психоэмоционального состояния членов окружения - суп­ругов, детей, родителей и др. Этот социально-психологический феномен носит название созависимости и требует специальных мер для его коррекции и устранения.

Таким образом, очерчивается широкий круг социальных проблем, с одной стороны, непосредственно или опосредованно обуславливающих массовое и индивидуальное злоупотребление алкоголем или наркотиками, формирование и течение наркоти­ческих заболеваний, а с другой - обусловленных неадекватными в социальном плане отношениями с психоактивными вещества­ми или различными негативными проявлениями и последствия­ми собственно наркологической патологии. Все эти проблемы требуют внимания со стороны общества и организации целена­правленной работы по их разрешению. Потребление алкоголя, наркотиков, других ПАВ - это сис­темное биопсихосоциальное явление, социальные, медицинские, экономические, криминальные последствия которого влияют на общественное благосостояние.

Технологии социально-медицинской работы с наркологическими больными. При анализе комплекса социальных проблем, связанных с потреблением ПАВ, целесообразно, вычленять формируемые на доклиническом, преклиническом и клиническом уровнях и те, которые являются вторичными, производными от той или иной наркологической патологии. Это важно для определения напра­вленности и содержания отдельных технологий социальной ра­боты в этой сфере, дифференциации ее специфических видов, ориентированных на различные контингенты и группы насе­ления.

Специфика медико-социального статуса различных групп пациентов наркологического профиля обуславливает необходимость учитывать ее осо­бенности при составлении конкретных программ медико-соци­альной работы. В технологиях медико-социальной работы с наркологиче­скими больными выделяются профилактические, лечебные и специализированные программы.

Профилактические программы направлены на предупреж­дение потребления алкоголя и (или) наркотиков, а также злоупо­требления ими. Они более широко нацелены на предупреждение любых форм отклоняющегося поведения. Объектами воздействия являются в основном контингенты де­тей и подростков, как в целом, так и те составляющие их группы, в которых риск приобщения к приему ПАВ особенно велик. Группы риска составляют дети, у которых отягощена, особенно в наркологическом плане, наследственность; которые растут в неблагополучных, дисфункциональных семьях; воспитываются в семьях с наличием лиц, злоупотребляющих алкоголем или больных алкоголизмом или наркоманией; отягощены в органи­ческом, личностном, поведенческом плане, в том числе интеллек­туально недостаточные в своевременном личностном и социаль­ном развитии. Работа с такими группами риска ведется в учеб­ных заведениях, специализированных учреждениях и т.д.

Лечебные программы предусматривают раннее выявление и направление на лечение больных с той или иной наркологической нозологией. Основные задачи - оказание больным лечебной помощи, удержание их в режиме трезвости или отказа от приема наркотиков (т.е. в ремиссии), проведение мер вторичной и третичной профилак­тики (восстановление физического, личностного и социального статуса больных), которые решаются с помощью  собственно терапевтических программ. Также на этом этапе важны программы, в рамках кото­рых осуществляется социально-психологическая помощь чле­нам семей и близким клиентов. Корригируется их личностный, семейный и трудовой статус. К этому виду программ относятся программы «помощи на рабочих местах» - непосредственно на предприятиях, в учреждениях, организациях и т.п.

Группу специализированных программ в области наркологии, неразрывно связанных с терапевтическими, составляют программы по реабилитации, реадаптации, ресоциализации нар­кологических больных. Основная задача этих программ - преодоление противоречий между личностью и обществом. Бывший больной вновь интегрируется в макро- и микросоциум, максимально адекватно его индивидуальным особенностям, склонностям, возможностям, а также с учетом реалий его семей­ного и трудового статуса, социально-экономической ситуации.

Сеть учреждений социального обслуживания, деятельность которых направлена на помощь в профилактике и решении нар­кологических проблем, в России находится в стадии формирования. Создается нормативно-правовая база деятельности социальных работников в наркологии. Должностные обязанности социаль­ных работников в сфере наркологии могут базироваться на «Та­рифно-квалификационных характеристиках по должностям ра­ботников бюджетных учреждений и организаций службы соци­альной защиты населения», введенных в действие постановлени­ем Минтруда России от 4 декабря 1992 г. № 46. Приказом Мин­здрава России от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» утверждены тарифно-квалифи­кационные характеристики специалистов по социальной работе, а также социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи.

Опыт социально-медицинской деятельности в наркологии. Примером технологии медико-социальной работы в сфере наркологии является деятельность отделений медико-социаль­ной помощи детям и подросткам, открывшихся в ряде нарколо­гических диспансеров Москвы. Основные задачи, решаемые такими специализированными отделениями:

1. Лечебно-диагностическая и психокоррекционная помощь детям, подросткам и их семьям; выявление источников и причин социальной дезадаптации несовершеннолетних; профилактиче­ская работа по предупреждению пьянства, алкоголизма, нарко­мании среди детей и подростков.

2. Разработка и обеспечение реализации индивидуальных программ социальной реабилитации детей и подростков, вклю­чающих профессионально-трудовой, учебно-познавательный, социокультурный, физкультурно-оздоровительный и иные ком­поненты; подготовка рекомендаций и осуществление взаимодей­ствия с семьями дезадаптированных детей и подростков для обеспечения непрерывности коррекционно-реабилитационных мероприятий с ними в домашних условиях; взаимодействие с за­интересованными ведомствами в решении дальнейшей судьбы несовершеннолетних.

Структурно отделение включает: амбулаторно-поликлиническую часть, стационары дневного и круглосуточного пребыва­ния (последний играет роль приюта, прежде всего для детей из семей алкоголиков и наркоманов). Штатное расписание отделения включает следующие должности: детский психиатр-нарколог, подростковый психиатр, четы­ре психотерапевта, два психолога, а также десять специалистов по социальной работе; в дневном стационаре - по два психотерапевта, психолога, социальных педагога; в круглосуточном стаци­онаре - три психолога и двенадцать социальных педагогов.

