Сердечная недостаточность (СН)

ТЕМА ЛЕКЦИИ: Диагностика заболеваний органов кровообращения. Основы электрокардиографии.

План лекции:

1.  Симптомы, синдромы заболеваний органов кровообращения.  

2. Лабораторные, инструментальные, функциональные методы исследования, применяемые при заболеваниях органов кровообращения.

 

СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ

     К основным жалобам относятся: одышка, боли в области сердца, серд­цебиение, ощущение «перебоев в работе сердца», кашель, отеки. При артериальной гипертензии беспокоят головные боли в затылке и теменной области, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами.

     Одышка.

  Одышка при болезнях сердца связана с повышением давления в малом круге кровообращения и застойными явлениями в нем. По характеру одышка может быть 1) постоянной; 2) возникающей при физической нагрузке (необходимо уточнить интенсивность физической нагрузки, при которой возникает одышка); 3) приступообразной («сердечная астма») в виде приступов удушья инспираторного характера.

     Боли в области сердца.

Боли в прекордиальной области могут отмечаться при многих заболеваниях, в том числе не связанных с патологией сердца и сосудов (например, при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, левостороннем сухом плеврите, межреберной невралгии, миозите и т.д.). Поэтому для уточнения патогенеза болей общепринятой в кардиологии является детализация этой жалобы по определенному алгоритму:

1. локализация болей;

2. иррадиация болей;

3. условия возникновения болей (при физической, эмоциональной нагрузке или в покое, при движениях, дыхании);

4. характер болей (колющие, ноющие, давящие, сжимающие, жгучие и т.д.);

5. частота болей (постоянные или в виде приступов);

6. интенсивность болей;

7. продолжительность болей;

8. купирование болей (чем снимаются и снимаются ли боли, как быстро снимаются или уменьшаются).

     Для стенокардии наиболее характерны давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, левую руку, левую половину шеи. Возникают при физической или эмоциональной нагрузке, длятся от 3 до 15 мин, купируются после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина. Боли при инфаркте миокарда не исчезают после приема нитроглицерина, они более интенсивные» и продолжительные. При ишемической болезни сердца (ИБС), основными проявлениями которой являются стенокардия и инфаркт миокарда, боли обусловлены ишемией миокарда на фоне нарушения коронарного кровообращения или периодическими спазмами коронарных артерий. В основе ИБС лежит атеросклероз коронарных артерий.

  Для нейроциркуляторной астении (НЦА) наиболее характерны колющие боли в области верхушки сердца без ир­радиации, которые купируются седативными средствами (валериана, корвалол, транквилизаторы).

     Сердцебиение. Этот симптом характеризуется ощущением усиленной и уча­щенной работы сердца. Причины сердцебиения многообразны: повышение тонуса симпатической нервной системы, психоэмоциональная неустойчивость, тиреотокси­коз, лихорадка, физическая нагрузка, сердечная недостаточность и др. Необходимо выяснить, когда возникает сердцебиение (в покое или после физических нагрузок). Сердцебиения могут носить постоянный характер или возникать в виде приступов (пароксизмальный характер). Объективным проявлением сердцебиения является та­хикардия.

     Ощущение «перебоев» в области сердца. Больные предъявляют жалобы на «за­мирание сердца», ощущение кратковременной остановки сердца. Это может быть обусловлено нарушениями ритма при заболеваниях сердца, а также эмоцио­нальным стрессом, тиреотоксикозом, лихорадкой. Подобные ощущения наблюдаются при экстрасистолии и мерцательной аритмии.

     Кашель является неспецифичным симптомом, может наблюдаться при многих заболеваниях органов дыхания и сердца. При забо­леваниях сердечно-сосудистой системы кашель может возникнуть вследствие застоя крови в малом круге кровообращения и сопровождаться кровохарканьем.

     Отеки на нижних конечностях - распространенная жалоба при развитии сер­дечной недостаточности. Для сердечной недостаточности характерны отеки на нижних конечностях преимущественно к концу дня, которые быстро нарастают при употре­блении большого количества жидкости и соленой пищи, физических перегрузках. Обусловлено это венозным застоем крови в нижних конечностях при правожелудочковой сердечной недостаточности.

     Головные боли, головокружение, шум в голове - характерны для артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза мозговых артерий. При АГ боли локализуются чаще в затылочной области.

