Система органов мочевыделения
Жалобы
Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненная 4-5 раз в сутки. Моча темного цвета.
Осмотр
Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.
Перкуссия
Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.
Система половых органов
Жалобы
Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная.
Эндокринная система
Жалобы
Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость нет.
Осмотр
Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.
Пальпация
При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезненна.
Нервно-психическая сфера
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, слух не снижен.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
|
|
|
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб: желтушность кожных покровов, желтушность склер, тошнота, рвота, кожный зуд, наличие темной мочи и ахоличного кала, боль в правом подреберье; эпид.анамнеза: имел половой контакт со свой женой, у которой ранее также был выствлен диагноз «Гепатит С» , лабораторных исследований: Синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ), синдром холестаза (повышение прямого билирубина); инструментальных исследований: гепатомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени; и объективного осмотра выставлен диагноз: «Вирусный гепатит С (аНСV tot пол), желтушная форма».
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
-Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, ЩФ, АлАТ, АсАТ, гамма - ГТП, альбумин, билирубин, электролиты и др. - для подтверждения активности процесса
- Исследование крови на маркеры вируса гепатита: aHAV, aHBs, HBeAg, aHBe, aHBe cor tot, aHB cor IgM, aHCV tot.
|
|
|
- УЗИ ОБП
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ОАК за 21.09.18
- эритроциты- 5,14 * 10 /л
- гемоглобин- 156 г/л
- гематокрит-0,458
- тромбоциты-203*10/л
- лейкоциты- 7.5*10/л
- лимфоциты- 38 %
- моноциты- 10%
- нейтрофилы 0,517
- СОЭ- 2 мм/ч
Заключение: норма.
БАК за 21.09.18
-глюкоза-4,6
-общий билирубин-196,1
-прямой билирубин-129,5
-непрямой билирубин-66,6
-тимоловая проба-1,6
-АлАТ-1965,7
-АсАТ-1536,1
-щелочная фосфатаза-485,6
-гамма-ГТП-476,4
-альфа-амилаза-43,0
-холестерин-3,8
-бета-липопротеиды-64,0
-общий белок-74,0
-Альбумины-46,0
-мочевина-4,3
-креатинин-62,7
Заключение: Синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ), синдром холестаза (повышение прямого билирубина).
БАК за 28.09.18
-глюкоза-4,8
-общий билирубин-49,9
-прямой билирубин-25,3
-непрямой билирубин-24,6
-тимоловая проба-1,2
-АлАТ-288,2
-АсАТ-168,6
-щелочная фосфатаза-334,5
-гамма-ГТП-164,0
-альфа-амилаза-5,9
-холестерин-5,9
-бета-липопротеиды-57,0
-общий белок-63,9
-Альбумины-46,0
-мочевина-4,1
-креатинин-72,3
Заключение: Синдром цитолиза (повышение АлАТ, АсАТ), синдром холестаза (повышение прямого билирубина)
ОАМ за 21.09.18
-цвет темно-желтый
-мутность: прозрачная
|
|
|
-реакция кислая
-плотность 1009
-белок-0,04 г/л
-глюкоза-отр
-билирубин ++
-уробилин отр
-эпителий 1-2
-лейкоциты 2-3
-бактерии, слизь +
Заключение:
Исследование крови на маркеры вируса гепатита методом ИФА от 24.09.18
Заключение: a-HCV-tot- пол
Исследование крови на ВИЧ
Заключение: ИФА ВИЧ отр
УЗИ ОБП от 24.09.18
Визуализация: норма
Печень увеличена за счет правой доли
КВР 168 мм; ПЗРл 80мм
Контуры : ровные, четкие
Эхогенность: снижена
Структура: неоднородная (выраженные диффузные изменения)
Звукопроводимость: норма
Сосудистый рисунок: обычный, V.P. 10мм
Брюшной отдел аорты: не расширен
Желчный пузырь: размеры сокращены, стенка отечна, 4мм, просвет свободен
Холедох не расширен
Визуализация: норма
Поджелудочная железа: не увиличена
Головка 21мм, тело 9 мм, хвост 19 мм
Контуры: четкие, ровные
Структура: однородная
Эхогенность: обычная
Вирсунгов проток: нерасширен
Заключение: Гепатомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
1) Постельный режим
2) Диета: Обеспечение полноценным белком (1,0–1,2 г на кг веса), адекватное содержание жира до 80 г/день, обеспечение сложными углеводами (они должны составлять 50% от энергетической ценности) за счет употребления круп, злаков, овощей и фруктов, контроль содержания соли (ограничение до 8 г). Запрещено употребление алкогольных напитков, острых, жирных блюд.
|
|
|
3) Обильное питье до 2 литров в сутки
4) Витамины группы В, С, фолатами
5) Урсосан по 1 табл. 3 раза в день.
ДНЕВНИКИ
28.09.18
Жалобы: на пожелтение склер, тяжесть в правом подреберье.
Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура – 36,7°. АД 130/70 мм. рт.ст. Пульс - 76 удара в минуту, ритмичный. Грудная клетка обычной формы, перкуторно легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет. Пищеварительная система – язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных симптомов нет. Стул оформленный 1 раза в сут. Диурез 6 раз за сутки. Отеков нет.
01.10.18
Жалобы: на общую слабость, пожелтение склер.
Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура - 36,6°. АД 120/70 мм. рт.ст. Пульс - 78 удара в минуту, ритмичный. Грудная клетка обычной формы, перкуторно легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет. Пищеварительная система – язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул оформленный 1 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Необходимо отличить острые гепатиты от обострившихся хронических по разным причинам. Дифференциальный диагноз хронического гепатита еще следует разделить на вирусный и невирусный. Другие виды гепатитов бывают:
· аутоимунный (имунная система сама разрушает печень);
· токсический (прием вредных лекарств, злоупотребление спиртным).
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!