В амбулаторно-поликлинической части отделения реализу­ются лечебная, послелечебная и профилактическая программы. Они тесным образом взаимосвязаны между собой и направлены на выявление, лечение и социальную реабилитацию подростков, имеющих химическую зависимость, и членов их семей, детей из семей алкоголиков и наркоманов, а также на профилактику хи­мической зависимости среди детей и подростков.

Лечебная программа ведется по трем направлениям: 1) рабо­та с химически зависимыми детьми и подростками; 2) работа с семьями; 3) работа с детьми из семей алкоголиков и наркоманов. Она включает в себя следующие компоненты:

· первичные прием и консультирование; знакомство с про­граммой лечения; психологическая диагностика;

· индивидуальное консультирование и индивидуальная психо­терапия;

· психокоррекционные группы (основанные на идеологии "12 шагов" общества "Анонимных Алкоголиков"; психотерапевтические группы.

В лечебной программе работают психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники (консультанты). Последними часто являются бывшие алкоголики и наркоманы, длительное время не употребляющие психоактивные вещества.

Мероприятия послелечебной программы:

1. организация групп самопомощи;

2. участие выздоравливающих алкоголиков и наркоманов
в лечебной программе как помогающих консультантов;

3. организация совместно с выздоравливающими подрост­ками социально приемлемых форм активности в свободное от
учебы и работы время (клубы по интересам, спортивные и туристические секции и т.д.).

Профилактическая программа осуществляется в целях пони­жения уровня заболеваемости алкоголизмом и наркоманией сре­ди населения. В нее входят следующие компоненты:

· повышение уровня знаний населения по вопросам химиче­ской зависимости (лекции, семинары, беседы);

· создание обучающих программ для специалистов, работающих с детьми и подростками (врачи, учителя, сотрудники УВД и т.д.), - проведение семинаров, тренингов, лекций;

· создание психолого-образовательных программ по пробле­мам химической зависимости на базе учебных заведений (лек­ции, уроки, психологические группы);

· образовательно-психологическая, психокоррекционная и психотерапевтическая работа с детьми и подростками из группы риска, т.е. с детьми из семей алкоголиков и наркоманов, из асоциальных, дисфункциональных и неблагополучных семей (психокоррекционные и психотерапевтические группы, лекции).

Деятельность отделения тесно взаимосвязана с другими структурными подразделениями диспансера. Взрослые алкого­лики и наркоманы, проходящие лечение в диспансере и участву­ющие в программах выздоровления, используют отделение ме­дико-социальной помощи детям и подросткам для реабилитации своих детей.

Принципы добровольности обращения и участия в лечебных и послелечебных программах и анонимности обеспечи­вают более активное обращение детей и родителей в отделение по сравнению с подростковым кабинетом наркологического дис­пансера, где сохраняется традиционная система постановки на учет, наблюдения за контингентом и осуществления лечебно-ре­абилитационного процесса.

Важно взаимодействие отделения диспансера с подростковым отделением поликлиники. Через врача-нарколога проходят подростки, обращающиеся в поликлинику. В то же время подростки, обратившиеся непосредственно в отде­ление, могут получить квалифицированную медицинскую по­мощь у специалистов поликлиники по направлению его сотруд­ников. Кроме того, работники отделения знакомят персонал по­ликлиники с проблемами алкоголизма и наркомании, что помогает персоналу поликлиники грамотно под­ходить к подросткам, страдающим наркологической зависимо­стью, а также к тем, у кого имеются соответствующие пробле­мы в семье.

Составляющей работы отделения медико-социальной помощи де­тям и подросткам наркологического диспансера является сотрудничество с окружной комиссией по делам не­совершеннолетних, со средствами массовой информации в целях профилактики алкоголизма и наркомании и помощи зависимым подросткам и детям из семей алкоголиков и нар­команов.

Профессиональный интерес в рассматриваемой области представляет программа медико-психологической помощи несовершеннолетним, их социальной реадаптации и реабилитации. В плане реализации этой программы с 1992 г. функционирует но­вое по форме учреждение социальной помощи населению - Центр медико-психологической помощи детям и подросткам Юго-Западного округа Москвы с приютом-убежищем при фон­де "Нет алкоголизму и наркомании". Этим учреждением (при­ютом) предоставляется временное убежище (на срок до 6 меся­цев) детям и подросткам до 16 лет, оказавшимся в кризисной си­туации, с различными формами и степенью тяжести дезадаптации. Приют стал эффективной моделью "открытой" стационар­ной службы оказания социальной, медицинской, психологиче­ской, правовой помощи дезадаптированным детям.

Программа социальной и медико-психологической помощи, внедряемая в приюте, включает в себя следующие разделы:

1. Комплексное медицинское, психологическое, наркологи­ческое, социальное исследование детей, поступивших в приют.

Проводится клиническая (клинико-психопатологическая, соматоневрологическая) диагностика, оценивается психологический (психолого-поведенческий) статус детей, устанавливаются характеристики их актуального социального модуса. Особое вни­мание уделяется выявлению и анализу наркологических проблем.

2.  Оказание лечебной помощи детям.

В случае обнаружения соматической патологии любого генеза и характера проводится необходимое лечение - как врачом-педиатром приюта и другими его медицинскими работниками, так и врачами специализированных учреждений (детские поликлиники, кожно-венерологический диспансер и др.).

3.  Оказание социальной помощи детям.

Сотрудниками приюта совместно с представителями право­охранительных органов и общественных организаций выявля­ются источники и причины социальной дезадаптации детей, разрабатываются и реализуются меры по коррекции неблагоприятной семейной или учебной си­туации, по "изъятию" ребенка из асоциальных или криминаль­ных групп, по возвращению его - при наличии такой возможно­сти - в семью, по позитивному решению его дальнейшей судьбы в процессе взаимодействия с заинтересованными ведомствами и службами.

4.  Разработка и обеспечение реализации индивидуальных
программ психокоррекции, личностной и социальной реадапта­ции и реабилитации детей.

5.  Разработка рекомендаций для обеспечения непрерывно­сти коррекционно-реабилитационных мероприятий при возвра­щении детей в семью, в учебные и учебно-воспитательные учре­ждения системы образования.