         

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

     Важно выяснить время появления признаков болезни, последовательность раз­вития симптомов и условия их возникновения (например, тяжелая физическая рабо­та, стресс, употребление алкоголя), течение болезни, частоту обострений. Уточняют, обращался ли больной за медицинской помощью, какое проводилось обследование и лечение. Необходимо также выяснить эффективность и переносимость лекарствен­ной терапии, характер наблюдения за больным в амбулаторных условиях при нали­чии хронических заболеваний, подробно изложить развитие последнего обострения данного заболевания.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

     При сборе анамнеза жизни у больных необходимо выяснить возможные причины развития болезни. Уточняют отягощенность наследственности по тому или иному заболеванию, ранее перенесенные заболевания (особенно ревматизм, стрептококко­вые инфекции, сифилис), наличие вредных привычек (курение, употребление алко­голя), образ жизни, характер питания, неблагоприятное влияние производственных факторов (шум, электромагнитные поля, частые стрессы и др.).

 

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общий осмотр

     Общий осмотр больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы включает определение его положения в постели, выражения лица, окраски кожных покровов и слизистых, наличие отеков (см. раздел «Общий осмотр»).

     Положение больного.

Положение «ортопноэ» у больных с выраженной левожелудочковой недостаточностью - вынужденное положение, при котором уменьшается одышка. Больной сидит с опущенными ногами; при этом голова слегка запрокинута назад и опирается на подушки, рот приоткрыт. В такой позе уменьшается венозный возврат крови к сердцу, разгружается малый круг кровообра­щения, уменьшается одышка.

     Вынужденное положение больного при сосудистой недостаточно­сти (коллапс, шок): строго горизонтальное положение, с опущенным го­ловным концом и приподнятыми ногами. В такой позе улучшается кровообращение в головном мозге, уменьшаются головокружение и слабость.

     Выражение лица.

Наиболее характерны:

1. митральное лицо - у больных, страдающих митральным сте­нозом: на фоне бледности четко проявляется цианоз губ, щек, кончика носа, мочек ушей;

2. лицо Корвизара - у больных с тяжелой сердечной недостаточ­ностью: худое, бледно - цианотичное с желтушным оттенком лицо, рот открыт, выра­женная одышка в покое, ортопноэ.

     Осмотр кожи и слизистых оболочек. Прежде всего, оцениваем их цвет, наличие сыпи, отеков.

     Для заболеваний ССС характерен периферический цианоз (акроцианоз), который является признаком сердечной недостаточности. При этом цианотичны в основном наиболее от­даленные части тела - кисти, стопы, кончики пальцев, губы, кончик носа. Это обу­словлено нарушением микроциркуляции и застоем крови на периферии. Конечности при этом холодные.

     Местный цианоз наиболее характерен для локального нарушения венозного от­тока, в частности, при тромбофлебитах нижних и верхних конечностей, при сдавления вен опухолями.

     Бледность кожи и слизистых отмечается при аортальных пороках сердца, рев­мокардите, обмороке, коллапсе.

     «Цвет кофе с молоком» - своеобразная бледность с желтушным оттенком при инфекционном эндокардите вследствие ускоренного гемолиза эри­троцитов (анемия). Одновременно у этих больных могут выявляться петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках.

     Отеки являются визуальным признаком сердечной недостаточности. По механиз­му возникновения они гидростатические вследствие венозного застоя. Основными диагностическими признаками сердечных отеков являются: а) локализация на ниж­них конечностях; б) появление к концу дня, исчезновение или уменьшение к утру; в) плотность, малоподвижность; г) синюшность и прохладность кожи над отечными конечностями.

     При тяжелой сердечной недостаточности появляются полостные отеки: гидро­торакс (транссудат в плевральных полостях); гидроперикард (накопление застойной жидкости в полости перикарда); асцит (жидкость в брюшной полости). Могут на­блюдаться массивные общие отеки по всему телу (анасарка).

     При нарушении локального венозного кровотока в конечностях могут выявляться местные отеки (тромбофлебит нижних конечностей).

 

Осмотр и пальпация отдельных частей тела

     При осмотре головы и шеи часто выявляются «периферические» симптомы, ха­рактерные для недостаточности аортального клапана:

1. симптом Мюссе - покачивание головы, синхронное с работой сердца;

2. симптом Лантдольфа - ритмичное сужение и расширение зрачков;

3. «пляска каротид» - усиленная пульсация сонных артерий.

     При правожелудочковой сердечной недостаточности в области шеи отмечается набухание и пульсация яремных вен («положительный венный пульс»), совпадаю­щая с пульсом на артериях.

     Осмотр прекордиальной области (области сердца) проводится с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций. При длительно су­ществующих пороках сердца и выпотном перикар­дите левая половина грудной клетки может выбухать, это называется «сердечный горб».