Среди амбулаторных лечебно-реабилитационных программ заслуживает внимания программа "Зебра", построенная на прин­ципах так называемых духовно-ориентированных программ "двенадцати шагов", активно разрабатываемых обществом "Анонимных Алкоголиков" (АА).

Работа в программе "Зебра" включает в себя: терапевтиче­ские группы по отдельным "шагам" и различным ключевым во­просам выздоровления больных; лекционные циклы; курсы тренинговых занятий; самостоятельную работу по методическим пособиям; включение в деятельность группы АА; циклы заня­тий для родных и близких пациентов. В программе семь специа­листов по социальной работе, имеющих определенные функци­ональные обязанности. Работа ведется в малых группах по 6-8 человек с одним постоянным "ведущим".

В настоящее время в России есть предпосылки для формирова­ния эффективной и структурно развитой системы медико-соци­альной работы в наркологии. К ним относятся наличие социаль­ной направленности работы различных государственных и общественных структур, реальная возможность спонсирования со­циальных программ за счет банковских и производственных средств, имеющийся опыт самофинансирования многих общест­венных благотворительных организаций, достаточно активная финансовая помощь западных филантропов, в том числе через системы целевых инвестиций и грантов, и, наконец, отечествен­ные традиции оказания помощи бедным и обездоленным.

Контрольные вопросы:

1. Охарактеризуйте медико-социальные проблемы наркомании и алкоголизма?

2. В чем заключаются технологии социально-медицинской работы с лицами, страдающими зависимостью от психоактивных веществ?

3. Каковы задачи и содержание профилактических, лечебных и специализированных программ?

4. Опишите опыт социально-медицинской деятельности в наркологии.

5. Какова перспектива развития системы медико-соци­альной помощи лицам, страдающим зависимостью от психоактивных веществ?

ЛЕКЦИЯ 11

Социально-медицинская работа

С онкологическими больными

· Социально-медицинские проблемы онкологических больных

· Содержание социально-медицинской работы в онкологии

· Опыт социально-медицинской работы с онкологическими больными

· Организация деятельности хосписов в России

Социально-медицинские проблемы онкологических больных. Среди социально значимой патологии, в преодолении кото­рой в последние годы идет активный поиск новых форм и мето­дов медико-социальной помощи, является онкология.

За последние годы специалистами достигнуты определенные успехи в лечении злокачественных новообразований и, таким образом, в целом улучшается прогноз заболеваний у онкологи­ческих больных. Так, в результате лечения детей со злокачест­венными новообразованиями более 70% с впервые выявленным онкологическим заболеванием имеют шанс на полное выздоро­вление, а при отдельных видах патологии этот показатель дости­гает 90%.

Вместе с тем увеличивающаяся продолжительность жизни значительного числа пациентов не может оставаться единствен­ным критерием уровня онкологической помощи. В организации медико-социальной работы важнейшим является показатель излеченности от злокачественных новообразований, который оз­начает не только клиническое выздоровление больных, но и возвращение их к прежнему социальному статусу.

Онкологического больного следует рассматривать как чело­века, находящегося в стрессовой ситуации. Длительное тяжелое соматическое заболевание, госпитализация, отрыв от привычно­го окружения, потеря социального статуса, хирургическое вме­шательство, ведущее к инвалидности, угроза смерти и другие фак­торы разрушают привычные стереотипы поведения. Происхо­дят изменения системы ценностей, перестраивается личность больного. Он оказывается перед проблемой адаптации к новым условиям жизни.

Своеобразие клинического течения злокачественных опухо­лей, особенности их лечения, анатомо-функциональные наруше­ния, неизбежно возникающие после лечения и требующие коррекции вместе с тяжелым психологическим стрессом, определя­ют проблему реабилитации онкологических больных как важ­нейшую.

Содержание социально-медицинской работы в онкологии. Базируясь на общих принципах оказания медико-социальной помощи, социально-медицинская работа в онкологии имеет и свои особенности.

Известно, что своевременная диагностика онкологических заболеваний на ранних стадиях дает больным большой шанс на полное выздоровление. В этой связи медико-социальная работа с группами риска онкологических заболеваний приобретает осо­бое значение. Специфическими являются формы профилактической работы, направленной на лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями, из "раковых" семей, работающих на вредных производствах, проживающих на загрязненных радио­нуклидами территориях. Специалист по социальной работе мо­жет участвовать в разработке и реализации целевых профилактических программ, проведении социально-гигиенического мониторинга, определении факторов риска, информировать насе­ление о состоянии среды обитания и др.

Ме­дико-социальная работа в онкологии должна включать систему мероприятий постоянного психологического сопро­вождения на всех этапах работы с больными и членами их семей - от начала лечения больного до выздоровления: создание различных групп психологической поддержки с обучением саморе­гуляции и самоподдержке, организацию психологических тре­нингов для переживших утрату; организацию встреч семей, име­ющих больных со злокачественными новообразованиями, с ли­цами, излеченными от них и волонтерами (Е.И. Моисеенко, 1997).

Особое место в рамках социально-медицинской деятельности занимает органи­зация паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. Паллиативная помощь представляет собой активную помощь клиентам с длительно текущими заболеваниями в то время, когда заболевание не поддается лечению и когда управле­ние болью и другими симптомами является важнейшей социаль­ной, психологической и духовной проблемой, оказание помощи клиентам до самой смерти. В комплекс мероприятий паллиатив­ной помощи входят управление симптомами, в первую очередь болью, одышкой, расстройством сна, тошнотой и рвотой, ки­шечной непроходимостью, мочеполовыми нарушениями, беспокойством, тревогой, депрессией и др. Вопросы психосоциально­го характера предусматривают умение общаться с пациентом и семьей после известия о смертельно опасном заболевании, ува­жать мнение пациента и семьи даже в случае, когда оно расхо­дится с профессиональным решением. В программе паллиативной помощи специалисты обеспечи­вают как физический уход, так и поддерживают эмоциональную и духовную сферу пациента и семьи, понимают и поддерживают роль священника в уходе.