     Верхушечный толчок (образован левым желудочком) - это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в норме в V межреберье кнутри от левой срединно-ключичной линии, в области верхушки сердца. Пальпация области сердца позволяет определить свойства верхушечного толчка (точную локализацию, ширину, резистентность). При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основанием ладони - к грудине, а пальцами - в IV, V, VI межреберьях) (рис. 32). В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5—2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Пальпаторно он воспринимается пульсирующим об­разованием средней плотности (умеренно резистентным). Ширина верхушечного толчка 2 см. Верхушечный толчок шириной более 2 см называется разлитым и связан с увели­чением (гипертрофией) левого желудочка, при этом он смещается влево и вниз. 

     Сердечный толчок - это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное содрогание всей области сердца. Он обусловлен пульсацией увеличен­ного правого желудочка, основная масса которого находится в проекции грудины. В норме сердечный толчок отсутствует.

                

     Пульсация аорты. В норме пульсация аорты не видна. Появление пульсации аорты в яремной ямке наблюдается при выраженном расширении дуги аорты, ее аневризме. Эта пульсация носит название загрудинной. Кроме того, при аневризме восходящего отдела аорты пульсация может появиться во II межреберье справа у края грудины.

     Дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отмечается над верхушкой сердца во время диастолы при митральном стенозе и над аортой - во время систолы при стенозе устья аорты. Механизм этого феномена можно объяснить образованием вихревых токов крови при прохождении через суженное отверстие митрального или аортального клапана.

Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации право­го желудочка, аневризме брюшного отдела аорты, недостаточности аортального кла­пана. В норме она едва видна.

При осмотре и пальпации нижних конечностей у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью выявляются и визуально, и пальпаторно симме­тричные отеки. Они плотные, появляются к концу дня, кожа над ними цианотичная. При варикозном расширении вен нижних конечностей, особенно при тромбофлеби­те, выявляются местные отеки на пораженной конечности (асимметричные).

При поражении артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) кожа бледная, иногда шелушится. Конечности холодные на ощупь. Пульсация на артериях стоп уменьшается или полностью исчезает.

 

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

При помощи перкуссии сердца определяют границы сердца, конфигурацию и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца (рис. 33-35). При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притуплённый перкуторный звук - это область относительной сердечной тупости. Она соответствует истинным границам сердца.

Правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. При этом палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям. Перкутируют тихой перкуссией от правой срединно-ключичной линии к грудине. Отметка границы про­изводится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта граница находится в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины или по правому краю. Она образована правым предсердием.

     Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в V межреберье, то определение границы

начинают с V межреберья, если в VI межреберье, то - с VI межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не пальпируется, то палец-плессиметр ставят в V межре­берье по передней подмышечной линии и тихой перкуссией выстукивают кнутри до притуплённого звука. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1-см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. В IV межреберье граница образована также левым желудочком и находится на 0,5— 1 см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В III межреберье граница на­ходится на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая «талия сердца» - условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева.

     Для определения верхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она находится на III ребре и образована ушком левого предсердия.

Определение границ сосудистого пучка

     Границы сосудистого пучка определяют во II межреберье справа и слева по на­правлению от срединно-ключичной линии к грудине, пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены по краям грудины, расстояние между ними - 5-6 см. Расширение границ может опреде­ляться при дилатации аорты, легочной артерии, опухолях средостения.

Определение конфигурации сердца

     Нормальная конфигурация сердца характеризуется нормальными границами от­носительной сердечной тупости. При этом угол, образующийся между сосудистым пучком и левым желудочком на уровне III ребра (талия сердца), должен быть тупым и открытым кнаружи. При патологических состояниях, сопровождающихся расши­рением различных отделов сердца, могут выявляться митральная и аортальная кон­фигурации сердца.

     Митральная конфигурация сердца имеет место при митральных пороках серд­ца. Она характеризуется сглаженностью или даже выбуханием талии сердца (на уровне III ребра) за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия и выбухания ствола легочной артерии (митральные пороки, хронические легочные заболевания с легочной гипертензией).

     Аортальная конфигурация сердца формируется при всех состояниях, сопрово­ждающихся гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаки аортальной конфигурации сле­дующие: границы относительной сердечной тупости смещены влево в IV-V межре­берьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка; талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена; угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки».

     Из других патологических конфигураций сердца можно отметить своеобраз­ную конфигурацию при выпотном перикардите - она напоминает форму трапеции.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

     Аускультация сердца основана на том, что при сокращении сердца и колебании его основных структур (клапанов, сократительного миокарда, крупных сосудов) воз­никают звуки, которые в обыденной врачебной практике называют тонами сердца.

     Аускультация сердца - важнейший метод диагностики многих заболеваний, осо­бенно врожденных и приобретенных пороков сердца.

     Аускультация проводится в спокойной, комфортной обстановке, исключающей шум и посторонние звуки. При этом необходимо руководствоваться следующим правилами:

1. Аускультация сердца проводится в положении больного стоя и лежа, а при необходимости - на левом, правом боку, после физической нагрузки.

2. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.

3. Выслушивание сердца производится чаще всего стетоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенно точке. Значительно реже может применяться непосредственная аускультация.

4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать сердце в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов на аускультативную картину сердца.

5. Клапаны сердца выслушивают в определенном порядке. Точками их выслушивания являются:  

1. Митральный клапан выслушивается на верхушке сердца в 5 м/р по левой срединно-ключичной линии;

2. Аортальный клапан выслушивается во II межреберье у правого края грудины.

3. Клапан легочной артерии выслушивается во II межреберье у левого края грудины.

4. Трикуспидальный клапан - у основания мечевидного отростка.

5. Дополнительная точка выслушивания аортального клапана (точка Боткина-Эрба) расположена в 3 м/р у левого края грудины. 

Тоны сердца

     У здоровых людей выслушиваются два тона. I тон возникает в начале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает в начале диастолы, поэтому его называют диастолическим.

     Отличительные признаки I и II тона:

     •     I тон лучше выслушивается на верхушке сердца и основании мечевидного от­ростка. Там он громче II тона. II тон лучше выслушивается на основании сердца.

     •     I тон более продолжительный, чем II.

     •     I тон возникает после длинной паузы (диастолы), а II тон - после короткой пау­зы (систолы).

     •     I тон по тембру (частоте) более низкий, а II - высокий.

   •       I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, II тон -не совпадает.

     Изменения звучности тонов сердца

     На изменения звучности (громкость) тонов влияют внесердечные (А) и сердеч­ные (Б) причины. Различают усиление и ослабление тонов.

     А. Внесердечные причины.

     Ослабление обоих тонов бывает при утолщении грудной стенки, ожирении, вы­раженном развитии мускулатуры плечевого пояса, отеке грудной стенки, скоплении жидкости в левой плевральной полости, эмфиземе легких. В этих случаях сердце «отдаляется» от грудной стенки. Усиление обоих тонов бывает при приближении сердца к передней грудной стенке. Это бывает при похудании, у астеников, при смор­щивании краев легких, опухоли заднего средостения. Кроме того, тоны усиливаются при возникновении в легких рядом с сердцем воздухосодержащих полостей (абсцесс легких, туберкулезная каверна), уменьшении вязкости крови, тахикардии.

     Б. Сердечные причины.

     Ослабление обоих тонов бывает при поражении сердечной мышцы: воспалении
(миокардит), инфаркте миокарда, миокардиодистрофии, кардиосклерозе, скоплнии жидкости в полости перикарда. Усиление обоих тонов возникает при повышении тонуса симпатической нервной системы, физической нагрузке, эмоциональном стрессе, тиреотоксикозе.         

     Сердечные шумы

   Помимо тонов при аускультации сердца могут выслушиваться дополнительные звуки, которые называются шумами. У здорового человека шумов нет. Шумы делятся на: органические, связанные с поражением клапанов, сердечной мышцы, сужением сосудов и отверстий, и функциональные, не связанные с поражением клапанов, сердечной мышцы и сосудов.

     Механизм возникновения органических шумов может быть разным. Так, если створки клапа­на спаяны (сращены) между собой, то происходит их сужение (стеноз) и кровь, про­ходя через него, вызывает образование шума. При уменьшении поверхности ство­рок клапана (их сморщивании, разрушении) или расширении отверстия, в норме полностью закрываемого клапаном, происходит неполное закрытие его и возникает обратный ток крови. Так как это не полностью прикрытое клапаном отверстие ока­зывается суженным по отношению к нормальному, то при движении крови через образовавшуюся узкую щель возникают вихревые (турбулентные) потоки крови, образующие шум.

     Функциональные шумы

     Функциональные шумы возникают при неизмененных клапанах. Механизм их образования может быть связан:

1. с повышением тонуса симпатической вегетативной нервной системы (ускоре­ние тока крови), а также с понижением тонуса папиллярных мышц;

2. с уменьшением вязкости крови и в связи с этим - с ускорением тока крови че­рез неизмененные отверстия клапанов (анемические шумы).

     Функциональные шумы чаще наблюдаются у детей и молодых лиц. Проведенные исследования показали, что в подростковом возрасте на пике пубертатного «взрыва» ростовых процессов происходит непропорциональный рост камер сердца и крупных сосудов (аорты и легочной артерии). В частности, формирование аорты и легочного ствола несколько отстает от самого сердца - возникает своеобразный относитель­ный стеноз этих сосудов. Именно этим объясняется наиболее частое выслушивание функциональных шумов в таком возрасте в проекции легочной артерии.