Основные  функции специалиста по социальной работе в рамках социально-медицинской деятельности в онкологии (Моисеенко Е.И., 1997):

· проведение в лечебно-профилактическом учреждении диагностики социальных и психологических проблем больных онкологическими заболеваниями, лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

· разработка и реализация совместно с врачом, психологом и педагогом индивидуальных планов социальной реабилитации па­циента (клиента); участие в проведении мероприятий по их соци­альной защите и поддержке, трудовому и бытовому устройству, продолжении обучения;

· информирование клиентов или их законных представителей о состоянии здоровья, диагнозе и прогнозе;

· предоставление информации клиентам и членам их семей о правах и льготах в связи с онкологическим заболеванием;

· оказание психологической помощи клиентам, а также чле­нам их семей;

· организация и участие в проведении медико-социальной экспертизы клиентов с онкологическими заболеваниями;

· организация работы терапевтических сообществ больных онкологическими заболеваниями и лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

· взаимодействие со средствами массовой информации и населением по разъяснению современных возможностей онкологии, формированию в обществе адекватного отношения к лицам, больным онкологическими заболеваниями и извлеченным от них, раннему выявлению онкологических заболеваний и их профилактике;

· содействие интеграции деятельности государственных и об­щественных организаций и учреждений по оказанию помощи онкологическим больным;

· проведение социологических исследований по проблемам онкологической помощи пациентам (клиентам) и др.

Опыт социально-медицинской работы с онкологическими больными. В НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН организована работа медико-социального кабинета. Целью работы кабинета являет­ся организация системы медико-социальной помощи семьям, имеющим больных с онкологической патологией, на всех этапах лечения и диспансерного наблюдения. В задачи кабинета входят: учет больных со злокачественными новообразованиями и их се­мей; патронаж семей, имеющих больного с онкологической патологией в терминальной стадии заболевания; анализ и поиск пу­тей решения социальных и психологических проблем семей больных; информирование больных злокачественными новооб­разованиями и (или) родителей больного ребенка о социальных льготах; контроль за соблюдением гарантированных прав боль­ных со злокачественными новообразованиями и их семей; обучение волонтеров и координация их работы; организация групп психологической поддержки для данного контингента больных и семей, переживших утрату (Бялик М.А., Моисеенко Е.И., 1997).

Все направления работы медико-социального кабинета распространяются в одинаковой степени на больных, находящихся в процессе специального противоопухолевого лечения, на боль­ных с онкопатологией в терминальной стадии заболевания, а также на лиц, в детстве излеченных от онкологических заболе­ваний, и их семьи.

С развитием международных программ лечения больных онкологическими заболеваниями при поддержке и непосредствен­ном участии благотворительного общества КЭР-Германия в России открыто 12 гематоонкологических центров для детей. Один из таких центров был создан в 1992 г. в Хабаровске. Социальная и психологическая реабилитация пациентов в центре осуществляется медицинским персоналом отделений, врачом-психологом, родителями, входящими в ассоциацию се­мей, имеющих онкологических больных, специалистами-онко­логами из врачебной ассоциации (Матющенко Л.И., 1997).

Первый этап работы на­чинается с беседы с родителями и родственниками о характере заболевания, необходимости длительного, изнурительного лечения, требующего изменения привычного образа жизни.

Следующим этапом является создание психологического комфорта для больного и его родственников от момента начала лечения, решение организационных вопросов в обеспечении круглосуточного пребывания матери и ребенка в отделении, ин­формация о заболевании. Обсуждается возможность и целесооб­разность информирования родственников, друзей и знакомых о случившемся в семье. Врач сообщает о противоопухолевых препаратах, которые будет получать больной, об осложнениях, ко­торые могут при этом последовать, о сроках их возникновения и о том, как надо себя вести в такой ситуации.

Через 2-3 недели после начала лечения родители и дети, по-разному в зависимости от возраста, сознательно воспринимают всю тяжесть состояния и первоначальное эмоциональное возбу­ждение сменяется депрессией, которая может продолжаться длительное время. В этот период важным является оценка лич­ности ребенка, поддержка его интересов, возможность физиче­ского и психического восстановления, выяснения культурных и иных интересов, эмоциональная поддержка окружающих. Наступает время первого терапевтического интервала. Одни надол­го исчезают из поля зрения специалистов центра, получая лече­ние у "целителей", другие возвращаются раньше положенного срока.

Когда наступает период излечения, ребенок встречает новые препятствия в достижении своих жизненных целей в связи с ограниченными способностями заниматься привычной деятельно­стью.

Больные IV клинической группы выписываются на этап амбулаторного наблюдения и лечения у участкового педиатра. Эта группа детей и их родителей нуждается в специальной поддерж­ке, так как многие мамы остались без работы и единственным источником их материального обеспечения является пенсионное пособие на ребенка.

Опыт работы такого специализированного учреждения свидетельствует о необходимо­сти проведения социальной и психологической реабилитации па­циентов в различных клинических группах.

Онкологические больные часто выбирают альтернативную терапию. Уважая такой выбор, специалисты обязаны дать классическую характеристику нетрадиционным методам лечения, уметь отличить шарлатанство от немедицинских методов ле­чения.

Организация деятельности хосписов в России. Оказание полноценной паллиативной помощи состоит в организации работы хосписов. Организацией работы таких специализированных учреждений активно занимаются в последние годы   А.В. Гнездилов в Санкт-Петербурге,       В.В. Миллионщикова в Москве, А.Н. Великолуг в Архангельске и др. По определению ВОЗ «паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный ес­тественный процесс; паллиативный уход не ускоряет и не отда­ляет смерть, он обеспечивает систему поддержки семьи во время болезни их близких и в период скорби».