                В зависимости от фазы сердечного  цикла выделяют:

     - систолические шумы - возникают в систолу, выслушиваются между I и II то­нами;

     - диастолические шумы - возникают в диастолу между II и I тонами.

     Отличие функциональных шумов от органических:

1. чаще всего они систолические (диастолические шумы крайне редко бывают функциональными);

2. выслушиваются непостоянно, исчезают или изменяются при изменении по­ложения тела;

3. по тембру мягкие, негрубые, по продолжительности короткие;

4. выслушиваются при неизменных тонах сердца и его границах;

5. никуда не проводятся;

6. выслушиваются чаще на верхушке и над легочным стволом;

7. не приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики и общего кровоо-
бращения.

 

                                                    ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

         

     АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

     Исследование периферических артерий начинают с осмотра, во время которо­го может быть обнаружена видимая пульсация, например, сонных артерий на шее. В норме эта пульсация незначительна. Усиленная пульсация сонных артерий наблю­дается при недостаточности аортального клапана и называется «пляской каротид». Но наибольшее значение в исследовании периферических артерий имеет пальпаторное определение периферического артериального пульса.

     Пульсом (pulsus) называют ритмичные колебания стенок артерий, обусловленные изменением их кровенаполнения в результате сокращений сердца. Основной кли­нический метод оценки состояния артерий и их пульсации - это пальпация. Пульс можно определять на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артери­ях и артериях стоп. Общепринятой является оценка периферического артериального пульса и его характера на лучевых артериях.

     Исследование пульса производят в области лучевой артерии в дистальной ее ча­сти. Это место наиболее удобно для оценки пульса, так как артерия лежит здесь сразу под кожей, на плотной кости. Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одно­временно на обеих руках.

     В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих соответствующих артериях. Если пульсовые волны отличаются по своим характеристикам на правой и левой лу­чевых артериях, такой пульс называется различным (p. differens). Это различие ка­сается наполнения и напряжения пульса. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. В дальнейшем определение пульса прово­дят только на одной руке.

     Исследование пульса производят с целью оценки таких свойств, как частота, рит­мичность, напряжение, наполнение.

     Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов за 15 (30) с с умножением полученной цифры на 4 (2). При неправильном ритме следует считать пульс в течение всей минуты. Нормальная частота пульса - 60-90 ударов в минуту, у детей пульс чаще. Частый пульс -тахикардия, редкий -брадикардия.

     Наиболее частые причины учащения пульса: сердечная недостаточность, ин­токсикации, анемия, повышение тонуса симпатической нервной системы (тирео­токсикоз, физическая нагрузка), прием некоторых лекарств (кофеин, атропин, коринфар и др).

     Причины замедления пульса: повышение тонуса блуждающего нерва (менингит, опухоли головного мозга, почечная, печеночная колики, микседема, механическая желтуха); применение наркотиков, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов; тя­желые поражения синусового узла (синдром слабости синусового узла), атриовентрикулярная блокада III степени.

     Ритм пульса может быть правильным и неправильным. Обычно пульсовые волны следуют друг за другом через одинаковые проме­жутки времени, т.е. в норме пульс должен быть ритмичным (правильным). При некоторых аритмиях (экстрасистолия, мерцательная аритмия) пульс становится неправильным (неритмичным). В таких случаях необходимо считать пульс и ЧСС в течение 1 минуты. Выявленная разница между ЧСС и пульсом называется дефицитом пульса и наблюдается при мерцательной аритмии. При экстрасистолии ЧСС и частота пульса будут одинаковы.

      Для под­счета дефицита пульса необходимо участие двух медицинских работников: по коман­де одновременно один из них подсчитывает число сердечных сокращений аускультативным методом, второй - частоту пульса на лучевой артерии.

     Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое нужно оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. Напряжение пульса зависит от артериального давления внутри артерии, которое и может быть ориентиро­вочно оценено по напряжению пульса. Различают пульс напряженный, или (твердый), и мягкий (ненапряженный).

     Наполнение пульса зависит от величины систолического выброса, обще­го количества крови и ее распределения. По наполнению различают пульс полный и пустой. Таким образом, по наполнению пульса мы косвенно судим о функциональном состоянии левого желудочка.

 

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

1.  Артериальная гипертензия (АГ) - это повышение артериального давления крови. За АГ принимаются состояния, при которых уровень АД равен и выше 140/90 мм рт. ст. АГ бывает первичная (эссенциалъная) – это заболевание, при котором повышение АД с самого начала является основным и ведущим признаком и не обусловлено патологией других органов и систем. Причиной первичной АГ является наследственность и такие предрасполагающие факторы, как курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия.

ожирение, повышение холестерина в сыворотке  крови, частые эмоциональные стрессы;

                 Кроме первичной, существует вторичная (симптоматическая) гипертензия, которая возникает как один из симптомов какого-то другого (основного) заболевания. Причинами симптоматической АГ являются заболевания почек, эндокринная патология, поражение ЦНС.

     Синдром артериальной гипертензии

     Жалобы: головная боль, чаще в затылочной и теменной областях, тяжесть в затылке, головокружение, шум в голове, «летание мушек» перед глазами, колющие или ноющие боли в прекордиальной области.

     Осмотр и пальпация. Часто гиперстеническая конституция, повышенное питание, гиперемия лица. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, смещен влево, иногда вниз. Пульс твердый, полный.

     Перкуссия. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево за счет увеличения левого желудочка. В поздних стадиях - расширение границ сосудистого пучка (во II межреберье).

     Аускультация. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой. По мере на­растания изменений со стороны левого желудочка могут появиться функциональный систолический шум на верхушке сердца, нарушения ритма сердца.

     Инструментальные методы исследования

     Рентгенография. Признаки гипертрофии левого желудочка, аортальная конфигу­рация сердца, аорта расширена, уплотнена.

  ЭКГ. Признаки гипертрофии левого желудочка: RV₅-V₆>RV₄. Признаки перегрузки левого желудочка: сегмент S-T в I, aVL, V,-V₆ ниже изолинии.

     Глазное дно. Артерии и артериолы сетчатки сужены, вены расширены, извиты.

      УЗИ сердца: утолщение стенки левого желудочка.
 

Классификация уровней артериального давления:

Уровень АД определяется как среднее значение показателя, полученного в результате не менее двух измерений во время как минимум двух последовательных визитов больного к врачу.

2. Ишемическая болезнь сердца {ИБС) - это группа острых и хронических заболе­ваний сердечной мышцы, морфологической основой которой является атеросклероз коронарных артерий. В основе болезни лежит несоответствие между потребностью миокарда в кровоснабжении и реальной доставкой крови к сердцу. Это несоответствие возникает из-за атеросклеротического сужения просве­та коронарных артерий, а также из-за развития в них тромбов.

ИБС включает в себя следующие заболевания (классификация ишемической болезни сердца):

         1. Внезапную коронарную смерть (первичную остановку сердца)

         2. Стенокардию

3. Инфаркт миокарда

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушения сердечного ритма

6. Сердечную недостаточность

     Стенокардия - приступообразный болевой синдром, возникающий за грудиной или слева от грудины на фоне атеросклероза коронарных артерий. В основе болевого синдрома лежит ишемия миокарда.

     Основная жалоба - боль за грудиной или слева от нее, давящая или сжимающая, длится от 3 до 15-20 мин, иррадиирует в левое плечо, левую руку, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, связана с физической нагрузкой, подъемом артериального давления, психоэмоциональным возбуждением. Она прекращается (уменьшается) при устране­нии физической нагрузки после приема нитроглицерина в течение от 5 до 15 мин.

     Осмотр. При интенсивных болях кожные покровы бледные, отмечается пот­ливость, особенно кожи лба. Больные ведут себя спокойно, стараются «затаиться», прибегают к вынужденной адинамии. На улице больные останавливаются и, что­бы скрыть свое состояние, делают вид, что рассматривают витрины («симптом ви­трины»). Часто во время приступа больные кладут сжатый кулак на область сердца («симптом кулака»).

     ЭКГ. На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, определяются призна­ки нарушения коронарного кровообращения (ишемии миокарда): смещение интервала ST вниз или вверх от изолинии более чем на 1 мм в сочетании с высоким куполообразным или отрицательным зубцом Т. У ряда больных зубец Т становится высо­ким, остроконечным. Эти изменения исчезают спустя несколько минут (реже часов) после прекращения приступа.

     Вне приступа на ЭКГ изменений может не быть. Поэтому с целью поста­новки диагноза применяются: проба с физической нагрузкой (велоэргометрическая или тредмил (беговая дорожка), холтеровское мониторирование (непрерывная запись ЭКГ в течение 24 ч).

   Одним из наиболее достоверных методов верификации коронарного атероскле­роза является коронарография. Данный метод считают «золотым стандартом» в ди­агностике ИБС, поскольку он позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

  Инфаркт миокарда (ИМ) - это острое очаговое некротическое поражение сер­дечной мышцы. Причиной ИМ является тромбоз коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки.