В хосписе оказывается медицинская, социальная и психоло­гическая помощь. В рамках медицинской помощи медицинским персоналом проводится симптоматическое лечение и обезболи­вание. Социальные работники в объеме социальной помощи ор­ганизуют материальную поддержку, содействуют в обеспечении гарантированных прав клиентов, их семей и др. Психологи и социальные работники оказывают помощь в снятии чувства стра­ха, депрессий у больных и членов их семей, проводят психологи­ческие тренинги для родственников.

Первый хоспис в Москве был открыт в сентябре 1996 г. первоначально как выездная служба - хоспис на дому. На конец 1997 г. в структуре хосписа имелись поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар на 25-30 ко­ек, организационно-методический кабинет (Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В.,1997). С выездной службы (хосписа на дому) начинается общение с клиентом и его семьей. В состав выездной службы входят врачи, медсестры, со­циальные работники, психолог, юрист, добровольцы. Необходи­мые условия работы в бригаде - это взаимозаменяемость, пре­емственность, и взаимодействие. При этом каждый член брига­ды имеет свои должностные обязанности. Работа бригады осу­ществляется под контролем врача.

Дневной стационар выступает как промежуточная форма оказания амбулаторной медико-социальной помощи клиенту или его родственнику, место их кратковременного пребывания, по существу, дневной хоспис, где оказывается психологическая, правовая помощь, медико-социальная реабилитация. Дневной стационар предназначен для транспортабельных больных.

Штат поликлинического отделения включает 3 врачей, 7 медсестры, 6 социальных работников, психолога, юриста, 12 доб­ровольцев, имеющих специальную подготовку.

Стационар рассчитан на 25-30 коек с целью обеспечения 300-400 тыс. человек в соответствии с рекомендациями Всемир­ной организации здравоохранения. Показанием для госпитализа­ции в стационар служат наличие некупируемого в домашних ус­ловиях болевого или иного синдрома и социально-психологиче­ских показаний. Отбор больных проводится врачами хосписа из прикрепленного контингента. Для каждого больного обеспечи­вается психологический комфорт с учетом его состояния, социальных и духовных нужд.

Сотрудниками организационно-методического отдела хоспи­са осуществляются переводы специальной литературы по палли­ативной помощи, готовятся памятки пациентам и их родственни­кам, тиражируются брошюры о симптоматическом лечении. На базе хосписа проводятся семинары для врачей, медицинских сес­тер, инструкторов по паллиативному лечению с участием специ­алистов британо-российского благотворительного общества "Хоспис". По учебной программе в объеме 72-х часов проводит­ся обучение медсестер паллиативной помощи онкологическим больным. В хосписе разрабатываются программы по отбору добровольцев и их обучению, организуются группы психологиче­ской поддержки.

Контрольные вопросы:

1. Каковы социально-медицинские проблемы лиц, страдающих онкологическими заболеваниями?

2. Охарактеризуйте содержание и направления социально-медицинской деятельности в онкологии.

3. Перечислите функции работников социальных служб в онкологии.

4. Опишите опыт социально-медицинской работы с онкологическим больными в России.

5. Каковы задачи и формы организации деятельности хосписов?

ЛЕКЦИЯ 12

Социально-медицинская работа

С инфекционными больными

· Обоснование необходимости социально-медицинской работы с инфекционными больными

· Содержание социально-медицинской работы с инфекционными больными

 

Обоснование необходимости социально-медицинской работы с инфекционными больными. Значительный объем помощи лицам, страдающим инфекци­онными заболеваниями, не является лечебно-диагностическим и может оказываться социальными работниками. В то же время рост инфекционных заболеваний требует развертывания допол­нительных дорогостоящих стационарных коек. Причем, по дан­ным ряда исследователей, доля лиц пенсионного возраста в инфекционных отделениях превышает 6%. Длительность пребыва­ния пенсионеров в стационаре составляет 21,4 дня, что на 4,6 дня превышает средние сроки пребывания больных в стационаре, вычисленные для всего взрослого населения. Также актуальна социально-медицинская работа с детьми, перенесшими инфекционное заболевание. Доказаны более тяжелое течение инфекционных заболеваний, периода реконвалесценции и неблагоприятный прогноз у детей социального риска, количество которых постоянно увеличивается.

Б.М. Тайц (1997) обосновывает необходимость создания меди­ко-социальной службы в инфекционном стационаре. Рост инфекционных заболеваний, в первую очередь дифтерии, кишечных инфекций, гепатитов потребовал развертывания дополнительных стационарных коек,  рас­ширения показаний для лечения инфекционных больных в амбу­латорных условиях, дневных стационарах. В стационарах про­должало находиться большое количество лиц, которые при от­сутствии клинических и эпидемиологических показаний к выпи­ске не могли быть выписаны по социальным показаниям: отсут­ствие жилплощади, отсутствие родственников, которые могли бы ухаживать за больным, и др. Многие больные, проживающие в неблагополучных социально-бытовых условиях, госпитализи­руются повторно в запущенном состоянии, при этом отмечается высокий уровень летальности. Требуется своевременное выявление таких больных и их перевод из инфекционной боль­ницы на койки сестринского ухода с последующим решением их дальнейшей судьбы. Все это потребует создания новой службы, принципиально отличающейся от имеющейся социальной службы по целям, задачам и методам ра­боты.

Содержание социально-медицинской работы с инфекционными больными рассмотрим на примере городской ин­фекционной больнице № 30 им. С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга, где медико-социальная служба начала функционировать в конце 1995 г. В штат службы входят заведующий отделением медико-социальной помощи, два специалиста по медико-социаль­ной работе, психолог, пять социальных работников для кругло­суточной работы в приемном отделении, одиннадцать социаль­ных работников, работающих в отделениях.

Работа службы организована следующим образом. Кругло­суточно в приемном отделении больницы при поступлении боль­ного присутствует социальный работник, он изучает социально-бытовые условия пациента, заполняет карту по установленной форме, выясняет у больного или его родственников место прописки, место реального проживания, при отсутствии у больного семьи - место жительства родственников, которые смогут обес­печивать помощь пациенту и уход за ним. Изучает возможность организации ухода за больным в домашних условиях, выявляет пациентов групп риска, которым может потребоваться социаль­ная помощь при выписке из больницы.