     Инфаркт миокарда проявляется сильнейшей болью за грудиной или слева от грудины, иррадиирующей в левую лопатку, плечо, левую руку. Боли не снимаются нитроглицерином, продолжительные (от 0,5-1 ч до нескольких часов). На фоне выраженного болевого синдрома часто развивается кардиогенный болевой шок.

     Осмотр. Кожные покровы бледные, покрыты лип­ким потом. Больной в начале беспокоен, позже, наоборот, адинамичен, безучастен, черты лица заострены.

    Пальпация: верхушеч­ный толчок может быть разлитой, низкий, слабый; пульс слабого наполнения и напря­жения, иногда нитевидный, учащенный, аритмичный.

  Перкуссия: может быть расширение левой границы относительной сердечной тупости.

Аускульпация: тоны глухие, очень часто аритмичные. Артериальное давление снижается.

     ЭКГ. Сегмент ST резко приподнят над изолинией, образует дугу, выпуклую кверху, сливающуюся с высоким положительным зубцом Т, что является признаком ишемии миокарда.

     Далее на фоне ишемических изменений регистрируется патологический глубокий и широкий зубец Q и снижается зубец R - это признаки некроза сердечной мышцы. 

    По мере исчезновения очага некроза и формирования рубца сегмент ST на­чинает постепенно снижаться к изолинии, а зубец Т становится от­рицательным. Признаком перенесенного инфаркта миокарда является слегка расширенный зубец Q, остальные показатели приходят к норме.

     Лабораторные данные

     Уже через несколько часов после развития ИМ в общем анализе крови определяется повышен­ный уровень лейкоцитов  за счет нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево) и начинает увеличиваться СОЭ.

     Информативным методом лабораторной диагностики ИМ является биохимический анализ крови. Ранним и информативным в диагностическом отно­шении является определение тропонинов, креатинфосфокиназы(КФК), повышается уровень аспартатаминотрансферазы (ACаT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), миоглобина

3. Недостаточность кровообращения (НК) - это состояние организма, при ко­тором сердечно-сосудистая система не в состоянии обеспечить адекватное кро­воснабжение органов и тканей, доставку им кислорода и питательных веществ в соответствии с их метаболическими потребностями. НК подразделяется на: 

1. сердечную недостаточность - острую и хроническую;

2. сосудистую недостаточность - острую и хроническую;

3. сердечно-сосудистую недостаточность - острую и хроническую.

Сердечная недостаточность (СН)

Причинами развития СН являются:
инфаркт миокарда, миокардиты, миокардиодистрофии (интоксикация миокарда алкоголем, наркотиками и другими ядами; анемии; авитаминозы, врожденные и приобретенные пороки сердца, артери­альная гипертензия.

     Эти причины ведут к развитию острой и хронической сердечной недостаточности. Разница состоит лишь в сроках воздействия этиологического фактора и скорости развития признаков сердечной недостаточности. Острая сердечная недо­статочность развивается внезапно или в течение короткого времени (минуты, часы) в результате острого, массированного воздействия этиологического фактора. При длительном воздействии этиологического фактора, когда организм успевает включить компенсаторные механизмы, формиру­ется ХСН, растягиваясь иногда в своем развитии на десятки лет. Типичный пример: при медленно прогрессирующем течении АГ постепенно развивается хроническая левожелудочковая недостаточность, однако на ее фоне при возникновении гиперто­нического криза может развиться острая левожелудочковая недостаточность с кли­никой сердечной астмы вследствие острой перегрузки левого желудочка давлением.

     Острая левожелудочковая сердечная недостаточность

     В основе патогенеза острой левожелудочковой НК лежит рез­кое снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ударного объема сердца и застоем крови в левом предсердии и легочных венах. В результате нарушается кровообращение в малом круге, ведущее к рефлекторной гипертензии малого круга, повышению проницаемости сосудистых стенок, усиленной транссудации жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы. Все это приводит к нарушению функции внешнего и тканевого дыхания и гипоксии тканей.

     Клинически это проявляется развитием сердечной астмы и отека легких. 

     Жалобы. Внезапно возникает приступ удушья инспираторного характера, сердцебиение, ка­шель, вначале сухой, потом с пенистой, окрашенной в розовый цвет мокротой, чувство страха смерти.

     Осмотр и пальпация. Вынужденное положение сидя (ортопное). Кожа холодная, влажная, бледно-цианотичная, резкая одышка с дистанционными влажными хрипами. Пульс частый, малый.

     Со стороны легких при перкуссии - притупление перкуторного звука над задненижними областями; при аускультации в начале приступа выслушиваются сухие хри­пы (стадия сердечной астмы), а в дальнейшем - крепитация и влажные хрипы (стадия отека легкого).

     Перкуссия сердца: смещение левой границы относительной сердечной тупости вниз и влево за счет увеличенного левого желудочка.

     Аускулътация: ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона на легочной артерии, тахикардия. При поражении клапанного аппарата - аускультативная картина соответствующего порока.

     Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно и име­ет стадийное течение. Обусловлена уменьшением сократительной способности миокарда.

     Жалобы. Одышка, инспираторная или смешанная (в зависимости от стадии мо­жет возникать как при физической нагрузке, так и в покое), кашель (вначале сухой, затем с серозной мокротой), иногда кровохарканье, боли в прекордиальной об­ласти различного характера, чаще ноющие, колющие. Сердцебиение, перебои в работе сердца, ноющие боли в правом подреберье или чувство тяжести («застойная печень»), отеки на нижних конечностях (вначале толь­ко к концу дня, а затем постоянные).

     Осмотр. При начальных проявлениях ХСН положение больных в постели ак­тивное, при II-III ст. - вынужденное (полусидя, с опущенными ногами). Кожные по­кровы и видимые слизистые бледно-цианотичные, при тяжелой ХСН - цианотичные с желтушным оттенком; акроцианоз.. Отеки вначале появля­ются преимущественно в области стоп, только к концу дня, а после сна исчезают. По мере прогрессирования ХСН отеки становятся постоянными, распространяются на все отделы нижних конечностей, переднюю брюшную стенку, поясничную область, развивается отек подкожной клетчатки всего туловища - анасарка. При этом появляются и по­лостные отеки: гидроторакс, гидроперикард, асцит.

     Со стороны легких при выраженных застойных явлениях – притупление перкутор­ного звука в нижних долях, а при развитии гидроторакса на месте скопления жидко­сти - тупой звук. При аускультации легких вы­слушиваются ослабленное везикулярное дыхание, крепитация и влажные хрипы. При гидротораксе на месте скопления жидкости везикулярное дыхание резко ослаблено или совсем не проводится.

     Пальпация и перкуссия сердца. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, сме­щен влево. Границы сердечной тупости при тяжелой ХСН расширены во все стороны («бычье сердце»).

     Аускультация сердца. Данные аускультации зависят от заболевания сердца, вы­звавшего сердечную недостаточность. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, нередко аритмичный.

     При пальпации органов брюшной полости определяется увеличение печени, край ее закругленный, болезненный. При длительно существующей сердечной недоста­точности печень становится плотной с заостренным и безболезненным нижним кра­ем (сердечный цирроз печени).

   Инструментальные исследования

     Рентгенография: признаки застойных явлений в легких, гидроторакс; выражен­ные признаки увеличения всего сердца или отдельных его камер.

     УЗИ сердца: признаки порока, выраженной гипертрофии миокарда, увеличение камер сердца.

     ЭКГ: низкий вольтаж, аритмии, диффузное снижение сегмента ST, зубца Т и др.

     Классификация ХСН

     Согласно классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, в развитии ХСН выделяются три стадии:

     I стадия. Начальная, или скрытая, сердечная недостаточность, которая проявля­ется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей ее. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько снижена.

     II стадия. В этой стадии выделяют два периода - А и Б.

     Н II А стадия. Одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий цианоз. Сердечная недостаточность преимущественно по ма­лому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в легких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отде­лах), сердцебиение, перебои в работе сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голенях, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается работоспособность.

     Н II Б стадия. Недостаточность по обоим кругам. Появляется одышка и в покое. Объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в легких, длительные ноющие боли и перебои в области сердца, сердцебиение. Присоединяются признаки НК по большому кругу кровообращения: постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличение и уплотнение печени (кардиальный цирроз печени) гидроторакс, асцит. Больные нетрудоспособны.

     III стадия. Конечная стадия сердечной недостаточности. Развиваются необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно.

     Классификацию ХСН по стадиям дополняют классификацией по функциональным классам. Выделяют четыре функцио­нальных класса (ФК) недостаточности кровообращения:

     ФКI. Симптомы НК появляются при выполнении значительных физических нагрузок. Соответствует 1 стадии.

     ФК II. Признаки сердечной недостаточности появляются при выполнении умеренной физической нагрузки. Соответствует 2а стадии.

     ФКШ. Признаки ХСН появляются при незначительной физической нагрузке. Соответствует 2б стадии.

     ФК IV. Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минималь­ной физической нагрузки вызывает дискомфорт. Соответствует 3 стадии.

 

---

Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 223; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!