В отделении с пациентами, у которых на карте значится за­ключение "подлежит подготовке к выписке", социальные работ­ники проводят дополнительные беседы с целью изучения воз­можностей организации ухода и социально-бытового обслуживания на дому, определяется нуждаемость в обслуживании при выписке. Оказывается психологическая помощь пациентам и членам их семей, предоставляется необходимая информация и консультации по вопросам социальной помощи. Родственники обучаются практическим навыкам общего ухода за больными.

Кроме этого, осуществляется согласование плана выписки с пациентом и его семьей. Нуждающимся пациентам выделяется одежда, обувь, другие предметы первой необходимости (за счет гуманитарной помощи), определяется необходимость пациентов в транспортных услугах при выписке. Обеспечивается связь с от­делениями инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики городских поликлиник, органами и учреждения­ми социального обслуживания, комитетами Общества Красного Креста, ветеранскими и другими общественными организациями для активного посещения пациентов после выписки, постановки на учет, социально-бытовой и медико-социальной помощи на дому.

Пациенты, имеющие неблагополучные социально-бытовые условия и подлежащие выписке по клиническим и медицинским показаниям из инфекционной больницы, но нуждающиеся в ме­дицинской помощи и уходе, переводятся после согласований в отделения сестринского ухода других медицинских учреждений, где определяется их дальнейшая судьба.

Установлено, что удельный вес пациентов, ну­ждающихся в медико-социальной помощи наиболее высок среди больных с кишечными инфекциями - 26,5%, больных дифтерией - 21,4%, больных гепа­титами- 15,1%.

Важную роль в работе службы имеет медицинский психолог, особенно в работе с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом. Медицинский психолог отделения медико-социальной помощи организует психологическую помощь пациентам, имею­щим факторы риска психологической дезадаптации, проводит изучение психологического статуса пациент и анализ получен­ных данных; оказывает психологическую помощь нуждающим­ся в ней больным, предоставляет пациентам необходимую ин­формацию о возможностях получения психологической помощи в городе. Он оказывает психологическую помощь медицинскому персоналу по вопросам общения с пациентами, имеющими факторы риска психологической дезадаптации и нуждающимися в психологической помощи, консультативную помощь сотрудни­кам отделения медико-социальной помощи.

Опыт работы отделения меди­ко-социальной помощи показал высокую эффективность и большую значимость этой службы в инфекционной больнице. Сократились задержки пациентов в стационаре без клинических и эпидемиологических показаний, снизилось число повторных поступлений в стационар, укрепилось взаимодействие со служ­бой социальной защиты и другими учреждениями и организаци­ями, занимающимися социальным обслуживанием. Работа службы получила положительные отзывы от пациен­тов, их родственников, медицинского персонала больницы.

Контрольные вопросы:

1. Обоснуйте необходимость развития социально-медицинской помощи инфекционным больным.

2. Перечислите основные инфекционные заболевания, вызывающие необходимость социальной помощи.

3. Каковы основные направления социально-медицинской работы с инфекционными больными?

4. Охарактеризуйте содержание социально-медицинской работы с инфекционными больными.

5. Каково медико-социально-экономическое значение социально-медицинской работы с инфекционными больными?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Институциональные изменения, происходящие в России в 90-е годы, обусловили существенное снижение уровня жизни значи­тельной части населения, реальной заработной платы и пенсий, рост безработицы, вызвали в ряде отраслей экономики и регио­нов страны острые социальные конфликты. Хронический недо­статок бюджетных средств ограничил возможности государства в проведении активной социальной политики.

Осуществление радикальных мер экономической реформы затронуло практически все стороны жизни людей и проявилось в крайне низких показателях физического и психического здоро­вья, социального благополучия. Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации оценивается как напряжен­ная, а ее негативное влияние на здоровье населения как сущест­венное.

Отмечается деградация нравственных норм поведения граж­дан, деформированных быстрой ориентацией на рыночные цен­ности.

Эти условия диктуют необходимость развития новых подхо­дов в оказании социально-медицинской помощи населению, определение места и роли профессиональной социальной работы. В связи с этим социально-медицинская работа становится новым видом междисциплинарной профессиональной деятельности, востребованной вре­менем. Новый подход может принципиально изменить комп­лексную помощь в обеспечении функционирования и адаптации лиц с физической и психической патологией, а также социально неблагополучных благодаря интеграции медицинских, психолого-педагогических и социально-правовых знаний специалистом нового типа.

Социально-медицинская работа формируется в самостоятельное направление профессиональной деятельности в контексте про­исходящих социально-экономических преобразований, сталки­ваясь со всеми трудностями, с которыми сталкивается любое но­вое дело. Процесс становления и развития этого направления со­пряжен с программой правительственных социальных реформ в Российской Федерации на ближайшие годы, с развитием иннова­ционных структур и общественных организаций, которые вносят свой практический вклад в становление новых форм оказания социально-медицинской помощи, сохраняя и развивая исторические традиции благотворительности и милосердия.

 

Приложение А

(справочное)

Перечень ключевых слов

Аборт

Адаптация

Адаптогены

Алкоголизм

Болезнь

Восстановительное лечение

Вторичная профилактика

Геронтологическая помощь

Группы здоровья

Группы риска

Группы самопомощи

Девиантное поведение

Дезадаптация

Диагностика

Диспансер

Дневной стационар

Женская консультация

Заболеваемость

Здоровый образ жизни

Здоровье

Здравоохранение

Злокачественные новообразования

Инвалид

Инкурабельные больные

Контрацепция

Лечебно-профилактическое учреждение

Медико-социальная экспертиза

Медицинская помощь

Наркология

Наркомания

Невроз

Образ жизни

Общественное здоровье

Онкология

Охрана здоровья

Охрана материнства и детства Паллиативная помощь

Первичная профилактика

Планирование семьи

Поликлиника

Половое воспитание

Профилактика

Психиатрия

Психические заболевания

Психоактивные вещества

Психокоррекция

Психолого-педагогическая помощь

Психопатия

Психотерапия

Реабилитационный центр

Реабилитация

Репродуктивное здоровье

Сестринский уход

Созависимость

Социализация

Социальная защита

Социальное обслуживание Социально-медицинская работа

Социально-правовая помощь

Стационар

Токсикомания

Третичная профилактика

Трудотерапия

Хоспис

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Основная литература

1. Дементьева, Н. Ф. Социальная работа в учреждениях социально-реабилитационного профиля и медико-социальной экспертизы: [учебное пособие для вузов по направлению и специальности «Социальная работа»]/ Н. Ф. Дементьева, Л. И. Старовойтова. - 2-е изд., испр. и доп.. - Москва: Академия, 2013. - 270, [2] с.: схем. - (Высшее профессиональное образование. Социальная работа). - (Бакалавриат).

2. Жигарева, Н. П. Комплексная реабилитация инвалидов в учреждениях социальной защиты [Электронный ресурс] : учебно-практическое пособие / Н. П. Жигарева, 2014. - 216 ; [4] с.л. ил. - ЭБС «Лань». Ссылка на текст учебника:  _$0,,http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=56232$http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=56232

3. Социальная работа с инвалидами [Электронный ресурс] : [учебное пособие для вузов по направлению и специальности «Социальная работа»] / [Н. Ф. Басов и др. ; под ред. Н. Ф. Басова], 2012. - 400 с. - ЭБС «Лань». Ссылка на текст учебника: _$0,,http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=53329$http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=53329_

4. Кравченко, А. И. Социальная работа [Электронный ресурс] : электрон. учеб. / А. И. Кравченко. - Электрон. дан. - Москва : КноРус, 2010. - 1 эл. опт. диск; 12 см.: цв., зв. - (Электронный учебник).

5. Ткаченко, В. С. Медико-социальные основы независимой жизни инвалидов: учеб. пособие/ В. С. Ткаченко. - М.: Наука-Спектр, 2010. - 381 с.

6. Холостова, Е. И. Социальная работа с пожилыми людьми [Электронный ресурс] : учебное пособие / Е. И. Холостова, 2014. - 339 с. - ЭБС «Лань». Ссылка на текст учебника: _$0,,http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=56298$http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=56298

7. Холостова, Е. И. Социальная работа с инвалидами [Электронный ресурс] : учебное пособие / Е. И. Холостова, 2014. - 237 с.- ЭБС «Лань». Ссылка на текст учебника: _$0,,http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=56296$http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=56296

8. Шмелева, С. В. Содержание и методика социально-медицинской работы: [учеб. пособие для вузов по специальности и направлению «Соц. Работа»]/ С. В. Шмелева, В. Г. Тактаров. - М.: Академия, 2010. - 224 с.

9. Энциклопедия социальных практик поддержки семьи и детства в Российской Федерации [Электронный ресурс] / под ред. Е. И. Холостовой, Г. И. Климантовой, 2014. - 752 с.- ЭБС «Лань». Ссылка на текст учебника:  _$0,,http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=50232$http://e.lanbook.com/books/element.php?pl1_id=50232

 

Дополнительная литература

1. Арнст, Н. В. Физическое воспитание детей с ЦП/ Н. В. Арнст, Н. И. Сидорова, Л. Г. Муратова; Сиб. гос. технол. ун-т //Медико-психолого-социально-педагогическое сопровождение детей-инвалидов и их семей. - Красноярск: СибГТУ, 2010. - Т. 2. - С. 245-247.

2. Афанасьева, Е.Н. Комплексная реабилитация лиц с ограниченными возможностями как приоритетное направление социальной политики государства/ Е. Н. Афанасьева; Сиб. гос. технол. ун-т //Формирование новой экономики XXI века: Сборник статей, июнь 2013. - Пенза: Приволжский Дом знаний, 2013. - С. 19-21.

3. Беличева, С. А. Социально-педагогическая диагностика и сопровождение социализации несовершеннолетних: [учеб. пособие для вузов по специальности 050711.65 «Соц. Педагогика»]/ С. А. Беличева, А. Б. Белинская . - Ростов н/Д: Феникс, 2013. - 381 с.: табл. - (Высшее образование). - Библиогр. в конце гл. - Библиогр.: с. 372-381.

4. Гончарова, Г. Н. Социальная геронтология : слов.-справ. : [учеб. пособие для специальности и направления 040400.62 "Соц. работа" очн. и заочн. форм обучения] / Г. Н. Гончарова, Л. Е. Ананьина ; [отв. ред. Е. С. Медведева] ; Сиб. гос. технол. ун-т. - Красноярск : СибГТУ, 2013. - 230, [1] с. - Библиогр.: с. 227-230. 

5. Гончарова, Г. Н. Социальная геронтология : [слов.-справ. : [учеб. пособие для специальности и направления "Соц. работа" очн. и заочн. форм обучения] / Г. Н. Гончарова, Л. Е. Ананьина ; [отв. ред. Е. С. Медведева] ; М-во образования и науки Рос. Федерации, ФГБОУ ВПО "Сиб. гос. технол. ун-т". - Красноярск : СибГТУ. Т. 2. - 2013. - 195 с. - Библиогр.: с. 192-194.

6. Коваль, С.А. К вопросу о социальной защите инвалидов и их семей/ С. А. Коваль; Сиб. гос. технол. ун-т //Медико-психолого-социально-педагогическое сопровождение детей-инвалидов и их семей. - Красноярск: СибГТУ, 2010. - Т. 2. - С. 78-85.

7. Колоскова, Т. П. Опыт взаимодействия организаций социальной сферы при профилактике заболеваний в г. Красноярске/ Т. П. Колоскова; Сиб. гос. технол. ун-т //Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте - 2011: сб. науч. тр. по материалам междунар. науч.-практ. конф. 21-30 июня 2011г.. - Одесса: Черноморье, 2011. - Т. 24: Медицина, ветеринария и фармацевтика, Биология, Сельское хозяйство. - С. 20-22.

8. Медико-психолого-социально-педагогическое сопровождение детей-инвалидов и их семей: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, 1-3 дек. 2010г., Красноярск : [в 2 т.]/ М-во образования и науки Рос. Федерации, Сиб. гос. технол. ун-т, Ин-т доп. проф. образования, повышения квалификации и переподгот. специалистов (ИДПОПК и ПС), Центр переподгот. и повышения квалификации преподавателей ; [редкол.: В. В. Огурцов [и др.]. - Красноярск: СибГТУ. - Грант Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Т. 2. - 2010. - 374 с.

9. Мисюк, М. Н. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни [Текст] : учеб. пособие : [для вузов] / М. Н. Мисюк. - Москва : Юрайт, 2011. - 427 с. : рис., табл. - (Основы наук). - Библиогр.: с.420-424 . - Предм. указ.: с. 425-427.

10. Назарова, Е. Н. Основы здорового образа жизни : учебник : [для вузов по направлению «Педагогическое образование»] / Е. Н. Назарова, Ю. Д. Жилов. - 3-е изд., испр. - Москва : Академия, 2013. - 256 с. : табл. - (Высшее профессиональное образование. Педагогическое образование). - (Бакалавриат). - Библиогр.: с. 253.

11. Рубанович, В. Б. Основы здорового образа жизни : учеб. пособие : [для вузов] / В. Б. Рубанович, Р. И. Айзман ; М-во образования и науки Рос. Федерации, ФГБОУ ВПО "Новосиб. гос. пед. ун-т", ФГБОУ ВПО "Моск. пед. гос. ун-т ". - Новосибирск ; Москва : АРТА, 2011. - 254, [2] с. : граф., ил., схем., табл. - (Безопасность жизнедеятельности / науч. ред. сер.: Р. И. Айзман, С. В. Петров). - Библиогр.: с. 223-227.

12. Содержание и методика социально-медицинской работы: метод. указания к выполнению контрол. работы для специальности 040101 заочн. формы обучения/ М-во образования и науки Рос. Федерации, ГОУ ВПО «Сиб. гос. технол. ун-т»; [сост.: А. В. Жарова, Т. П. Колоскова ; отв. ред. А. А. Чащина]. - Красноярск: СибГТУ, 2011. - 32 с.

13. Сократов, Н.В. Воспитание культуры здоровья у детей и подростков / Монография П.П. Тиссен, Н.В. Сократов. — 2010. – 224с.

14. Социально-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции и проблемы ее профилактики на современном этапе: монография [Текст]/ Т. П. Колоскова, А. В. Жарова ; [ отв. ред. Л . Е. Ананьина]; М-во образования и науки Рос. Федерации, ГОУ ВПО « Сиб. гос. технол. ун-т». - Красноярск: СибГТУ, 2010. - 201 с.

Специализированные периодические издания

15.  Аксенова, В. Здоровье - главное в шкале ценностей/ В. Аксенова. - (Медицина) //Охрана труда и социальное страхование. - 2010. - N 6. - С.60-61.

16. Бесфамильная, Л.В. Концепция повышения социально-экономической эффективности страхования ответственности за качество медицинских услуг в России/ Л. В. Бесфамильная. - (Качество: национальная программа) //Стандарты и качество. - 2009. - N 9. - С.80-84.

17. ВОЗ создает Глобальную сеть. - (Санпросвет) //Вопросы социального обеспечения. - 2009. - N 15. - С.28:

18. Волонтеры уменьшили количество инфарктов. - (Санпросвет) //Вопросы социального обеспечения. - 2010. - N 15. - С.31.

19. Взаимосвязь экологии и здоровья человека. - (Санпросвет) //Вопросы социального обеспечения. - 2010. - N 13. - С.27-28.

20. Инвалидов трудоустроят. - (Социальное развитие: исполнение указаний). - (Социальная защита инвалидов) //Вопросы социального обеспечения. - 2011. - N 5. - С.5.

21. Кочелаева, М. Первый родительский шаг/ М. Кочелаева. - (Социальная политика в отношении женщин и детей): 1 родительский шаг //Вопросы социального обеспечения. - 2012. - № 11. - С.13.

22. Львова, О. В. (врач-психиатр). Аутизм. Методы реабилитации детей-инвалидов с психической патологией/ О. В. Львова, Е. В. Ермолаева. - (Социальная поддержка инвалидов): Методы реабилитации детей-инвалидов с психической патологией //Социальная работа. - 2011. - N 5. - С.46-48.

23. Организационные формы медико-социальной реабилитации пожилых и старых людей/ Л. Хорошина [и др.]. - (Теория и практика). - (Социальное обслуживание пожилых) //Вопросы социального обеспечения. - 2012. - № 2. - С.24-29.

24. Чехова, С. Пропаганда здорового образа жизни/ С. Чехова. - (Гость журнала). - (АСИ) //Вопросы социального обеспечения. - 2009. - N 18. - С.32.

25. Шевчук, Г. Социальная защита пострадавших на производстве. Тема 4. 4: Порядок расследования и учета профессиональных заболеваний/ Г. Шевчук. - (Материалы для обучения): Порядок расследования обстоятельств и причин возникновения профессионального заболевания: Гарантии работникам, получившим профессиональное заболевание //Библиотека инженера по охране труда. - 2010. - N 7. - С.3-15.

26. Шестакова, Е. Помоги себе сам!/ Е. Шестакова. - (Консультация) //Охрана труда и социальное страхование. - 2011. - N 6. - С.76-81. - ISSN 0131-2618

27. Шилина, Л. Окно, открытое в мир/ Людмила Шилина. - (Реабилитация) //Социальная защита. - 2013. - № 6 (252);Социономия (социальная работа). - 2013. - № 6. - С.66-69. - журнал в журнале.

28. Ящук, Е. (педагог-психолог центра «Семья»). «Открытая дверь» для «особых» детей/ Елена Ящук. - (Инвалид: о нем и для него) //Социальная защита. - 2010. - N 9 (219); Социономия (социальная работа). - 2010. - N 9. - С.5-8. - журнал в журнале.

 

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 703; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!